★ 何亞倫 姚真 彭浩 (第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院中醫(yī)系 上海200433)

腹瀉型腸易激綜合征(IBS－D)作為一種慢性、功能性腸道疾病在臨床上很常見［1］，具有患病率高、病程遷延和治療效果不理想等特點(diǎn)［2］。IBS的治療主要包括藥物、飲食及心理調(diào)節(jié)等，其中藥物治療安全有效的證據(jù)不多［3－4］。而中醫(yī)藥療法安全性高，且療效確切，目前已有許多IBS患者尋求中醫(yī)藥治療。

解毒健脾方是上海市長(zhǎng)海醫(yī)院中醫(yī)系經(jīng)過多年臨床實(shí)踐總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)方，由馬齒莧、仙鶴草、黃連等藥物組成，臨床發(fā)現(xiàn)其對(duì)腹瀉型腸易激綜合征療效明顯。為進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)其療效，我系于2014年2月—2015年2月，采用隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)方法，觀察評(píng)價(jià)了其臨床療效，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

84例病人均為本院中醫(yī)科2014年2月—2015年2月門診病例，按1∶1比例隨機(jī)分為兩組(隨機(jī)數(shù)字表由Excel軟件生成，隨機(jī)號(hào)裝入不透光信封密閉并由專人管理)。觀察組42例，其中男18例，女24例;年齡19～45歲，平均(34．5±6．5)歲;病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)15年，平均(5．0±3．3)年;癥狀評(píng)分等級(jí):輕度12人，中度22人，重度8人。對(duì)照組42例，其中男16例，女26例;年齡20～52歲，平均(36．0±8．3)歲;病程最短9個(gè)月，最長(zhǎng)21年，平均(5.4±4．5)年;癥狀評(píng)分等級(jí):輕度14人，中度22人，重度6人。兩組患者一般資料及癥狀評(píng)分等級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 方法

2．1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照IBS羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)《腸易激綜合征診治共識(shí)意見》［5］:(1)反復(fù)發(fā)作腹痛或腹部不適，在最近3個(gè)月內(nèi)每月至少3天，且伴有以下兩條或兩條以上:排便后改善;發(fā)作時(shí)伴排便次數(shù)的改變;發(fā)作時(shí)伴排便性狀的改變。(2)目前的癥狀持續(xù)至少3個(gè)月，且診斷前至少6個(gè)月前有過1次發(fā)作。(3)研究或臨床驗(yàn)證時(shí)，疼痛或腹部不適頻率至少1周2天作為進(jìn)入篩選期的條件。同時(shí)符合下列癥狀②④⑥項(xiàng)之1項(xiàng)或以上，而無①③⑤項(xiàng);或有②④⑥項(xiàng)之2項(xiàng)或以上，可伴①⑤項(xiàng)之中1項(xiàng)，但無③項(xiàng)，可以支持IBS－D的診斷。

分型依據(jù)的癥狀:①每周排便＜3次;②每周排便＞3次;③塊狀或硬便;④稀爛便或水樣便;⑤排便費(fèi)力;⑥排便急迫感。

2．2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合IBS－D診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡18～60歲。(3)入選前2個(gè)月內(nèi)結(jié)腸鏡檢查無明顯異常，入選前1周內(nèi)血、尿、大便常規(guī)及生化檢查無異常。(4)有閱讀能力，能夠明白和簽署知情同意書。

2．3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)正在參與其它治療性研究。(2)有精神性疾病及藥物濫用史。(3)具有腹瀉癥狀但可以用感染性、器質(zhì)性、代謝性、全身性病變解釋。(4)合并其它重大原發(fā)性疾病，如惡性腫瘤、艾滋病等。(5)入選前2周內(nèi)已使用藥物治療腸易激綜合征。(6)妊娠或哺乳期婦女。(7)實(shí)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞＜3．0×109/L，或血白細(xì)胞＞10．0×109/L;血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞80U/L;腎功能異常;尿蛋白陽性，高倍鏡下尿紅細(xì)胞≥6個(gè);大便常規(guī)檢查異常(不含潛血弱陽性)。(8)年齡不符合者。(9)依從性差者。(10)由于智力或行為障礙不能給予充分知情同意者。

2．4 治療方法 觀察組:服用解毒健脾方加減。處方:馬齒莧30g，仙鶴草30g，黃連6g，白芍15g，吳茱萸6g，炒白術(shù)15g。隨癥加減:腹痛重者，白芍用量加倍;腹脹明顯者，加厚樸、梅花;大便黏滯味重、肛門灼熱者，加黃芩、黃連、葛根;五更泄瀉、畏寒肢冷者，加附子、肉桂、炮姜;肛門墜脹者，加柴胡、升麻;乏力明顯者，加黨參、黃芪;情志不暢者，加遠(yuǎn)志、郁金、佛手。水煎服，每日1劑，煎2次，將2次煎得藥液混合，分早晚2次服用。對(duì)照組:予匹維溴銨片口服，每次50mg，每天3次。兩組療程均為4周。試驗(yàn)結(jié)束4周后對(duì)痊愈和顯效患者進(jìn)行隨訪。

2．5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照沈越等療效判定方法［6］，對(duì)腹瀉、腹痛等癥狀進(jìn)行評(píng)分。無癥狀為0分;輕度(偶有癥狀，每天出現(xiàn)1～2次)為1分;中度(癥狀加重，每天出現(xiàn)3～5次，但尚能忍受)為2分;重度(癥狀嚴(yán)重，每天出現(xiàn)5次以上，不能忍受，影響正常的活動(dòng))為3分。療效指數(shù)=(治療前的癥狀積分－治療后的癥狀積分)/治療前的癥狀積分×100%。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)臨床治愈:療效指數(shù)≥90．0%，主要癥狀消失，黏液消失，大便成形;(2)顯效:癥狀明顯好轉(zhuǎn)，60．0%≤療效指數(shù)＜90.0%;(3)有效:癥狀減輕，30．0%≤療效指數(shù)＜60．0%;(4)無效:癥狀無變化或加重，療效指數(shù)＜30．0%。

2．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用(ˉx±s)表示。組間比較、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3．1 兩組綜合療效比較 見表1。經(jīng)治療后，觀察組有12例痊愈和21例顯效，總有效率90．5%;對(duì)照組有13例痊愈和20例顯效，總有效率88．1%。兩組痊愈率及總有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

表1 兩組患者治療后綜合療效比較(n=42)例(%)

3．2 兩組隨訪結(jié)果比較 見表2。治療結(jié)束4周后，對(duì)兩組痊愈和顯效病例進(jìn)行隨訪，觀察組有6例(6/33，18．2%)復(fù)發(fā)或加重，對(duì)照組有18例(18/33，54．5%)復(fù)發(fā)或加重，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果比較(n=33) 例(%)

4 病案舉例

陳某，男，26歲，2014年5月20日初診。主訴:間斷腹瀉10年余，發(fā)作4月余?；颊?0年前有飲食不潔致急性胃腸炎病史，雖經(jīng)治愈，但此后常間斷發(fā)作腹瀉，每次持續(xù)數(shù)月不等，查腸鏡未見異常，本院消化科診斷為腸易激綜合征。2014年1月初于飲酒后再次出現(xiàn)腹瀉，一直未緩解，遂來院門診。癥見:臍腹部時(shí)有脹痛，腹痛時(shí)即欲解便，瀉后痛減，大便成糊狀，每日4～6次，初次量多，逐次量少，腹部畏冷，口干，舌邊尖紅，苔黃白相間、膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷:泄瀉(肝脾失調(diào)，寒熱錯(cuò)雜)。治則:抑肝健脾，調(diào)解寒熱。方用解毒健脾方加蒼術(shù)、厚樸、花椒。

服3劑后，臍腹脹痛減輕，大便仍不成形，日行3～4次。原方再服4劑，臍腹脹痛消失，大便仍不成形，日行2次。上方基礎(chǔ)上加干姜、豆蔻，再服7劑。至6月3日復(fù)診，大便成形，日行1次。守方繼服2周，大便正常，諸癥消失。

5 討論

根據(jù)臨床表現(xiàn)，IBS－D多歸屬于中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”“郁證”等范疇，病位主要在脾胃和大腸，肝郁脾虛所導(dǎo)致的肝脾不和是本病的基本病機(jī)，陰虛、濕熱、寒凝、氣滯等虛實(shí)夾雜的證候是本病的病理特點(diǎn)［5］，因此治療上應(yīng)疏肝健脾，虛實(shí)兼顧。

解毒健脾方中，馬齒莧清熱解毒，為方中君藥;仙鶴草補(bǔ)虛、收澀止瀉，為方中臣藥;黃連清熱瀉火、燥濕解毒，白芍柔肝緩急止痛，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，吳茱萸散寒止痛、溫中燥濕，四者共為佐藥。諸藥合用，清熱解毒燥濕以治標(biāo)，健脾益氣安中以培本，虛實(shí)兼顧，寒熱并調(diào)，可使患者瀉止、痛緩而病愈。

為了保證受試者的依從性，且依據(jù)以往診治經(jīng)驗(yàn)，治療4周即能獲得良好療效;同時(shí)歐洲學(xué)者的相關(guān)研究也表明，4周時(shí)間足以評(píng)估藥物對(duì)癥狀的控制效果［7］，因此本試驗(yàn)的療程設(shè)計(jì)為4周。因IBS－D缺乏特異的臨床理化檢查及療效判定方法，所以癥狀是否改善成為主要的療效判定標(biāo)準(zhǔn)［8］。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)解毒健脾方和匹維溴銨均能改善IBS－D患者腹痛、腹瀉等癥狀，但前者較之后者能明顯降低復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)期療效優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床推廣。

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