任潔，高宇平，米小龍，底彬，何平，白娜，李學(xué)文

患者男性，49歲，因“持續(xù)性胸憋3 h”于2014年2月23日20:23急診入我科。既往體健，無高血壓、高脂血癥及糖尿病史，吸煙30余年，20支/日。入院時(shí): 血壓 95/68 mmHg（1 mmHg=0.133kpa），心率57 次/min，心律齊，心肺腹無陽性體征。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶（CK）733.7 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 87.86 IU/L， Tn-I 2.46 ng/ml；白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）14.4×109/L，中性粒細(xì)胞%（NEUT）81.1；血糖、血脂、肝功、腎功、電解質(zhì)凝血各項(xiàng)未見異常。入院心電圖：竇性心律，II、III、aVF、V6～V9導(dǎo)聯(lián)呈qR波，ST段抬高0.1～0.2 mV。心臟彩超：各腔室內(nèi)徑正常，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮功（LVEF） 47%。入院診斷：急性下壁、后壁心肌梗死。給予抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷各300 mg 頓服）、抗凝（低分子肝素鈣 4100U 1/12 h，皮下注射）、穩(wěn)定斑塊等治療，并于2014年2月23日21時(shí)急診行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果示：前降支（LAD）近中段長病變，最窄處70%，遠(yuǎn)段60%狹窄；回旋支（LCX）輕度不規(guī)則，第一鈍緣支（OM1）開口50%狹窄；中間支開口不規(guī)則；右冠狀動(dòng)脈（RCA）彌漫病變，近段80%狹窄，后三叉前90%狹窄，左室后支中遠(yuǎn)段50%狹窄；冠狀動(dòng)脈分布呈右優(yōu)勢(shì)型（圖1）。于RCA病變處植入EXCEL 2.75×33 mm、EXCEL3.5×36 mm支架各1枚（圖2）?；颊哂?014年2月23日22:35安返病房，術(shù)后給予替羅非斑0.043ug·kg-1·min-1及肝素鈉4000 IU/h左右泵入，維持ACT在200～250 s。術(shù)后將阿司匹林及氯吡格雷分別減為100 mg和75 mg Qd，其余治療同前。于2014年2月24日9:00拔除鞘管，并給予加壓包扎。

圖1 支架置入前右冠脈造影結(jié)果

圖2 支架置入后右冠脈造影結(jié)果

于2月24日19:05發(fā)現(xiàn)右前臂腫脹，大面積皮下血腫，患者自覺疼痛，給予止痛、局部外敷藥物消腫，療效差。次日清晨查房可見：患者右前臂及右手腫脹淤青明顯，掌側(cè)可見數(shù)個(gè)張力性水皰，尺橈動(dòng)脈波動(dòng)未觸及，右手主動(dòng)活動(dòng)差，被動(dòng)牽拉疼痛明顯。急請(qǐng)骨科會(huì)診，診斷：右前臂骨筋膜室綜合征。遂停用除阿司匹林、氯吡格雷外的所有抗凝、活血藥物，并于2月25日17:00在全麻下行右前臂切開減壓、負(fù)壓封閉引流（VSD）術(shù)。切口取右前臂掌側(cè)，自肘部向右腕部腕橫紋以遠(yuǎn)3 cm弧形切口，長約20 cm。術(shù)中見右側(cè)橈側(cè)腕曲肌、旋前圓肌腫脹明顯，肌膜周圍積血，探查見右側(cè)橈動(dòng)脈局部破裂有活動(dòng)性出血，遂吻合橈動(dòng)脈，橈動(dòng)脈恢復(fù)正常搏動(dòng)，無滲漏。其余部位電凝止血。術(shù)后患者右前臂疼痛、腫脹逐漸減輕，右手指末端感覺麻木，活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)。1周后（3月4日）行清創(chuàng)縫合術(shù)，因切口中段約10 cm張力較大予以減張縫合，繼續(xù)并用VSD半透明膜封閉固定引流管口及傷口皮膚。術(shù)后2周，患者右上肢腫脹明顯消退，疼痛基本緩解。于3月11日行右前臂VSD拆除、清創(chuàng)縫合術(shù)，切口完全縫合。術(shù)后連續(xù)兩周隔天換藥一次，至3月26日拆線出院?；颊哂疑现[脹、疼痛基本消失，橈動(dòng)脈搏動(dòng)略弱，仍有輕微右手指麻木，活動(dòng)不受限。出院后口服藥物按院內(nèi)方案繼續(xù)維持。

討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前治療冠心病的重要手段。雖然與股動(dòng)脈徑路相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠心病介入治療（TRI）具有血管并發(fā)癥少、易于壓迫止血、住院時(shí)間短、節(jié)約醫(yī)療資源、降低高?；颊叩乃劳雎实葍?yōu)點(diǎn)[1]，但由于橈動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小、血管走行多變異、迂曲、小分支較多等解剖學(xué)特點(diǎn)，不可避免會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如前臂疼痛或不適、橈動(dòng)脈痙攣、穿刺點(diǎn)出血、前臂血腫、前臂骨筋膜室綜合征及橈動(dòng)脈閉塞等。其中骨筋膜室綜合征為最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率僅為0.004%～0.02%[2]。我科自2001年大量開展TRI至今，參與進(jìn)行TRI約16000余例，僅本患者1例并發(fā)骨筋膜室綜合征。

骨筋膜室綜合征是指骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的神經(jīng)和肌肉因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀及體征。TRI所致的骨筋膜室綜合征主要由于橈動(dòng)脈或其主要分支血管的穿孔、破裂出血，使骨筋膜室內(nèi)壓力短時(shí)急劇升高，循環(huán)受阻，室內(nèi)神經(jīng)和肌肉很快由于急性缺血、缺氧導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果。如肌肉在缺血2～4 h后出現(xiàn)功能改變，在缺血4～12 h后可發(fā)生永久性功能喪失，完全缺血12 h足以產(chǎn)生攣縮；神經(jīng)組織在缺血30 min內(nèi)可出現(xiàn)功能障礙，完全缺血12～24 h后則可發(fā)生永久功能喪失[3]。以上情況如不能得到及時(shí)診治，可迅速發(fā)展成為組織壞死或壞疽，造成肢體殘廢，甚至喪失生命。因此，早期發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征并能給予及時(shí)救治非常重要。判斷患者是否合并有骨筋膜室綜合征主要從以下4方面進(jìn)行：①損傷后肢體腫脹嚴(yán)重，劇烈疼痛；②被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽性；③血管搏動(dòng)減弱或消失；④測(cè)壓時(shí)骨筋膜室內(nèi)壓明顯升高。其中，被動(dòng)牽拉痛是早期診斷的重要依據(jù)。本例患者系行TRI鞘管拔除后10 h出現(xiàn)右前臂腫脹、疼痛，次日查房（拔除鞘管23 h）見血腫范圍明顯加大、劇烈疼痛，且出現(xiàn)張力性水皰，右手被動(dòng)牽拉疼痛明顯，尺橈動(dòng)脈波動(dòng)消失，符合骨筋膜室綜合征的診斷。對(duì)于TRI并發(fā)骨筋膜室綜合征的原因，主要包括以下幾方面：①由于上肢的解剖學(xué)特點(diǎn)，導(dǎo)絲及導(dǎo)管極易進(jìn)入橈動(dòng)脈的狹小分支致其損傷；②橈動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小、迂曲、血管變異性較大，部分患者橈動(dòng)脈先天發(fā)育不良，如果在操作過程中手法粗暴，容易引起血管撕裂和損傷；③術(shù)者熟練程度較差，在穿刺時(shí)穿破動(dòng)脈壁引起動(dòng)脈穿孔；④術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)，使?jié)B血進(jìn)入肌間隙；⑤患者自身凝血功能差或者對(duì)抗凝藥物相對(duì)敏感，致使穿刺點(diǎn)不易愈合，引起慢性滲血；⑥橈動(dòng)脈損傷還與動(dòng)脈鞘管的大小、橈動(dòng)脈直徑與鞘管直徑的比值以及術(shù)后壓迫止血時(shí)間等有關(guān)。本例患者術(shù)者在穿刺操作時(shí)便覺橈動(dòng)脈比較細(xì)小，走形迂曲，在送入導(dǎo)管、導(dǎo)絲過程中欠順暢，可能對(duì)血管造成一定的損傷；在手術(shù)中對(duì)右前臂切開后發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈局部破裂出血，其部位與穿刺位點(diǎn)基本一致，無明顯壓迫不到位跡象；在對(duì)患者行PCI術(shù)中給予肝素鈉6000 IU（按70 IU/kg計(jì)算），術(shù)后肝素鈉4000 IU/h左右及替羅非斑0.043ug·kg-1·min-1， ACT指標(biāo)波動(dòng)在200～250 s之間，中位峰值為238 s，符合治療要求[4]。而且文獻(xiàn)也表明PCI術(shù)中給予肝素鈉5000IU與70 IU/kg相比在出血風(fēng)險(xiǎn)上并無差異[5]；雖然動(dòng)脈鞘管的直徑越大出血的發(fā)生率越高，但直徑6F以下的鞘管并不能給操作者以充分的手術(shù)條件[6]，，均選擇6F鞘管。所以本例合并骨筋膜室綜合征的原因可能與患者血管條件差、鞘管與橈動(dòng)脈直徑欠匹配、拔管后壓迫時(shí)間相對(duì)短及患者對(duì)抗凝劑較敏感所致。

雖然TRI術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)在所難免，但也應(yīng)盡可能地預(yù)防，尤其對(duì)于骨筋膜室綜合征。術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者橈動(dòng)脈情況，準(zhǔn)確、熟練、輕柔操作，正確的壓迫止血時(shí)間和方法及合適劑量抗凝劑的應(yīng)用都是很重要的。術(shù)后應(yīng)對(duì)穿刺局部及整個(gè)前臂仔細(xì)觀察，一旦出現(xiàn)穿刺部位疼痛、腫脹、發(fā)青，就應(yīng)該及時(shí)采取措施，切不可麻痹大意，耽誤治療，引起嚴(yán)重后果。本患者鞘管拔除后10 h出現(xiàn)右前臂腫脹、疼痛，給予相應(yīng)處理效果差。且癥狀逐漸加重，遂于次日急診行右前臂切開減壓、VSD安置術(shù)。手術(shù)及時(shí)、處理得當(dāng)，未引起肌肉及神經(jīng)功能的不可逆損害。出院時(shí)右前臂疼痛基本消失、右手指輕微麻木、活動(dòng)不受限。出院2周隨訪，患者右前臂無腫脹、疼痛，右手小指與無名指末端輕微麻木，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。囑其適當(dāng)功能鍛煉，定期復(fù)查。

[1] Rao SV,Bernat I,Bertrand OF. Remaining challenges and opportunities for improvement in percutaneous transradial coronary procedures[J]. Eur Heart J,2012,33(20):2512-28.

[2] Bumzotta F,Trani C,Mazzari MA,et al. Vascular complications and access crossover in 10,676 transradial percutaneous coronary procedures[J]. Am heart J,2012,163(2):230-8.

[3] 潘志軍,陳海嘯. 臨床骨科創(chuàng)傷疾病學(xué)[M]. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2010:115.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組 中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012[J]. 中華心血管病雜志,2012,40:271-7.

[5] Kalapatapu K,John Shao,Wilbert S,et al. Prevalence of in-hospital complications in 500 patients undergoing percutaneous coronary intervention treated with heparin 5000 IU administered systemically versus 500 age-matched and sex-matched patients treated with heparin 70 IU/kg administered Systemically[J]. Am J Ther,2010,17(6): e179-e181.

[6] 梁靜,周玉杰,聶斌,等. 經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后橈動(dòng)脈損傷的影響因素分析[J]. 心肺血管病雜志,2013,32(3):273-6.