李建業(yè) 朱濱海

按病種付費是指根據(jù)住院病人所患疾病病種，確定相應付費標準的費用支付方式，是新農合支付方式改革之一。改革的直接目的是控制醫(yī)藥費用不合理增長，控制過度用藥、過度檢查等，實現(xiàn)規(guī)范服務、控制費用的目標［1］。近年來，按病種付費方式改革在成功案例的基礎上，也暴露出一些問題［2－6］。為了解連云港市新農合患者實施按病種付費后，相關疾病質控指標情況如何，能否體現(xiàn)新農合患者按病種付費優(yōu)越性，筆者以連云港市3所三級綜合醫(yī)院，普外科常見病及重大疾病為例，進行對比分析，現(xiàn)介紹如下。

1 資料來源與方法

1．1 資料來源 選取連云港市3所三級綜合醫(yī)院，2010年1月—2011年12月未實行按病種付費兩年間，2012年1月—2013年12月實行按病種付費后兩年間，普通外科常見疾病甲狀腺良性腫瘤(單側)、重大疾病乳腺癌(乳癌根治術，排除乳房一期再造病例)手術治療的新型農村合作醫(yī)療出院病例。數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院病案首頁信息、電子醫(yī)囑、病案系統(tǒng)。

1．2 納入標準 (1)所有病例無肝腎疾病、心腦血管疾病等重大疾病以及多發(fā)系統(tǒng)惡性腫瘤。(2)腫瘤患者單純手術，術前未接受化療、放療等抗腫瘤治療。

1．3 排除標準 (1)排除醫(yī)患糾紛或第三方原因影響病例、同種疾病分解住院病例。(2)排除實行單病種付費后兩年間新農合未按病種付費病例。(3)排除非手術病例。

1．4 質控指標 (1)效率指標:平均住院天數(shù)、術前住院天數(shù)。(2)患者負擔指標:住院次均費用、手術治療費(含麻醉費用)、手術用一次性醫(yī)用材料費、西藥費、中成藥費、抗菌藥物費用。(3)質量指標:切口感染發(fā)生率、臨床路徑入徑率、臨床路徑入徑完成率。

1．5 統(tǒng)計分析方法 采用兩獨立樣本t檢驗及χ2檢驗進行兩組計量資料及率的比較。采用SPSS 19．0軟件包進行統(tǒng)計分析，P＜0．05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 疾病篩查情況 篩選符合標準的甲狀腺良性腫瘤、乳腺癌病例分別為376例、319例，其中按病種付費前病例數(shù)分別為194例、167例，平均年齡分別為46．77歲、53．35歲;按病種付費后病例數(shù)分別為182例、152例，平均年齡分別為45．32歲、52．38歲。年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，見表1。

2．2 效率指標分析 表1結果顯示按病種付費前后甲狀腺良性結節(jié)、乳腺癌平均住院日及術前均住院日比較，差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0．05)，按病種付費后平均住院日及術前均住院日均低于按病種付費前。

表1 按病種付費前后的患者年齡和效率指標對比

2．3 患者負擔方面 結果顯示兩種疾病在按病種付費前后住院均費用、手術治療費、手術用一次性醫(yī)用材料費、西藥費、中成藥費、抗菌藥物費用方面，差異有統(tǒng)計學意義。按病種付費后，除中成藥費高于按病種付費前外(P＜0．01)，其余指標均較按病種付費前有所降低(見表2、3)。

表2 按病種付費前后甲狀腺良性腫瘤患者負擔指標對比

表3 按病種付費前后乳腺癌患者負擔指標對比

2．4 質量指標分析 結果顯示按病種付費前后兩種疾病在切口感染發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。在臨床路徑入徑率及入徑后完成率方面，按病種付費前明顯低于按病種付費后，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0．01)(見表4、5)。

表4 按病種付費前后甲狀腺良性腫瘤診療質量指標對比

表5 按病種付費前后乳腺癌診療質量指標對比

3 討論

3．1 連云港市新農合患者按病種付費狀況 自2011年3月30日，國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部下發(fā)《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》以來，按病種收費方式改革在全國范圍內鋪開［7］。根據(jù)國家2011年推進農村居民重大疾病醫(yī)療保障試點工作會議精神，江蘇省決定在全面開展提高農村兒童重大疾病和終末期腎病醫(yī)療保障水平工作的基礎上，增加農村重大疾病醫(yī)療保障試點病種，逐步推進按病種付費方式改革。連云港市衛(wèi)生局、連云港市民政局為積極開展按病種付費方式改革，加強新型農村合作定點醫(yī)療機構管理，不斷提高農村居民參加新型農村合作醫(yī)療補償受益水平，于2011年12月19日下發(fā)了關于開展16種疾病按病種付費及增加農村重大疾病醫(yī)療保障試點病種的通知，對包括普通常見疾病如住院分娩、剖宮產、子宮肌瘤、甲狀腺良性腫瘤以及重大疾病如乳腺癌、食管癌、胃癌、結直腸癌等在內的病種實行按病種付費政策，進行付費方式改革。凡列入其中的病種均可實行定額結算，并制定了具體的臨床路徑表單、付費標準以及新農合結算標準。對于市區(qū)三級醫(yī)院，甲狀腺良性腫瘤(單側)付費標準為10 000元，補償標準為5 000元;乳腺癌付費標準為17 000元，補償標準為11 900元。以上政策從2012年1月起執(zhí)行，目前該政策已經實施兩年多，實施效果如何，未見相關報道，值得探索。

3．2 新農合按病種付費病種選擇 目前我國實行的“按病種付費”，其實是借鑒DRGs(疾病診斷相關分類)經驗實施的具有中國特色的“單病種付費”［5］，要實施適合我國國情的DRGs支付方式，尚需要考慮多種因素，如信息系統(tǒng)的統(tǒng)一完善、醫(yī)療資源消耗的度量、疾病嚴重程度的度量、統(tǒng)計學方法的選擇、支付標準的制定及臨床診療規(guī)范的建立等［8］。在目前信息不完善、數(shù)據(jù)標準化不高、疾病分組分類不明朗的前提下，按照有理有據(jù)、科學合理、現(xiàn)實可操作并兼顧新農合政策惠民制度的基本原則，選擇適宜的付費病種是新農合按病種付費政策實施有成效的關鍵要素之一。本次連云港實施新農合按病種付費政策所選取的16個病種，是否符合連云港市實際，本次調查，選擇普外科兩種具有代表性的病種，一種是普通疾病甲狀腺良性腫瘤，一種是重大疾病乳腺癌。選擇這兩種疾病理由:一是試圖從良惡性疾病雙方面聯(lián)合分析，評估該政策實施效果;二是兩種疾病均屬于常見疾病，病例采集容易;三是兩種疾病診斷容易、治療技術成熟、診療過程易控制、診療效果可控性強，這與孫梅等研究觀點一致［5］。從抽取的這兩種代表性疾病調查來看，連云港市新農合患者按病種付費政策實施后，效率指標、患者負擔指標、質量指標均有所改善。

3．3 加強新農合按病種付費監(jiān)管 由于信息系統(tǒng)的不完善、不對稱，政府部門、主管部門對于按病種付費質量監(jiān)管受到限制。同時在醫(yī)院層面，按病種付費并不能完全按照文件要求的要素執(zhí)行，例如患者在辦理出院手續(xù)時，總費用未超出規(guī)定限額即可享受“按病種付費”政策，往往忽視政策規(guī)定的“臨床路徑、規(guī)范診療、禁止分解住院”等要素。從本次調查統(tǒng)計結果看，按病種付費后，兩種疾病臨床路徑入徑率、入徑完成率均有所提高。但是，按病種付費前后，兩種疾病平均住院天數(shù)及術前住院天數(shù)均未達到臨床路徑標準天數(shù)。如甲狀腺良性腫瘤、乳腺癌平均住院日在按病種付費前后分別為11．77天、10．23 天以及20．13 天、18．85 天，盡管按病種付費后平均住院天數(shù)有所降低，但均超出臨床路徑規(guī)定的最多10天及18天的標準。同樣隨著近幾年抗菌藥物專項整治，醫(yī)院對抗菌藥物實施規(guī)范化管理，一類切口預防使用抗菌藥物趨于規(guī)范化，抗菌藥物所占費用比例明顯降低。但是隨之而來的是中成藥應用比例，尤其是活血化瘀類藥物所占費用比例有所上升。如本研究中乳腺癌患者，中成藥次均費用由按病種付費前的317．98元，增加到678．91元。以上數(shù)據(jù)表明，醫(yī)院在執(zhí)行按病種付費政策時，并不是所有的定額付費病例均實施了臨床路徑，也非所有的病例均能實現(xiàn)真正意義上的合理診療，所以不論從政府監(jiān)管層面，還是從醫(yī)院執(zhí)行層面，均需要加強對新農合按病種付費政策實施情況的監(jiān)管。

3．4 平衡患者負擔與受益之間的關系 按病種付費可以改變醫(yī)療機構的供給行為，能夠有效杜絕醫(yī)療機構自立項目收費、增加服務數(shù)量頻次收費等行為。在收費結構上防止因設備升級檢查、進口藥品使用而產生不合理的費用，減輕農民的醫(yī)療負擔［4］，提高參?；颊哚t(yī)療補償受益水平，從而盡可能平衡“負擔”與“受益”之間的關系。事實上對于新農合患者在一些地方、一些醫(yī)療機構，在醫(yī)用耗材上限制國產品牌、限定耗材種類等等，影響患者受益度。如限制腹股溝疝患者只可使用國產補片，限制甲狀腺疾病及乳腺癌患者應用生物蛋白膠等一次性耗材。甚至一些醫(yī)療機構，在補償標準一定的情況下，對手術室以及臨床科室之間，劃分費用構成比。為降低手術室費用，甲狀腺手術麻醉方式由全身麻醉改為頸叢神經組織麻醉，限制甲狀腺腔鏡技術等先進、微創(chuàng)技術應用。這樣在減輕患者經濟負擔的同時，患者實際受益勢必受到約束。本研究顯示，手術用一次性醫(yī)用材料費、手術費用，按病種付費前明顯大于按病種付費后，這與新農合患者限制應用生物蛋白膠、禁止應用進口產品、避免甲狀腺患者使用腔鏡技術導致費用超標的做法有一定關系。

3．5 加強按病種付費標準的制定 付費標準的合理性是按病種付費政策有效實施的保障，事實上我國現(xiàn)行的按病種付費與國外真正意義上的DRGs還是有區(qū)別的，所以在我國分類標準還未形成共識的前提下，要實現(xiàn)按病種付費不能簡單地照搬、模仿國外。依據(jù)我國國情，當前不規(guī)范的臨床路徑和不完善的醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得“按病種付費標準如何制定”仍是目前難題。在本研究中，甲狀腺良性腫瘤住院均費用按病種付費后由原來的11 656．68元降到了10 077．17元，乳腺癌按病種付費后，住院次均費用由原先的17 785．04元降到了16 924．83元，差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0．05)。兩種疾病住院均費用與新農合定額費用比率均有所降低，分別降低15．8%、5．06%。這體現(xiàn)了按病種付費在醫(yī)療費用控制方面的優(yōu)勢，但是這能說明兩種疾病付費標準制定合理嗎?事實上，這樣的研究結果正是“結余歸己和超支自負”激勵約束機制的體現(xiàn)，醫(yī)療機構不得不自覺主動控制醫(yī)療費用。在這種情況下，醫(yī)院為了盈利，千方百計控制總費用，實際上這樣只注重了醫(yī)療總費用的達標性，而不能真正體現(xiàn)實際醫(yī)療費用的合理性。我國目前對單病種付費標準的測定方法不一，主要有按診斷相關分類確定病種費用、按病種成本核算確定病種費用、以近3年病種平均費用作為依據(jù)制定病種費用、以上年實際發(fā)生費用進行測算某病種費用、標化平均費用法和加權平均費用法等［9］形式。近來王朝昕等［10］提出可將數(shù)據(jù)挖掘聚類技術，應用到病種付費標準的測定中。目前規(guī)范、合理、可行以及兼顧醫(yī)院、患者、保險機構三方利益的病種付費標準的制定值得進一步探索。

綜合以上研究來看，連云港市新農合按病種付費實施效果值得肯定，同時在質量監(jiān)管上尚需進一步完善。相信隨著我國醫(yī)療保險制度改革的深入，真正意義上的DRGs的逐步推進，我國的按病種付費制度也會越來越趨于完善，促使醫(yī)院正確利用衛(wèi)生資源、合理補償醫(yī)療消耗，保障醫(yī)、患、保三方的合法權益。

1 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會．《關于推進新型農村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導意見》問答［EB/OL］．http://www．moh．gov．cn/wsb/pzcjd/201205/54723．shtml，2012 － 05－15．

2 楊炯，方朕，俞傳芳，等．上海市按病種付費現(xiàn)狀分析及思考［J］．中國衛(wèi)生質量管理，2014，21(2):35 －37．

3 張明敏．某醫(yī)院新農合按病種付費實施情況探析［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2014，12(3):53 －55．

4 高曉娜，張研，陳曉燕，等．湖北省某縣醫(yī)院實施單病種付費方式中的住院費用現(xiàn)狀分析［J］．醫(yī)學與社會，2013，26(8):1－4．

5 孫梅，李程躍，萇鳳水，等．新型農村合作醫(yī)療保險按病種付費支付方式改革的思考［J］．中國衛(wèi)生資源，2013，16(5):309－311．

6 翁海晨，應可滿．醫(yī)保單病種付費對患者滿意度影響的研究進展［J］．中國醫(yī)院管理，2013，33(8):51 －52．

7 國家發(fā)改委、衛(wèi)生部．關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知［EB/OL］．http://www．gov．cn/zwgk/2011 －04/07/content_1839370．htm，2011 －04 －07．

8 朱濱海．研究和實施DRGs時應考慮的若干問題［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(7):456 －459．

9 姚嵐，聶春雷，劉運國，等．論我國農村醫(yī)療機構按病種付費可行性模式構建［J］．中國醫(yī)院管理，2007，27(7):19 －21．

10 王朝昕，劉蕊，馮鐵男，等．聚類方法應用于按病種付費價格制定的可行性探討［J］．中國醫(yī)院管理，2013，33(5):19－20．