王璐，董夢(mèng)青，吳迪，葛智儒

心力衰竭（心衰）是各類心臟疾病的終末階段。流行病學(xué)資料估計(jì)，全球心衰患者達(dá)2250萬(wàn)，且每年以200萬(wàn)人次遞增[2]。我國(guó)心衰患病率為0.9%，成年人中約400萬(wàn)的心衰患者[3]。心衰患者通常反復(fù)住院，生活質(zhì)量差，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。隨著β受體阻滯劑在心衰中的廣泛應(yīng)用，控制心率能否改善心衰患者心功能和生活質(zhì)量，逐漸成為一個(gè)研究熱點(diǎn)。本研究旨在比較嚴(yán)格控制靜息心率與常規(guī)治療對(duì)改善心功能及生活質(zhì)量的差異。

1 資料與方法

1.1 病例入選 選取2012年7月至2013年6月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的93例慢性心衰患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%；②紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ-Ⅲ 級(jí)；③美國(guó)心衰指南C階段。排除標(biāo)準(zhǔn): ①心源性休克；②病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩；③不穩(wěn)定、失代償性心力衰竭（肺水腫、低灌注或低血壓）；④持續(xù)性或間歇性接受β受體激動(dòng)劑治療的患者；⑤伴有壞疽危險(xiǎn)的嚴(yán)重外周血管疾病患者；⑥支氣管哮喘；⑦慢性阻塞性肺疾??；⑧甲狀腺疾病；⑨預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜1年者；⑩孕婦及哺乳期婦女。

1.2 隨機(jī)分組 通過(guò)信封抽簽法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組即嚴(yán)格控制靜息心率組48例，其中男性32例，女性16例；對(duì)照組即常規(guī)治療組45例，其中男性32例，女性13例。兩組患者均給予心衰指南導(dǎo)向性治療（包括AECI/ARB類藥物、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑），酌情使用利尿劑、洋地黃類及抗心律失常等藥物。試驗(yàn)組中對(duì)于NYHA Ⅱ級(jí)患者，每2周調(diào)整一次美托洛爾緩釋片劑量，直至靜息心率控制在55～60次/min；對(duì)于NYHA Ⅲ級(jí)患者，起初為1～2周調(diào)整一次藥物劑量，而后則每2周調(diào)整一次藥物劑量，直至靜息心率達(dá)到55～60次/min[4]，長(zhǎng)期隨訪1年。對(duì)照組則在普通門診隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 靜息心率、血壓測(cè)定 醫(yī)師測(cè)量：①坐位休息15 min；②測(cè)量前1 h須停止劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食咖啡、煙酒等；③室內(nèi)保持安靜；④被測(cè)試者放松并停止交談；⑤測(cè)定血壓、心率。

鼓勵(lì)患者自我心率管理：清晨醒來(lái)起床之前，找到腕部或頸部脈搏搏動(dòng)部位，將食指和中指同時(shí)壓在此處，計(jì)數(shù)每分鐘脈搏跳動(dòng)次數(shù)。

1.3.2 心臟超聲 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid7彩色超聲診斷儀測(cè)定，左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3.3 心功能指標(biāo) 包括血漿N-末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、6分鐘步行試驗(yàn)、明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分。①血漿NT-proBNP，入組時(shí)及隨訪1年時(shí)，分別抽血檢測(cè)；②6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）測(cè)定方法：在心內(nèi)科病房的直線走廊，取30米距離劃一紅色直線，起點(diǎn)終點(diǎn)各放置一把椅子做標(biāo)記物，使受試者沿直線往返步行，至6分鐘結(jié)束，測(cè)量步行距離。測(cè)定前充分告知患者盡己所能快步行走。測(cè)試過(guò)程中，患者可調(diào)整步速或坐下休息。如受試過(guò)程中，出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、暈厥等，則試驗(yàn)終止[4]。每位患者測(cè)定兩次，間隔＞30 min，取高值；③明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分。

1.3.4 再入院率指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者再入院率。

1.4 基線資料 兩組患者的性別、年齡以及入組時(shí)心功能分級(jí)和明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分等指標(biāo)均無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。其中在診斷上，缺血性心肌病與非缺血性心肌病在試驗(yàn)組分別占54.17%和45.83%，在對(duì)照組分別占64.44%和35.56%（表1）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后的比較 分別比較治療前后的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)普通心衰規(guī)范化治療的對(duì)照組在心率、NYHA、心衰指標(biāo)、步行試驗(yàn)有一定統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而經(jīng)過(guò)嚴(yán)格控制心率治療的試驗(yàn)組在心率、LVEF、NYHA、心衰指標(biāo)、6分鐘步行試驗(yàn)指標(biāo)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表2）。

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后比較 治療后的試驗(yàn)組和對(duì)照組比較， LVEF及LVESD具有顯著性差異（P＜0.05，P＜0.01）；兩組美托洛爾緩釋片劑量為（57.61±28.03 mg/d vs. 36.70±16.76 mg/d）差異具有顯著性意義（P＜0.01）；再次住院 明顯低于對(duì)照組（33.33% vs. 55.56%，P＜0.05）。（表3）。

表1 兩組一般資料對(duì)比

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療前后的比較

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后比較

3 討論

β受體阻滯劑在心衰治療中的地位近年來(lái)不斷提高，并已列入各大心衰治療指南的Ia類推薦[1,5,6]。β受體阻滯劑是唯一的能減少心源性猝死的心血管藥物，且可早期、顯著地降低總死亡率（MERIT-HF[7]、CIBIS Ⅱ[8]、和COPERNICUS[9]）。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活致心肌重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生與發(fā)展的重要病理生理學(xué)機(jī)制，也構(gòu)成了β受體阻滯劑治療慢性心衰的基石。β受體阻滯劑通過(guò)上調(diào)β受體的密度，恢復(fù)β1受體對(duì)于去甲腎上腺素和腎上腺素的敏感性，從而改變?chǔ)率荏w下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)；通過(guò)上調(diào)β1受體密度并改善其功能，恢復(fù)心肌細(xì)胞β1與α1受體的密度與效應(yīng)比值，使α1受體所介導(dǎo)的血管收縮和致心肌細(xì)胞的肥大與凋亡作用受到遏制；抑制交感神經(jīng)興奮后由腎臟β1受體所介導(dǎo)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）的持續(xù)活化，降低了血管緊張素Ⅱ和鹽皮質(zhì)激素過(guò)度分泌對(duì)心肌與血管重構(gòu)作用[6]。β受體阻滯劑“去交感神經(jīng)化”的作用是心衰治療中的關(guān)鍵。

靜息心率是慢性心衰發(fā)生、發(fā)展和死亡強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)及危險(xiǎn)因素[10-13]。SHIFT、BEAUTIFUL等研究證實(shí)，控制靜息心率在55～60 次/min，可以改善心衰患者的預(yù)后[11,14]。本研究結(jié)果顯示，在心衰患者中，通過(guò)個(gè)體化調(diào)整美托洛爾劑量，嚴(yán)格控制靜息心率，可顯著改善慢性心衰患者的生活質(zhì)量及心功能水平，該結(jié)果與大規(guī)模研究結(jié)果相符。但在明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分上，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與入選患者年齡大、樣本量少有關(guān)。

盡管有指南和大量研究證實(shí)，β受體阻滯劑治療劑量的個(gè)體化調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)是心率達(dá)標(biāo)，但是真實(shí)世界和治療指南之間仍存在較大差距。在冠心病患者中，據(jù)我國(guó)2007～2009年公布（13 078例）的調(diào)查數(shù)據(jù)，β阻滯劑的使用比例較低僅為60%，其中心肌梗死患者使用的比例也僅61.9%。同樣，對(duì)于已經(jīng)接受β受體阻滯劑治療的患者，劑量使用明顯不足，心率是否已積極控制達(dá)標(biāo)，是否逐漸調(diào)整劑量存在認(rèn)識(shí)不足。因而提高患者及醫(yī)師對(duì)于控制心率的重要性的認(rèn)識(shí)。

對(duì)于慢性心衰患者，提高其對(duì)于控制心率的意識(shí)，在給予心衰指南導(dǎo)向性治療的前提下，積極個(gè)體化調(diào)整藥物劑量，控制心衰患者的靜息心率，可以顯著提高心衰患者的心功能水平及生活質(zhì)量。

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