許海波 李柳炳 陳 堅(jiān) 陳海南 董大寧 黃 輝 黃倩倩*

平均住院日是指在一段時(shí)期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單個(gè)出院病人的平均住院時(shí)間。它是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和管理水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)，同時(shí)也可以從一定程度上反映醫(yī)院的工作效率和效益，所以在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中被作為一項(xiàng)重要考核指標(biāo)［1］。PDCA又稱戴明循環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明于1954年根據(jù)信息反饋原理提出并廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)工作體系，分別是Plan(計(jì)劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Act(行動(dòng))的第一個(gè)字母，即代表管理中的四個(gè)階段:第一階段(P)確定目標(biāo)并制定計(jì)劃;第二階段(D)實(shí)施計(jì)劃;第三階段(C)檢查并評(píng)估結(jié)果;第四階段(A)檢查結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣，遺留的問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)?；赑DCA循環(huán)的科學(xué)性及有效性，近年來得到國內(nèi)醫(yī)院管理者的高度重視，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理，作為醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段［2］。

為了適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，我院于2009年開始將PDCA管理理念引入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理，探索建立和完善醫(yī)院管理考核體系，應(yīng)用于我院平均住院日的控制中，并取得了一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理縮短平均住院日的科學(xué)性和可行性

近幾年來國內(nèi)外在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理的成熟經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)PDCA循環(huán)的自身特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療具體工作，我院將科學(xué)管理的PDCA循環(huán)理論應(yīng)用到醫(yī)院管理平均住院日的實(shí)際工作中。通過構(gòu)建PDCA的四個(gè)循環(huán)計(jì)劃逐步實(shí)施以下步驟:分析現(xiàn)狀找出問題、評(píng)估各因素的影響力大小，總結(jié)主要因素、采取措施制定計(jì)劃、措施計(jì)劃落實(shí)執(zhí)行、檢查結(jié)果、標(biāo)準(zhǔn)化處理、未解決的問題按照程序繼續(xù)進(jìn)入PDCA循環(huán)。通過上述標(biāo)準(zhǔn)化管理，可以克服以往缺乏系統(tǒng)性的粗放式的醫(yī)院管理模式的缺點(diǎn)，全面查找原因，對(duì)癥下藥，在實(shí)際工作中取得確切效果。

2 PDCA循環(huán)理論在縮短平均住院日管理中的具體應(yīng)用

2．1 制定計(jì)劃

2．1．1 通過分析我院在平均住院日管理方面的現(xiàn)狀，對(duì)影響平均住院日的主要影響因素進(jìn)行梳理概括為以下幾項(xiàng):(1)醫(yī)院外部客觀因素，此類因素具有不可控制性。一是患者年齡、受教育水平、病情輕重復(fù)雜程度、居住地，在一定程度上影響平均住院日。我院作為當(dāng)?shù)卮笮途C合醫(yī)院之一，近年來轉(zhuǎn)院、疑難危重患者及高難度手術(shù)患者逐年增加，且伴隨社會(huì)的老齡化，高齡患者比例上升，增加了醫(yī)療工作中的復(fù)雜性及不確定性;二是社會(huì)醫(yī)療及醫(yī)保支付的模式。隨著醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大及支付比例的增加，使醫(yī)?；颊弑壤黾?，患者由于有醫(yī)保的支付保障，使部分醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)療提出過度要求，延長了平均住院日。其次醫(yī)保對(duì)單次住院的病人限制多次出入院結(jié)算及公費(fèi)醫(yī)療人群的醫(yī)療資源占用，都增加了平均住院日。(2)醫(yī)院內(nèi)部主觀因素，此類因素可通過管理及技術(shù)改進(jìn)得以改善，具有可控制性。一是核心制度的執(zhí)行落實(shí)的情況直接影響到患者的治療進(jìn)程，進(jìn)而影響平均住院日;二是醫(yī)院的信息化水平可在一定程度上影響整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)作效率，縮短患者在住院各個(gè)環(huán)節(jié)的無效時(shí)間消耗，縮短平均住院日;三是醫(yī)療新技術(shù)的開展及新理念的引進(jìn)，是縮短住院日的必要保證。例如大量微創(chuàng)手術(shù)的開展及新材料的使用，縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，新的診斷手段，縮短了患者確診時(shí)間，提高了診斷準(zhǔn)確率，提高了治療效果。日間手術(shù)的開展，大大縮短了患者住院時(shí)間;四是醫(yī)技科室工作流程及服務(wù)理念的改進(jìn)。醫(yī)技科室在大量先進(jìn)設(shè)備的支持下，可以大力發(fā)掘工作流程優(yōu)化空間，縮短預(yù)約等待、檢查、診斷時(shí)間，增強(qiáng)服務(wù)臨床的意識(shí)，可大大縮短患者住院時(shí)間;五是醫(yī)院管理及醫(yī)院文化的建設(shè)。構(gòu)建高效管理機(jī)制，創(chuàng)建積極向上的醫(yī)院文化，鼓舞醫(yī)護(hù)工作熱情，提高醫(yī)療工作水平，縮短患者平均住院日。

2．1．2 構(gòu)建有效的組織管理架構(gòu)。在醫(yī)務(wù)處的牽頭下會(huì)同醫(yī)院各個(gè)職能部門組成質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)管理目標(biāo)、制訂方案、考核實(shí)施及協(xié)調(diào)溝通工作。

2．1．3 明確我院平均住院日現(xiàn)狀，統(tǒng)一全院認(rèn)識(shí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制訂全院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療、護(hù)理、科教、醫(yī)院感染、財(cái)務(wù)、后勤、基建設(shè)備、保衛(wèi)等質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)［3］。制訂質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、措施，各級(jí)質(zhì)量管理小組和人員制度、職責(zé)。使全院質(zhì)量管理工作做到有章可循、職權(quán)分明。

2．2 實(shí)施計(jì)劃

2．2．1 在全院開展核心制度教育活動(dòng)，通過學(xué)習(xí)－考核－實(shí)施－反饋的方式，使核心制度在醫(yī)療實(shí)踐中得到嚴(yán)格貫徹。對(duì)科室核心制度的實(shí)施由醫(yī)務(wù)處牽頭進(jìn)行科室互評(píng)和醫(yī)院抽查相結(jié)合考評(píng)，對(duì)執(zhí)行好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)執(zhí)行不好的科室及個(gè)人進(jìn)行處罰。

2．2．2 加強(qiáng)醫(yī)院的信息化建設(shè)。在醫(yī)院管理上全面推廣OA辦公系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、物資設(shè)備網(wǎng)上審批及申領(lǐng)系統(tǒng)等網(wǎng)上辦公系統(tǒng)。醫(yī)療工作上使用HIS、PDA床邊醫(yī)囑及移動(dòng)查房工作站、電子病歷系統(tǒng)、PACS、檢驗(yàn)網(wǎng)上查詢系統(tǒng)。使醫(yī)院各個(gè)系統(tǒng)互聯(lián)互通形成信息網(wǎng)，保證了醫(yī)院管理及醫(yī)療活動(dòng)的便利及高效，為平均住院日的管理提供信息保障。

2．2．3 大力引進(jìn)并開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。鼓勵(lì)各種腔鏡、介入、微創(chuàng)等診療技術(shù)的開展實(shí)施，開設(shè)了相關(guān)?？崎T診及病區(qū)，醫(yī)院對(duì)該領(lǐng)域的設(shè)備采購、人員引進(jìn)及培訓(xùn)、績效分配都給予政策傾斜。鼓勵(lì)臨床新療法、新材料的使用，各種新技術(shù)的開展，不僅拓寬了診療范圍，同時(shí)減輕了患者痛苦、縮短治療時(shí)間并改善了治療效果，增加了患者的滿意度，從根本上縮短了平均住院日。

2．2．4 加強(qiáng)護(hù)理工作。全面推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)及考核，在全院實(shí)行護(hù)理培訓(xùn)導(dǎo)師制，一對(duì)一傳幫帶，定期進(jìn)行護(hù)理目標(biāo)考核，細(xì)化、量化護(hù)理工作，保證護(hù)理質(zhì)量，使患者治療效果得到明顯改善，治療周期縮短，患者滿意度提高，進(jìn)而縮短平均住院日。

2．2．5 優(yōu)化醫(yī)技科室工作流程，縮短檢查、檢驗(yàn)時(shí)間。(1)擇期手術(shù)病人術(shù)前檢查盡量在住院前門診完成，其他醫(yī)院的檢查結(jié)果能采納的盡量采納，避免重復(fù)檢查;(2)嚴(yán)格杜絕不必要的檢查項(xiàng)目，嚴(yán)肅處理“大檢查”;(3)全面使用網(wǎng)上預(yù)約系統(tǒng)，優(yōu)化醫(yī)技科室工作流程，縮短患者等待時(shí)間;(4)挖掘醫(yī)技科室工作潛能，采用輪休制，保證節(jié)假日正常檢查的開展，對(duì)加班給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)助;(5)臨床和醫(yī)技科室定期溝通，對(duì)工作流程中的問題進(jìn)行磋商，制定改善工作流程方案。

2．2．6 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作。健全并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。術(shù)后感染和院內(nèi)交叉感染可增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致平均住院日的延長。所以需加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則及消毒隔離制度，加強(qiáng)抗生素的合理使用及管控，健全臨床藥學(xué)監(jiān)測(cè)，避免藥物耐藥。

2．2．7 建立完善的院內(nèi)支持轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)。通過招標(biāo)、競爭方式，建立在醫(yī)院監(jiān)督下的高效支持轉(zhuǎn)運(yùn)中心。使患者的轉(zhuǎn)運(yùn)及藥品、器械、物資的流動(dòng)有序、高效運(yùn)作。縮短各環(huán)節(jié)等待時(shí)間及脫鉤現(xiàn)象發(fā)生。

2．2．8 開展單病種及臨床路徑管理。臨床路徑和單病種都是針對(duì)某一疾病所制定的一個(gè)嚴(yán)格規(guī)范診療的模式，是得到循證醫(yī)學(xué)支持的治療方案，實(shí)現(xiàn)了患者的規(guī)范化治療，能減少無效的醫(yī)療行為及資源的浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及收益，有效的縮短平均住院日［4］。醫(yī)院對(duì)單病種及臨床路徑執(zhí)行較好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。

2．2．9 加強(qiáng)危重、疑難患者及潛在醫(yī)療不良事件的監(jiān)測(cè)。醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)科室如急診、ICU等危重病人加強(qiáng)監(jiān)控;對(duì)住院時(shí)間較長的病人建立預(yù)警及匯報(bào)機(jī)制，醫(yī)院及時(shí)查找原因，采取措施;對(duì)有潛在醫(yī)療不良事件的病人積極溝通，妥善處理，確保醫(yī)療安全。

2．2．10 實(shí)行涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、經(jīng)濟(jì)效益等指標(biāo)的科主任年度綜合目標(biāo)管理。醫(yī)院與各科室簽訂年度綜合目標(biāo)責(zé)任書，重視科室管理;醫(yī)務(wù)處實(shí)時(shí)監(jiān)控各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)并納入績效考核。增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心，同時(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。

2．2．11 加強(qiáng)與康復(fù)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系。使需長期住院治療的慢性病人及術(shù)后康復(fù)病人向該網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并對(duì)對(duì)口幫扶合作的二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療中心進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)及設(shè)備支持。

2．3 檢查評(píng)估及結(jié)果處理 醫(yī)院成立專門的考核小組，每月匯總并對(duì)全院所有病區(qū)的平均住院日等相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行橫向和縱向?qū)Ρ瓤己?，落?shí)獎(jiǎng)罰。醫(yī)務(wù)處對(duì)考核的結(jié)果進(jìn)行分析，召集相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行座談，共同查找原因，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。

3 結(jié)果與成效

收集我院2009－2013年5年間的住院人數(shù)及平均住院日(x±s)，采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用方差檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=244．047，P ＜0．05)，說明我院自2009年引入PDCA管理以來，平均住院日逐年下降。

表1 我院2009－2013年平均住院日變化情況

4 討論

平均住院日是一項(xiàng)全面評(píng)價(jià)醫(yī)院工作效率、經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的關(guān)鍵指標(biāo)?？s短平均住院日，加快病床周轉(zhuǎn)，能夠充分運(yùn)用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低病人醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益［5］。平均住院日管理是一項(xiàng)需多方參與的復(fù)雜系統(tǒng)工程［6］。醫(yī)生、患者以及醫(yī)院管理者們共同參與，致力于醫(yī)院的這場效率革命。我院嘗試將PDCA戴明循環(huán)應(yīng)用于平均住院日管理，取得了明顯效果，使我院的平均住院日逐年降低，為醫(yī)院管理者在平均住院日管理和研究方面提供了有益的參考。

縮短平均住院日能使醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)資源成本最小化的同時(shí)，減少患者直接和間接費(fèi)用，達(dá)到醫(yī)院綜合效益最大化。但是，平均住院日并不是衡量醫(yī)院醫(yī)療管理水平的唯一指標(biāo)，在控制平均住院日的同時(shí)應(yīng)保證患者安全。醫(yī)院在評(píng)價(jià)平均住院日指標(biāo)時(shí)，要結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全指標(biāo)、患者診療費(fèi)用以及醫(yī)院的運(yùn)營成本，這樣才能避免單純縮短平均住院天數(shù)的偏向，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)患者和醫(yī)院的雙贏。

1 衛(wèi)生部．三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)［2011］148號(hào))［S］．2011．

2 王素娟，張?，?，黃國英．PDCA循環(huán)在我院管理考核體系建立和實(shí)踐中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(2):156－158．

3 江捍平，羅曉瓊，李創(chuàng)．深圳市建立公立醫(yī)院綜合目標(biāo)管理責(zé)任制度的思路與實(shí)踐［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(10):750－753．

4 田平，黃愛萍，李鵬，等．臨床路徑對(duì)單病種管理影響的Meta分析［J］．中華醫(yī)管理雜志，2012，28(2):122－125．

5 莫亞平．合理控制平均住院日相關(guān)問題探討［J］．醫(yī)院管理論壇，2014，2:24 －26．

6 劉曉光．縮短平均住院日是一個(gè)系統(tǒng)工程［J］．醫(yī)院院長論壇，2008，5(1):18 －19．