戴 林 劉海港 翟 林 沙震宇 吉 鵬 王 麗

圍手術(shù)期［1］是指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時間約在術(shù)前1～3天至術(shù)后3～5天。圍手術(shù)期與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系密切，可以說科學、規(guī)范的圍手術(shù)期質(zhì)量管理能夠明顯增進患者預后，減少手術(shù)并發(fā)癥以及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

PDCA循環(huán)由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學程序。系統(tǒng)追蹤是2004年美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)全新設(shè)計的現(xiàn)場調(diào)查方法——追蹤方法學的一種，2006年被引入醫(yī)院JCI評價［2］。這兩種科學的方法被應(yīng)用于新一輪的三級綜合醫(yī)院等級評審中。我院于2013年10月通過三級醫(yī)院等級評審后，將PDCA循環(huán)與系統(tǒng)追蹤應(yīng)用到醫(yī)院圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理中，并取得了良好成效。

1 揉和了系統(tǒng)追蹤的PDCA

1．1 計劃——Plan 通過追蹤方法學發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期醫(yī)院醫(yī)療流程好的部分以及醫(yī)療活動容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，以此改進流程及規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療活動，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風險。

1．2 實施——Do 調(diào)查者(研究者)追蹤手術(shù)患者在圍手術(shù)期包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的醫(yī)療活動，發(fā)現(xiàn)并記錄促進、推動醫(yī)療活動進行的環(huán)節(jié)/做法以及影響醫(yī)療質(zhì)量與安全的積極因素和延緩、阻礙醫(yī)療活動進行的環(huán)節(jié)/做法以及影響醫(yī)療質(zhì)量與安全的危險因素。

1．3 檢查——Check 總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，通過研究者實際現(xiàn)場的跟蹤以及事后的討論，分清醫(yī)院哪些程序/步驟是積極、高效的，哪些程序/步驟是消極、無效的，明確效果。

1．4 處理——Action 對檢查結(jié)果的總結(jié)進行處理，好的做法要加以肯定，并予以標準化，或制定作業(yè)指導書，便于以后工作時遵循。對近似于差錯的薄弱環(huán)節(jié)要進行根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)［3］防止重現(xiàn)。對于沒有解決的問題，應(yīng)提給下一個PDCA循環(huán)中去解決。

2 兩種方法應(yīng)用的流程

本文擬以研究小組運用PDCA循環(huán)與系統(tǒng)追蹤實證研究外科手術(shù)患者為例，介紹我院在患者圍手術(shù)期如何通過這2種方法的運用確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的。表1說明了該系統(tǒng)追蹤的過程與要素。

表1 系統(tǒng)追蹤過程與要素

圖1 患者圍手術(shù)期治療過程

圖1 就從流程上簡要介紹了手術(shù)患者在我院圍手術(shù)期治療過程。

2．1 追蹤病人在門診室就診過程 首先是病人的主訴，結(jié)合既往的檢查、檢驗報告，接診醫(yī)生是如何給出門診診斷，包括對病人病情的評估以及必要的醫(yī)患溝通;醫(yī)生是如何告訴患者所患的疾病及住院手術(shù)治療的必要性;然后是住院醫(yī)囑，開具常規(guī)檢查以及專項檢查醫(yī)囑。

2．2 追蹤病人在醫(yī)技科室檢查及等待報告過程患者是如何通過觀察院內(nèi)指示牌或?qū)г\咨詢找到相應(yīng)檢查室的;在眾多的檢查患者中，醫(yī)務(wù)人員是按照什么標準或者檢查項目(部位)分診的。

2．3 追蹤檢查結(jié)果出來之后治療方案的確定 取得檢查結(jié)果后，主治醫(yī)生是如何根據(jù)檢查結(jié)果進行病情判斷的;病情復雜，是如何組織院內(nèi)大會診及病例討論的;手術(shù)指征明確，無明顯手術(shù)禁忌，手術(shù)方案是如何確定的;手術(shù)風險評估結(jié)果如何提醒術(shù)中需要特別注意的事項以及意外的防范措施，術(shù)后可能出現(xiàn)的意外以及防范措施，以及術(shù)后病人安置對于病房和護理人員的要求。

2．4 追蹤患者手術(shù)前的準備情況 確定手術(shù)時間與臺次，病房的護士是如何與手術(shù)室工人交接的;在準備間護士是如何與患者交流確認術(shù)前無飲食飲水等手術(shù)禁忌的;患者手術(shù)部位是如何進行標識的;手術(shù)室巡回護士、洗手護士是如何進行手術(shù)器械與耗材準備的;患者病歷是否已經(jīng)書寫完善，以及必要的影像片子是否準備;整個手術(shù)室是如何進行感染控制的，相關(guān)的制度知曉以及落實情況。

2．5 追蹤手術(shù)開始至患者離開手術(shù)室過程 麻醉醫(yī)師是如何進行麻醉前患者身份確認與安全核查的;手術(shù)醫(yī)師、護士是如何進行洗手的;手術(shù)醫(yī)師切皮前是如何與麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士進行患者身份與安全核查的;術(shù)中醫(yī)生、護士、麻醉師之間是如何銜接配合的;術(shù)中器械、紗布、縫合線是如何進行清點的;患者離開手術(shù)室前是如何進行身份確認及安全核查的。

2．6 追蹤患者術(shù)后至出院的過程 患者在蘇醒室護士是如何看護、處理的;患者蘇醒后護士是如何與病區(qū)工人交接的;回到病區(qū)后，護士是如何按照術(shù)前醫(yī)囑安排普通/監(jiān)護病房的;醫(yī)生是如何了解病人術(shù)后進一步的恢復，非計劃再次手術(shù)的可能性討論，術(shù)后感染以及手術(shù)并發(fā)癥的預防;病區(qū)是如何進行院內(nèi)感染的預防;醫(yī)生是如何根據(jù)患者術(shù)后恢復情況進行用藥方式與藥物調(diào)整、輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等;病人恢復良好，醫(yī)生如何醫(yī)囑出院后的進一步康復計劃等情況。

整個過程(以上6步)追蹤調(diào)查者是按照事先設(shè)計的表格填寫記錄，記錄每個環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否。將正確、科學的流程予以標準化，便于以后工作時遵循。對于近似于差錯的薄弱環(huán)節(jié)要進行會議討論并進行根本原因分析(RCA)，找出問題的根本原因后形成書面解決方案，反饋至相關(guān)科室(部門)限期整改。

3 思考

圍手術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理涉及醫(yī)院中醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等多個部門［4］，追蹤方法學突破以往模式，從系統(tǒng)上查找醫(yī)療流程的不足和潛在隱患。而PDCA循環(huán)又可將不能一次性解決的問題推向下一個PDCA循環(huán)，直至問題解決。

通過近1年的應(yīng)用及觀察，我們清楚地認識到:PDCA循環(huán)與追蹤方法學是兩個有效的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的工具。2014年上半年我院手術(shù)量為1．46萬臺，比去年同期增加4．9%，然而圍手術(shù)期院內(nèi)感染上報次數(shù)、醫(yī)療不良事件報告次數(shù)、醫(yī)院投訴與醫(yī)療糾紛發(fā)生次數(shù)比去年同期明顯下降。同時根據(jù)追蹤發(fā)現(xiàn)的問題，經(jīng)過院內(nèi)討論，我們優(yōu)化、改進了10多項圍手術(shù)期的院內(nèi)制度、流程，比如手術(shù)室接送病人流程、手術(shù)室正臺分配制度、術(shù)前手術(shù)部位標識制度、手術(shù)安全核查制度等等。

通過一系列的改進，用具體、明確、可操作的制度流程，取代籠統(tǒng)、模糊的管理要求或習慣，改變經(jīng)驗式的管理模式，將制度滲透到質(zhì)量管理的各個環(huán)節(jié)，使無形管理變成有形管理。這樣就比較容易檢查制度流程的落實情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題，從而達到醫(yī)療質(zhì)量不斷改進，制度流程不斷完善，形成強化醫(yī)療安全的長效機制［5］，達到持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量目的。

1 段淑卿．抗菌藥物規(guī)范化管理前后醫(yī)院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預防應(yīng)用比較與分析［D］．濟南:山東大學，2013．

2 劉庭芳，劉勇，陳虎．醫(yī)院評審追蹤方法學的理論與實踐［J］．中國醫(yī)院，2012，16(3):2 －6．

3 梁銘會，董四平．醫(yī)院評審追蹤方法學操作指南及其啟示［J］．中國醫(yī)院，2012，16(3):9．

4 劉曉紅，陳蕾，張衛(wèi)星．追蹤方法學優(yōu)化手術(shù)病人交接的效果觀察［J］．現(xiàn)代臨床護理，2013，12(8):70 －71．

5 吳源泉，楊和銀，布祖熱艾力，等．追蹤方法學在等級醫(yī)院評審中醫(yī)療管理的應(yīng)用實踐研究［J］．新疆醫(yī)學，2013，43:129 －130．