林夏雯，李 菡，施 鳴，賈支俊，李愛梅

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京 210008）

妊娠期甲狀腺功能異常是常見的并發(fā)癥，甲狀腺激素會(huì)影響機(jī)體組織細(xì)胞內(nèi)蛋白的合成及細(xì)胞膜對(duì)外神經(jīng)反應(yīng)的功能，進(jìn)而影響胎兒的發(fā)育與生長，所以甲狀腺自身免疫異?？蓢?yán)重影響妊娠的過程和結(jié)局。妊娠合并甲狀腺功能異?？稍黾恿鳟a(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、先兆子癇和甲亢危象發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［1］。甲狀腺激素對(duì)于胎兒期和新生兒期大腦發(fā)育非常重要。母體甲狀腺激素受損，可能引起胎兒不可逆的大腦損傷，并對(duì)后代神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育造成不良影響。甲狀腺自身免疫狀態(tài)影響4%育齡婦女，其中甲狀腺功能減退癥在育齡婦女中占2-4%，近期很多臨床研究指出甲狀腺疾病是造成不孕及不良妊娠結(jié)局的原因之一［2］。關(guān)于甲狀腺激素與不孕癥的關(guān)系，一些研究表明，甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退可以導(dǎo)致排卵機(jī)能障礙進(jìn)而引發(fā)不孕。甲狀腺自身免疫疾病與不孕癥的某些特殊病因相關(guān)聯(lián)，如子宮內(nèi)膜異位癥，多囊卵巢綜合癥［9］。因此對(duì)不明原因的不孕癥患者甲狀腺功能的分析很有必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014-04 至2014-08 共561 例在我院檢查女性甲狀腺檢查結(jié)果，其中不孕癥患者179 例、孕中期婦女（14-27W）244 例和孕晚期婦女（28-40W）138 例，年齡為 21-45 歲，并選取同期在我院進(jìn)行健康體檢的非妊娠期婦女70 例，排除甲狀腺疾病，年齡為23-37 歲。所有研究對(duì)象均既往健康，無甲狀腺自身免疫性疾病史，無可觸及性甲狀腺腫，近3個(gè)月未服用雌激素、抗甲狀腺藥物或碘制劑。

1.2 方法清晨采集各組檢測(cè)者空腹靜脈血5ml，靜置30 分鐘，采用600A 離心機(jī)（北京白洋醫(yī)療器械有限公司）分離血清，當(dāng)天檢測(cè)標(biāo)本取上清液置4°C 冰箱中保存待檢，實(shí)驗(yàn)前將上清液移至室溫（15-28°C）環(huán)境下平衡。采用德國羅氏e601 電化學(xué)發(fā)光分析儀對(duì)患者血清TSH（批號(hào)：179276），F(xiàn)T3（批號(hào)：178189），F(xiàn)T4（批號(hào)：179279）進(jìn)行測(cè)定，正常范圍TSH 0.27-4.2μIU/mL，F(xiàn)T3 3.1-6.8pmol/L，F(xiàn)T4 12-22pmol/L

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS21 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，所得數(shù)據(jù)用X+SD 表示，使用單因素方差分析進(jìn)行各組間甲狀腺激素水平比較，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡分組采用獨(dú)立樣本T 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組甲狀腺激素水平比較，不孕癥，孕中晚期與對(duì)照組甲狀腺激素水平比較不孕癥組、孕中期、孕晚期組與對(duì)照組比較甲狀腺激素水平（TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中不孕癥組與孕中期TSH 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不孕癥組與孕中期及孕晚期FT3 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不孕癥組與孕中期，孕晚期FT4 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），另外孕中期與孕晚期比較甲狀腺激素水平（TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表1。

表1 各組甲狀腺相關(guān)激素水平比較

2.2 各組不同年齡段的甲狀腺激素水平比較不孕癥患者與孕婦按年齡分組，其中≥30 歲為高齡組，＜30歲為低齡組，不孕癥患者兩組之間甲狀腺激素TSH、FT3、FT4 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），中孕婦女兩組之間TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），晚孕婦女兩組之間TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2

表2 不孕癥，孕中期，孕晚期甲狀腺激素水平比較

3 .討論

甲狀腺疾病是影響女性生育的第二大內(nèi)分泌疾病，若在孕期未給予治療則會(huì)增加流產(chǎn)，胎盤早剝，妊高癥等風(fēng)險(xiǎn)，很多甲狀腺疾病癥狀與懷孕癥狀類似，以致于很難鑒別。由于雌激素介導(dǎo)的甲狀腺球蛋白的增加，甲狀腺素分配的量和胎盤運(yùn)輸，母體代謝甲狀腺素量的增加，使在孕4 周開始時(shí)，對(duì)甲狀腺激素需求量增加20-40%［4］。在懷孕期間TSH 參考范圍降低是由于TSH 與ɑ 亞單位的人絨毛膜促性腺激素（HCG）和TSH受體有交叉反應(yīng)。因此隨著孕期的增長，HCG 在孕晚期明顯下降，HCG 水平與FT4 呈線性關(guān)系，此外由于孕婦基礎(chǔ)代謝值增高，導(dǎo)致甲狀腺激素消耗增加，同時(shí)腎小球排泄率增加，使尿碘排出增加以及胎兒快速生長，對(duì)碘的需求量增大，從而導(dǎo)致甲狀腺激素合成相對(duì)不足，因此在孕晚期表現(xiàn)為FT3 和FT4 水平下降，負(fù)反饋引起垂體分泌TSH 增加，并一直維持到妊娠晚期［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，孕中期，孕晚期甲狀腺激素均有顯著差異，這與武春梅等人的研究相符合。FrankA 等人對(duì)660 例墨西哥孕婦和104 例非懷孕婦女研究表明，孕晚期TSH 均值明顯高于孕早期與孕中期及未懷孕婦女，孕晚期FT4 均值明顯低于孕早期與孕中期及未懷孕婦女，孕早中晚期FT3 均值明顯高于未懷孕婦女，且孕中期婦女FT3 均值最高［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，不孕癥組，孕中期，孕晚期組與對(duì)照組比較甲狀腺激素水平（TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而孕中期與孕晚期甲狀腺激素水平并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與地區(qū)差異有關(guān)。該研究還指出TSH 水平與年齡并無關(guān)聯(lián)。孕婦及未懷孕婦女，甲狀腺抗體的陽性與否與年齡也并無差異，另外，懷孕的狀態(tài)與甲狀腺抗體的狀態(tài)也并無關(guān)聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)，不孕癥患者，孕中晚期孕婦高齡組（≥30 歲）與低齡組（<30 歲）的甲狀腺激素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究不支持將年齡作為孕期甲狀腺功能減低發(fā)病的危險(xiǎn)因素，該結(jié)論與FrankA 等的研究結(jié)論相符，若將年齡作為危險(xiǎn)因素之一，并僅對(duì)具有危險(xiǎn)因素的孕婦進(jìn)行篩查可能導(dǎo)致低齡組中部分患有甲狀腺疾病的孕婦漏診。

正常的甲狀腺功能對(duì)于健康的生殖系統(tǒng)是至關(guān)重要的，甲亢或甲減均可對(duì)女性生殖系統(tǒng)造成負(fù)面影響，最終結(jié)局為月經(jīng)紊亂。甲亢或甲減同樣是女性不孕癥的病因之一。Angela Fumarola 等［7］人認(rèn)為，甲狀腺疾病是影響女性生育最普遍的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病之一，顯性甲狀腺功能減退癥被認(rèn)為是不孕癥的數(shù)個(gè)病因?qū)W之一，包括排卵受損，受精，植入受損等。同樣存在妊娠失敗及晚期妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。另外，異常升高的TSH或亞臨床甲減同樣被認(rèn)為是造成排卵受損的風(fēng)險(xiǎn)因子之一。B.Duran 等［8］人對(duì)17 例早期妊娠失敗婦女及25例不明原因不孕癥婦女進(jìn)行甲狀腺激素水平測(cè)定表明，促甲狀腺激素（TSH），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-TPO），甲狀腺球蛋白（TG）水平與對(duì)照組類似，在TSH正常的不孕病例中，F(xiàn)T4 高于對(duì)照組，而FT3 低于對(duì)照組，甲狀腺激素水平與不孕癥有一定的關(guān)系，但與早期妊娠失敗似乎關(guān)系不大，不孕癥患者看似有著高FT4，低FT3 的狀態(tài)，而Anti-TPO 似乎與早期妊娠失敗及不明原因不孕癥無關(guān)聯(lián)。KhanZA 等［9］人對(duì)335 例女性不孕癥患者進(jìn)行促甲狀腺激素（TSH）篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，12 名婦女（4%）表現(xiàn)出TSH 水平在5.7-32 mu/I 范圍內(nèi)升高，其中3 個(gè)病例被診斷患有甲狀腺功能減退和使用甲狀腺素劑量不足，異常的TSH 水平在排卵功能障礙（6.3%），不明原因不孕癥（4.8%）中患病率較高，在輸卵管性不孕組（2.6%）和男性不孕組（1.5%）較低，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中閉經(jīng)患者在整個(gè)研究人群中為101例，其中67%婦女（P<0.5）的TSH 水平升高。因此，該研究表明在排卵功能失調(diào)或不明原因的不孕癥婦女及閉經(jīng)婦女中TSH 異常的發(fā)病率較高，強(qiáng)調(diào)TSH 篩查的重要性［10］。

在本研究中，我們收集了179 例不孕癥患者的甲狀腺激素水平與70 例正常對(duì)照組比較，TSH 高于對(duì)照組，差異水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)T3 高于對(duì)照組，F(xiàn)T4 低于對(duì)照組，差異水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)不孕癥患者按年齡分組，高齡組（≥30y）與低齡組（＜30y）甲狀腺激素水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芤驑?biāo)本數(shù)量不夠大，故而年齡因素并非不孕癥甲狀腺功能紊亂的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果得出，甲狀腺激素水平在某種程度上可能是不孕癥的病因之一，有條件的地區(qū)可適當(dāng)考慮對(duì)可疑不孕癥婦女進(jìn)行血清甲狀腺激素水平的篩查。

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