王夢潔 何小舟*

當(dāng)今大部分有關(guān)醫(yī)院風(fēng)險管理的研究多偏重于醫(yī)療風(fēng)險，卻忽視了醫(yī)院行政管理中存在的各類問題。醫(yī)院運(yùn)行成本過高、醫(yī)療資源浪費(fèi)以及工作效率低下等問題越來越明顯。隨著醫(yī)療改革的不斷深入和醫(yī)療中心任務(wù)的日益繁重，醫(yī)院管理的整體效益，全方位的醫(yī)院管理對行政管理的依賴性越來越高，從某種程度上來說取決于行政管理質(zhì)量的高低［1］。我院借鑒澳新4360風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)，通過系統(tǒng)的風(fēng)險管理分析與評估對我院的行政管理工作進(jìn)行了重構(gòu)，在促進(jìn)病人安全的同時，進(jìn)一步凝聚了人才、提高了工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

1 構(gòu)建院內(nèi)風(fēng)險管理平臺

1．1 建立風(fēng)險管理委員會 醫(yī)院風(fēng)險管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門、臨床醫(yī)療和護(hù)理主管共15～18人組成。分為:(1)行政管理組;(2)醫(yī)護(hù)管理組;(3)后勤安全管理組;(4)行風(fēng)紀(jì)律管理組。

1．2 建立工作制度 (1)采取三級機(jī)構(gòu)管理制度。由院長擔(dān)任主任委員，對全院的風(fēng)險管理工作進(jìn)行宏觀調(diào)控，督促、協(xié)調(diào)工作的開展，并且直接負(fù)責(zé)行政管理組。黨委副書記和2名副院長分別擔(dān)任委員，按職責(zé)分工各負(fù)其責(zé)。各個管理組在主任委員、委員的領(lǐng)導(dǎo)下執(zhí)行具體的風(fēng)險管理工作。(2)定期開展工作討論。各風(fēng)險管理組每月召開1次會議，對組內(nèi)工作匯總后向分管委員匯報。各組每季度需向主任委員提交1份工作報告。(3)每年召開1次全院性的研討大會。展示本年度解決的風(fēng)險問題(要求每年至少解決3個問題)，對表現(xiàn)出色的管理組進(jìn)行嘉獎，同時分析各組工作中存在的問題，敦促加以改進(jìn)，并且制定下一年度的風(fēng)險管理計劃和目標(biāo)。

1．3 建立風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn) 見表1、2。

表1 風(fēng)險后果評估標(biāo)準(zhǔn)

表2 風(fēng)險發(fā)生可能性評估標(biāo)準(zhǔn)

2 分類、評估醫(yī)院行政管理風(fēng)險

2．1 政策性風(fēng)險 政策性風(fēng)險在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，因單個醫(yī)院間的個體差異，存在著一定的共性和異性。共性是諸如政府有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的政策發(fā)生。重大變化或是有重要的舉措、法規(guī)出臺，引起整個衛(wèi)生行業(yè)的波動。例如，醫(yī)保政策的變化、績效工資改革等。而異性在于各個醫(yī)院內(nèi)部由于其規(guī)模資質(zhì)、專業(yè)領(lǐng)域和行政級別的差異，使得同一政策的出臺對各個醫(yī)院的影響程度不同。例如:“二胎”政策的開放對婦幼保健醫(yī)院的影響要大于一般綜合性醫(yī)院。政策性風(fēng)險雖無法避免，但風(fēng)險程度往往較低。醫(yī)院只要按照相關(guān)政策法規(guī)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門多溝通，盡量減小新政策對醫(yī)院日常管理活動的影響。

2．2 經(jīng)營性風(fēng)險 經(jīng)營性風(fēng)險是指醫(yī)院日常運(yùn)營中存在的各類風(fēng)險。由醫(yī)院27個職能科室分別遞交風(fēng)險評估報告書，院部辦公室統(tǒng)一整理、分類后錄入風(fēng)險登記簿(部分內(nèi)容見表3)。風(fēng)險程度作為評估風(fēng)險級別的主要指標(biāo)是風(fēng)險后果與風(fēng)險發(fā)生可能性相乘的結(jié)果，能較為客觀、準(zhǔn)確地對各個問題進(jìn)行風(fēng)險級別排序，得出處理問題的順序。如表3所示，在各科室遞交的風(fēng)險評估報告書中，有多個科室將醫(yī)患糾紛及其引發(fā)的醫(yī)護(hù)人員安全問題列入其中，出現(xiàn)頻率之高說明了發(fā)生的可能性大，因此可能性評分為5。而醫(yī)患糾紛引發(fā)的暴力事件對醫(yī)院的員工安全、日常醫(yī)療秩序、社會形象等方面都會帶來較大影響，后果評分為5。所以，醫(yī)療糾紛引發(fā)的員工安全問題風(fēng)險程度為25，是目前最需要優(yōu)先處理的風(fēng)險。其次，每年醫(yī)保超支罰款都給醫(yī)院帶來了不可小覷的經(jīng)濟(jì)損失，后果評分為5。從2013年起，我市全面實(shí)行總額預(yù)付制，存在著總額超支的風(fēng)險;而在醫(yī)保操作過程中，也有違反醫(yī)保政策的風(fēng)險，例如門診開藥過量、分解住院等。參照表2，可能性評分為4。所以醫(yī)保超支問題的風(fēng)險程度為20，位居第二，也需要從優(yōu)從快處理。此外，各種醫(yī)療設(shè)備作為醫(yī)院日常檢查、診療的常用工具，故障的發(fā)生會對醫(yī)院的正常運(yùn)營產(chǎn)生較大的影響，甚至帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失，因此后果評分為4。而目前，由于設(shè)備老化、儲存條件有限和維護(hù)不當(dāng)?shù)葐栴}，醫(yī)療設(shè)備故障的問題也屢見不鮮，可能性評分為4。所以，醫(yī)療設(shè)備方面存在的問題風(fēng)險程度為16，也需要優(yōu)先處理。

如表3所示，除了以上排名前3的風(fēng)險之外，還有諸如掛號排隊(duì)時間過長、院內(nèi)感染爆發(fā)等問題也需要引起風(fēng)險管理委員會足夠的重視并依次進(jìn)行處理，在此就不一一做詳細(xì)介紹了。

表3 我院行政科室風(fēng)險登記簿

表3 我院行政科室風(fēng)險登記簿(續(xù)表)

3 分析風(fēng)險的成因

我院采用根本原因分析法 Root Cause Analysis(RCA)對排序前3位的風(fēng)險進(jìn)行了分析，找出問題的根源。

圖1 醫(yī)患糾紛根本原因分析

3．1 醫(yī)患糾紛根本原因分析 近年來，醫(yī)患矛盾日益凸顯、醫(yī)患糾紛頻頻發(fā)生，更有甚者演變成了醫(yī)療暴力事件。究其原因是復(fù)雜而多變的。如圖1所示，現(xiàn)將7種因素歸納成醫(yī)院內(nèi)、外兩部分原因:(1)組織和管理因素。目前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)療制度還有待完善，尤其體現(xiàn)在當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生時大多醫(yī)院采取息事寧人的態(tài)度。這種做法助長了患者家屬到醫(yī)院無理取鬧的舉動，更推動了“醫(yī)鬧”的產(chǎn)生。同時，有些醫(yī)院缺乏意外情況下的應(yīng)急機(jī)制，對突發(fā)事件不能恰當(dāng)?shù)靥幚?，錯過了解決問題的最佳時間。另一方面，醫(yī)院缺乏嚴(yán)格的管理和監(jiān)控體系、獎懲不分明助長了某些醫(yī)護(hù)人員的不規(guī)范行為。(2)員工個體因素。部分醫(yī)護(hù)人員缺乏醫(yī)德素養(yǎng)，責(zé)任心不強(qiáng)，與患者溝通能力差，使醫(yī)患間的信任越來越薄弱。其次，國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的工資待遇和社會地位不高，但工作量卻相當(dāng)大。導(dǎo)致某些醫(yī)生為了追逐經(jīng)濟(jì)效益，對患者過度檢查、過度開藥來提高醫(yī)療費(fèi)，增加自己的收益。(3)技術(shù)因素。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個專業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險性高的行業(yè)，稍有誤差就將產(chǎn)生大事故。加上在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中存在的技術(shù)水平參差不齊，低年資醫(yī)護(hù)人員缺乏經(jīng)驗(yàn)，在臨床處置過程中難免會發(fā)生處理不當(dāng)?shù)那闆r。(4)團(tuán)隊(duì)因素。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)尤其是跨專科間的分工協(xié)作不足、溝通不夠，有時科室間會發(fā)生推諉病人的情況。(5)政府因素。國家對衛(wèi)生行業(yè)投入不足，為了維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，就出現(xiàn)了市場化的傾向，引起了“看病貴”的現(xiàn)象。另一方面，我國的醫(yī)療資源分布不均，主要集中在大型公立醫(yī)院，導(dǎo)致了大醫(yī)院人滿為患，進(jìn)三級醫(yī)院“看病難”的問題。此外，我國目前尚無完善的解決醫(yī)療糾紛的法律體系?，F(xiàn)行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》僅是行政法規(guī)，且存在很多爭議，在實(shí)際的司法實(shí)踐中往往缺乏公信力。在醫(yī)療保險方面存在覆蓋率不高、規(guī)定不夠完善等問題。(6)患者因素?；颊咂毡閷︶t(yī)療服務(wù)的特殊性缺乏全面的認(rèn)識，對診療期望值過高。再有，隨著近幾年國內(nèi)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，老百姓的健康觀和維權(quán)意識也發(fā)生了巨大的變化。若是自身利益受到傷害，更會積極向有關(guān)部門投訴或者訴諸法律。(7)環(huán)境因素。部分媒體為在報道醫(yī)療事件時往往放大醫(yī)方的過失甚至失真報道以喚起大眾的共鳴，更對醫(yī)患沖突起到了推波助瀾的負(fù)面作用。

圖2 醫(yī)保超支根本原因分析

3．2 醫(yī)保超支根本原因分析 圖2可見，由于部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策不了解、缺乏成本控制意識、過度使用昂貴藥品和耗材，往往因一味追求多收病人增加科室經(jīng)濟(jì)效益而違反醫(yī)保政策。加上一些科室主任出身臨床，對科室管理缺乏經(jīng)驗(yàn)、對醫(yī)?？刂撇粔蛑匾?，沒有建立完善的獎懲機(jī)制更加助長了違規(guī)行為。同時，近些年來由于政府對衛(wèi)生行業(yè)的財政支持不足，某些醫(yī)保政策、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不夠完善，患者又對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的期望過高，對醫(yī)保政策不甚了了，常常因貪圖蠅頭小利而違反醫(yī)保規(guī)定，使醫(yī)院很難有效地控制醫(yī)保。最后，諸如醫(yī)生之間、醫(yī)患之間溝通不夠、環(huán)境惡化引起病發(fā)率持續(xù)增長等因素也對醫(yī)保超支問題有著影響。

圖3 醫(yī)療設(shè)備損壞根本原因分析

3．3 醫(yī)療設(shè)備損壞根本原因分析 如圖3所示，除病人因素外，醫(yī)療設(shè)備損壞問題的影響因素多與醫(yī)院內(nèi)部控制有關(guān)。比如操作人員技術(shù)培訓(xùn)不充分就上崗，造成設(shè)備的使用和維護(hù)不當(dāng);部分員工更是缺乏集體榮譽(yù)感，對醫(yī)院的財物不予愛護(hù)，甚至野蠻操作。同時，相關(guān)科室主任也缺乏風(fēng)險管理意識，沒有做好監(jiān)督、檢查和溝通工作。另一方面，醫(yī)院內(nèi)部缺乏技術(shù)能力強(qiáng)、工作熱情高的工程師，遇到問題常常需要請外面的公司來排除困難，技術(shù)后備力量不足，不能在第一時間內(nèi)解決問題。再有，某些昂貴的大型醫(yī)療設(shè)備存儲要求高，可由于初期大樓建設(shè)時并未考慮到后續(xù)設(shè)備的存放條件，造成設(shè)備購買后“存儲難”的問題。

4 醫(yī)院行政管理風(fēng)險的處理方法

4．1 排除風(fēng)險 排除風(fēng)險是指通過終止某些存在現(xiàn)有或潛伏性風(fēng)險的活動來阻斷不良事件發(fā)生的可能性。例如表3中病人由于在建新大樓施工產(chǎn)生的噪音而投訴的事件，通過新大樓的建成、施工的終止便可排除。

4．2 轉(zhuǎn)化風(fēng)險 轉(zhuǎn)化風(fēng)險就是將風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁至第三方以避免風(fēng)險給醫(yī)院帶來的不良影響。例如表3中由于信息系統(tǒng)故障而造成的工作效率低下、病人投訴上升等問題可以通過將某些信息系統(tǒng)維護(hù)業(yè)務(wù)外包給院外專業(yè)的IT公司來轉(zhuǎn)化風(fēng)險。IT公司對信息系統(tǒng)的工作效率、目標(biāo)管理、成本控制以及由于故障帶來的經(jīng)濟(jì)損失直接負(fù)責(zé)。

4．3 控制風(fēng)險 大多數(shù)風(fēng)險很難通過簡單的終止某項(xiàng)活動或外包業(yè)務(wù)來消除或轉(zhuǎn)化。因此，通過適當(dāng)、有效的風(fēng)險降低策略來控制風(fēng)險才是最為實(shí)用的處理方法。

4．3．1 醫(yī)患糾紛及其引發(fā)的醫(yī)護(hù)人員安全問題控制措施。醫(yī)患糾紛是不良醫(yī)療事件的結(jié)果，因此解決該問題最根本的方法是要提高醫(yī)療質(zhì)量。我們采用了醫(yī)院三級醫(yī)療質(zhì)量管理控制。(1)個體質(zhì)量控制。個體質(zhì)量控制一方面要對各級人員的職業(yè)道德、專業(yè)知識和醫(yī)患溝通能力進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn);另一方面醫(yī)院要設(shè)置嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)章制度和工作程序來有效規(guī)范、監(jiān)督日常的工作行為。(2)科室質(zhì)量控制?？剖铱刂浦饕揽靠浦魅蔚募夹g(shù)水平和管理能力。我院要求科主任要重點(diǎn)培養(yǎng)自己在管理方面的知識與能力，定期對本科室的各項(xiàng)醫(yī)療制度執(zhí)行情況、技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行分析、總結(jié)，并及時加以整改。(3)院部及相關(guān)職能科室的醫(yī)療質(zhì)量控制。主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作制度及工作計劃，組織各類醫(yī)療質(zhì)量檢查、監(jiān)督臨床科室和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和工作制度的情況，對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷和問題督促整改、跟蹤檢查。

對于已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛我們不能回避，要及時有序地處理、化解矛盾。處理問題時則要本著實(shí)事求是的態(tài)度，屬于醫(yī)院責(zé)任的，絕不推諉、包庇;屬于患者責(zé)任或患者提出無理要求時，則要堅(jiān)持原則，據(jù)理力爭。醫(yī)院在必要時還可提高安保級別、增設(shè)保安崗，由保衛(wèi)科制定醫(yī)療暴力事件的應(yīng)急預(yù)案，并與臨近派出所建立聯(lián)保機(jī)制。

4．3．2 醫(yī)保超支罰款問題控制措施。針對目前存在的總額超支風(fēng)險可將其分為3類:(1)出院人次過多。作為市內(nèi)最大規(guī)模的三級甲等綜合性醫(yī)院，由于實(shí)行了總額預(yù)付制，可能會出現(xiàn)其他醫(yī)院因?yàn)榭傤~的限制推諉病人、拒收病人現(xiàn)象，導(dǎo)致來我院就診的病人(尤其是危重病人)增多和出院人次大大超出預(yù)算。對此，我院加強(qiáng)了入院標(biāo)準(zhǔn)的控制，特別是嚴(yán)格控制住院體檢、住院配藥的病人入院。此外，還將遭外院推諉至我院就診的病人數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計，以便年底向醫(yī)保中心及人社局反映。(2)出院均次費(fèi)用過高。通過病歷審核、醫(yī)保合理用藥信息化控制、科室醫(yī)保考核辦法等措施，強(qiáng)化合理用藥概念，并通過合理用藥的獎懲、科室醫(yī)保超支管理的獎懲來消化出院均次費(fèi)用過高的問題。(3)總額預(yù)算過低。目前，本市居民醫(yī)保由于總額預(yù)算太低存在著很大的超支風(fēng)險。我院將目前居民醫(yī)保病種特點(diǎn)、費(fèi)用組成和人次增多的情況進(jìn)行總結(jié)后向市人社局、醫(yī)保處反映，希望得到相關(guān)政府部門的幫助。

針對違反醫(yī)保政策的問題，醫(yī)院從3個方面著手控制:(1)加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳。例如定期向全院醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)保政策解讀及違規(guī)案例分析講座。(2)加強(qiáng)醫(yī)保病歷審核，對審核優(yōu)秀的醫(yī)生進(jìn)行獎勵，同時也對發(fā)現(xiàn)有違規(guī)問題的醫(yī)生進(jìn)行教育和處罰。(3)加強(qiáng)信息技術(shù)支持。對門診重復(fù)開藥、過量開藥和出院帶藥過量的現(xiàn)象，開發(fā)、設(shè)計相關(guān)軟件，利用信息化技術(shù)手段來控制或阻斷類似問題。

4．3．3 醫(yī)療設(shè)備故障及損壞問題控制措施。在設(shè)備進(jìn)場前，要求器械科與基建科、總務(wù)處充分協(xié)商，通過加裝獨(dú)立空調(diào)、重新布置管道、定期檢查等方法來盡量滿足設(shè)備的存儲條件。同時，設(shè)備操作人員在上崗前必須經(jīng)過充分的技術(shù)和職業(yè)道德培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對公有財產(chǎn)的保護(hù)意識。醫(yī)院通過組織技能學(xué)習(xí)與考核和有效的獎懲機(jī)制來杜絕野蠻操作等惡性行為。手術(shù)室作為全院設(shè)備最集中的科室，是風(fēng)險排查和處理的重點(diǎn)單元。醫(yī)院需要定期對使用時間超過5年的手術(shù)室設(shè)備進(jìn)行全面的安全檢查，以求及時排除安全隱患。

在人力資源配備方面，醫(yī)院要充分發(fā)揮年輕工程師工作熱情較高、積極主動的優(yōu)勢，對年輕工程師加強(qiáng)培訓(xùn)。此外，還可以增設(shè)1－2名維修類工程師，充實(shí)器械科的服務(wù)力量，提高整體技術(shù)水平，爭取在第一時間解決問題。

4．4 接受風(fēng)險 最后對于部分風(fēng)險，“接受”也不失為一種理想的方法。尤其是針對一些由于醫(yī)院外部不可控制因素而產(chǎn)生的風(fēng)險，例如:地震、洪水等自然災(zāi)害、國家政策變化等。對于這類風(fēng)險，由于醫(yī)院個體能力有限，無法對風(fēng)險進(jìn)行提前預(yù)防或有效轉(zhuǎn)化，則應(yīng)做好應(yīng)急預(yù)案，以保證風(fēng)險發(fā)生時能迅速、有效地解決，將風(fēng)險的影響降到最低。

5 結(jié)語

通過澳新4360風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)和香港醫(yī)院風(fēng)險登記指南中的多種管理工具與我院的實(shí)際行政管理工作相結(jié)合，形成了這套高效、易行的風(fēng)險管理模式。在衛(wèi)生服務(wù)這個高風(fēng)險行業(yè)中，我們在重視醫(yī)療風(fēng)險的同時，要高度重視行政管理中的風(fēng)險，對行政管理風(fēng)險全面認(rèn)真的評估、排序和分析，采取一系列的措施減少風(fēng)險的危害性和影響力并降低風(fēng)險發(fā)生的可能性，為建設(shè)平安醫(yī)院、和諧社會，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)院的社會聲譽(yù)而作出自己的貢獻(xiàn)。

1 周婕．淺談醫(yī)院行政后勤管理的重要性［J］．醫(yī)療裝備，2011，24(5):49－50．