張繼東

有媒體報(bào)道說，今年2月，河南省某醫(yī)院一兒科醫(yī)生開出一張“四分錢處方”，治愈了紅疹患兒，引起社會(huì)廣泛關(guān)注，被大家親切地稱為“良心處方”。

生活中，很多老百姓都有這樣一種觀念一越是開便宜藥的醫(yī)生越是好醫(yī)生，開便宜藥已成為患者評價(jià)醫(yī)生職業(yè)道德的重要標(biāo)準(zhǔn)，這是很難讓人恭維的。

小處方、便宜藥固然值得稱道，但不能強(qiáng)求。兩毛錢開出的阿托品，雖然能夠調(diào)節(jié)心率，但也只能稍微緩解癥狀，對心律失常患者來說，要真正治好病，還需要更多的藥物甚至手術(shù)治療。醫(yī)生在用藥時(shí)首先要考慮這個(gè)藥是否對癥，是否安全、有效。在此基礎(chǔ)上，如果有多種藥物可選擇，可向患者推薦價(jià)格便宜的藥，但絕對不是越便宜越好。有些便宜藥可能副作用較大，使用后不良反應(yīng)更多，更易產(chǎn)生耐藥性，并不適合有些病人。比如，100片一瓶的阿司匹林有的才兩塊多錢，但有的30片裝的阿司匹林腸溶片就要十多塊錢，兩者價(jià)格相差較大。但是對有胃炎、胃潰瘍等胃部疾病或出血性疾病的人來說，因?yàn)槲覆磕褪苄圆?，還是最好選用阿司匹林腸溶片，可以減輕藥物對胃腸道的刺激，如果一味貪便宜選普通片劑，很可能造成胃出血。又比如，很多糖尿病患者需要服用鹽酸二甲雙胍片，但有的患者反映，醫(yī)院開的藥有效果，但自己到藥店買的效果就沒那么好。這是因?yàn)殡m然藥名相同，但劑型并不相同，同種藥物的不同劑型對藥效的發(fā)揮有影響，如片劑、膠囊等藥物崩解、溶解速率不同，吸收快慢、多少也就不同。有機(jī)構(gòu)曾經(jīng)對比了14家企業(yè)生產(chǎn)的鹽酸二甲雙胍片的溶出度曲線，最高和最低的兩種藥品溶出度相差兩倍，溶出度過低會(huì)導(dǎo)致難以達(dá)到有效血藥濃度，降糖作用差，溶出度高又易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖。還有一個(gè)很明顯的例子，就是國內(nèi)某藥廠生產(chǎn)的環(huán)丙沙星，在抗菌方面療效甚至比國外著名藥廠的產(chǎn)品的療效更好，抑菌作用更強(qiáng)。但是它的副作用也較大，很多患者用藥后會(huì)出現(xiàn)頭暈、眼花、胃腸道反應(yīng)等副作用，部分病人差不多用一兩天就會(huì)停藥。所以現(xiàn)在這種藥已經(jīng)慢慢地減少應(yīng)用了。

對于重癥感染或感染性休克的病人來說，如果延遲一個(gè)小時(shí)應(yīng)用療效確切的抗生素，會(huì)增加7.6%的死亡率。因此，在ICU，一般都會(huì)使用療效確切、安全性更好、穩(wěn)定性更高的藥物。因?yàn)镮CU的病人都是重癥感染，給藥方式一般是靜脈輸液，輸進(jìn)去的液體都要經(jīng)過毛細(xì)血管。毛細(xì)血管的直徑一般是6～9微米，正常情況下如果顆粒大于10微米，就會(huì)堵塞在毛細(xì)血管里面，導(dǎo)致血管缺氧、臟器炎癥或局部炎癥加重，引起微循環(huán)不良。這樣對組織器官功能是非常不利的，甚至可能引起臟器功能衰竭而死亡。

一般來說，原研藥的價(jià)格比仿制藥貴很多，但研究發(fā)現(xiàn)，原研藥和仿制藥相比，仿制藥每毫升液體里面的顆粒數(shù)比原研藥多15～30倍。對重癥病人來說，這是要命的，因?yàn)橹匕Y病人有30%～50%都存在微循環(huán)障礙。這類病人，別說顆粒大于10微米，就算小于10微米，也會(huì)加重局部炎癥，帶來生命危險(xiǎn)。所以，ICU病房在選用藥物時(shí)，一般不會(huì)以價(jià)格為依據(jù)，而是首先考慮是否對癥、安全、有效。

現(xiàn)在一些部門在藥品采購招標(biāo)時(shí)有“重價(jià)格”的傾向，但藥品的質(zhì)量一定要保證，如過分強(qiáng)調(diào)價(jià)格，會(huì)導(dǎo)致企業(yè)竭澤而漁——藥企要么由于價(jià)格太低虧不起，中標(biāo)后不提供產(chǎn)品；要么偷工減料，導(dǎo)致更多風(fēng)險(xiǎn)。

如果在質(zhì)量、有效性、安全性相類似的情況下，當(dāng)然是越便宜越好。但事實(shí)上，目前勞動(dòng)成本在逐步提高，如果藥越來越便宜，那么很多情況下是通過偷工減料來應(yīng)對的。

因此，購買藥品時(shí)不能一味貪便宜，應(yīng)該選一些知名廠家或大公司的產(chǎn)品，他們的生產(chǎn)工藝更好，質(zhì)量的把控也會(huì)更高一點(diǎn)。

藥品是一種商品，既然是商品其價(jià)格就要符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律。規(guī)模越大、名氣大的醫(yī)療單位一般使用的藥物質(zhì)量更高。目前部分藥品的價(jià)格很低，如某些喹諾酮類靜脈用藥，它的售價(jià)才兩塊錢，比我們喝的礦泉水都便宜，其質(zhì)量確實(shí)不太讓人放心。雖然大處方、濫用高價(jià)藥的現(xiàn)象令人痛心，但我們也不能因此而走向另一個(gè)極端，盲目追捧便宜處方。臨床用藥應(yīng)首先保證合理，然后盡量使用最有效、最安全的藥物，同時(shí)盡量少用藥，最后才是選用便宜的藥。

【編輯：遲昊】endprint