張丹楊丹李琤

水化治療聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對老年患者行冠狀動脈造影術(shù)后腎功能影響

張丹①楊丹①李琤①

目的：研究分析老年患者行冠狀動脈造影術(shù)后采用水化治療聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對腎功能的影響。方法：選取2013年1月-2015年1月于本院行冠狀動脈造影術(shù)的150例患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)化分組原則分為對照組與研究組，其中對照組采用常規(guī)治療及護(hù)理，研究組在對照組基礎(chǔ)上采用水化治療及護(hù)理干預(yù)。比較兩組造影劑腎病發(fā)生率以及不同時間血肌酐水平。結(jié)果：研究組造影劑腎病發(fā)生率及術(shù)后不同時間段血肌酐水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年患者行冠狀動脈造影術(shù)危險性高，能夠影響患者腎功能，水化治療聯(lián)合護(hù)理干預(yù)能夠保護(hù)腎臟，改善腎功能，降低造影劑腎病的發(fā)生率，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

水化治療；冠狀動脈造影；腎功能；護(hù)理

隨著社會進(jìn)入老齡化，心腦血管疾病的發(fā)生率越來越高，冠狀動脈造影在我國應(yīng)用廣泛，其對臨床診斷具有重要的意義[1]。造影劑腎病是碘化造影劑使用后常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致醫(yī)源性腎功能衰竭的主要原因之一。造影劑是由高滲、離子型過渡到低滲、非離子型，盡管低滲、非離子造影劑對腎功能的影響相對較小，但是對于老年患者來說，術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的發(fā)生率仍然很高[2-4]。水化治療是被用于臨床降低造影劑腎病發(fā)生率的主要方法，本研究分析水化治療及相應(yīng)護(hù)理對老年患者行冠狀動脈造影術(shù)后腎功能的影響，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法：

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年1月于本院行冠狀動脈造影術(shù)的150例患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)化分組原則分為對照組與研究組。對照組75例，男38例，女37例，年齡60～79歲，平均（70.5±4.4）歲，高血壓40例，糖尿病21例，造影劑使用量（81.6±6.9）mL；研究組75例，男41例，女34例，年齡63～80歲，平均（71.6±4.8）歲，高血壓35例，糖尿病19例，造影劑使用量（84.7±7.1）mL。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡不小于60歲，并且伴有冠狀動脈造影術(shù)的指征；（2）近期未服用腎臟毒性藥物，并且對含碘造影劑不過敏；（3）近期未出現(xiàn)少尿、無尿現(xiàn)象，且eGRF>30 mL/（min·1.73 m2）；（4）不伴有心衰，可耐受水化療法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本次臨床試驗開始之前，接受過其他造影劑檢查，包括含碘造影劑；（2）伴有嚴(yán)重的腎功能、心功能或者系統(tǒng)性結(jié)締組織疾病等嚴(yán)重疾??；（3）不同意簽署相應(yīng)的治療知情同意書，或者拒絕配合治療。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)治療及護(hù)理，研究組在對照組基礎(chǔ)上采用水化治療及相應(yīng)的護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 水化治療 在入院后對所選患者進(jìn)行常規(guī)檢查，分析病情后對兩組分別處理，研究組給予水化治療，對照組不給予水化治療，但是予以常規(guī)的進(jìn)食水以保證正常的體液內(nèi)環(huán)境以及營養(yǎng)狀態(tài)。水化治療具體內(nèi)容：在冠狀動脈造影術(shù)術(shù)前3～6 h開始靜脈滴注0.9%的氯化鈉注射液，以1～2 mL/（kg·h）持續(xù)靜脈滴入，水化一直持續(xù)到PCI術(shù)后12 h，除靜脈輸液之外，要求患者適量飲水。但是由于部分患者在冠狀動脈造影后會行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)，需制動24 h，對于這類患者可適當(dāng)減少靜脈入液量，而對于排尿習(xí)慣還未適應(yīng)的患者，也可適當(dāng)調(diào)整入液量。在水化治療的同時密切觀察患者尿量以及尿比重的變化情況。兩組患者均采用碘普羅胺注射液（生產(chǎn)廠商：廣州白云山明興制藥有限公司，主要成分：鹽酸普羅帕酮，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)：JX20100308，用法：以1～1.5 mg/kg于 10 min內(nèi)緩慢注射）為造影劑。

1.2.2 入院后的護(hù)理 將患者按照相應(yīng)的分組給予不同的護(hù)理模式，對照組采取常規(guī)的用藥、生活等護(hù)理。研究組給予常規(guī)的護(hù)理之外，還額外進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù)前及術(shù)后的特殊護(hù)理，這些特殊的護(hù)理方式包括心理護(hù)理、健康教育、術(shù)前評估、飲食護(hù)理。

1.2.2.1 心理護(hù)理 冠狀動脈造影術(shù)是有創(chuàng)檢查，對于造影術(shù)的過程以及結(jié)果，家屬和患者一般較為關(guān)注，但是由于缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識，很多患者及家屬認(rèn)為造影術(shù)對患者的身體影響過大，所以依從性不良，患者以及家屬心里也存在恐懼和緊張的情緒。除此之外，若冠狀動脈造影提示冠狀動脈狹窄或者堵塞嚴(yán)重，可能需要行冠狀動脈支架植入術(shù)，對于大部分家庭來說是一個非常大的心理負(fù)擔(dān)，尤其是對于老年人。因此護(hù)理人員在術(shù)前對患者及家屬做好心理護(hù)理，并向其交代術(shù)中可能發(fā)生的不良事件，以簡單通俗的語言向患者及家屬交代手術(shù)的必要性以及風(fēng)險。向患者解釋術(shù)前應(yīng)做的準(zhǔn)備，了解造影術(shù)檢查的意義，以及水化治療的目的及意義。多和患者及家屬進(jìn)行溝通，解除緊張與恐懼心理，多給予患者鼓勵，提高患者的自信心，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

1.2.2.2 健康教育 術(shù)前應(yīng)對患者和家屬做好健康教育，讓患者及家屬了解造影術(shù)的過程以及水化治療對患者的影響，正確的認(rèn)識造影術(shù)與水化治療。建立水化治療的教育宣傳單，并向患者仔細(xì)解釋患者及家屬所不明白的地方，教會患者如何做好自我管理，并為今后出院的自我管理做好基礎(chǔ)。造影術(shù)前患者需要適量的飲水，很多患者對適量飲水的理解程度不同，飲水量過大能夠使胃部過度漲滿，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐的現(xiàn)象，還有些患者飲水量過少，甚至不飲水。所以護(hù)理人員應(yīng)該做好相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.2.2.3 術(shù)前評估 進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù)患者應(yīng)做好術(shù)前評估，了解患者的基本情況，在使用造影劑前要做好評估，嚴(yán)格控制造影劑的使用量。進(jìn)行水化治療前對患者的血壓、腎功等情況做好檢測，對存在心、腎功能不全，血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎水化治療，在進(jìn)行水化治療的期間要密切監(jiān)測患者的生命體征，防止水化治療引起并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.4 飲食護(hù)理 在進(jìn)行造影術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者飲食，以高熱量、高維生素的流食為主，術(shù)后24 h內(nèi)要避免食用高蛋白的食物，增加飲水量能夠促進(jìn)造影劑的排出，每日飲水不能低于1500 mL，糖尿病患者要做好飲食調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在術(shù)前、術(shù)后48 h、3 d、5 d（均于每日5∶00-6∶00抽血）檢測患者血肌酐水平，并將術(shù)前、術(shù)后肌酐值進(jìn)行比較，術(shù)后48 h血肌酐水平超過術(shù)前水平25%則為發(fā)生了造影劑腎病，比較兩組造影劑腎病發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采取 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血肌酐水平比較 兩組術(shù)前血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后48 h，兩組血肌酐水平均高于術(shù)前且對照組高于研究組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后第3天血清肌酐均達(dá)最高水平，但研究組低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后第5天血肌酐值恢復(fù)，但研究組低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后血肌酐水平比較 mmol/L

2.2 兩組術(shù)后造影劑腎病發(fā)生率比較 對照組發(fā)生造影劑腎病13例，發(fā)生率為17.33%，研究組發(fā)生造影劑腎病5例，發(fā)生率為6.67%。對照組造影劑腎病發(fā)生率明顯高于研究組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=4.04，P<0.05）。

3 討論

中國隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，冠心病的發(fā)病率不斷攀升，而診斷冠心病最有效、直接的方法便是冠狀動脈造影。目前全世界范圍內(nèi)冠狀動脈造影已經(jīng)廣泛開展，隨著其廣泛的應(yīng)用，造影劑腎病的發(fā)生率也逐漸升高，尤其在國內(nèi)的發(fā)病率已經(jīng)引起了廣泛的關(guān)注。造影劑腎病是冠狀動脈造影術(shù)后的最常見的并發(fā)癥，造影劑的毒性作用不僅使腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生壞死，還能夠引起血液滲透壓的升高，使血管收縮，從而使腎血管的阻力加大，腎髓質(zhì)部發(fā)生缺血、缺氧，使血管內(nèi)皮損害，影響了造影劑的排出，導(dǎo)致造影劑腎臟滯留[5-7]。老年患者是造影劑腎病高發(fā)人群，由于機(jī)體的因素，腎小球濾過率下降，腎循環(huán)血流量較少，使用造影劑，很容易發(fā)生腎臟缺血，導(dǎo)致造影劑腎病的發(fā)生。所以臨床應(yīng)控制好造影劑的使用，并且根據(jù)患者的自身情況進(jìn)行評估，降低造影劑腎病的發(fā)生[8-10]。

根據(jù)目前最新的臨床研究證據(jù)，水化治療仍然是臨床用于預(yù)防造影劑腎病的主要方法，水化治療能夠使水分的攝入量增加，使?jié)B透壓降低，增加了腎血流量，減輕了腎血管的收縮，防止出現(xiàn)腎缺血[11]。水化治療可增加尿量的排泄，因此可以促進(jìn)造影劑的排出，縮短造影劑在腎臟滯留的時間，降低了腎小管內(nèi)造影劑的濃度，從而降低造影劑腎病的發(fā)生率[12-13]。本組研究中對老年行冠狀動脈造影術(shù)患者進(jìn)行水化治療以及相應(yīng)的護(hù)理，結(jié)果提示，造影劑所導(dǎo)致的血清肌酐水平升高大約在第3天達(dá)到最大值，若無水化干預(yù)，肌酐值可升高將近20%，而通過水化以及護(hù)理治療可以明顯降低冠狀動脈造影術(shù)后肌酐值升高的水平，將肌酐升高水平降至近10%，這提示水化以及護(hù)理可以對腎臟起到保護(hù)作用。結(jié)果同時顯示，術(shù)前兩組肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后48 h，兩組血肌酐水平均高于術(shù)前且對照組高于研究組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后第3天血清肌酐均達(dá)最高水平，但研究組低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后第5天血肌酐值恢復(fù)，但研究組低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。文獻(xiàn)[14-15]的研究也顯示出了類似的結(jié)果，但是其未考慮圍手術(shù)期的護(hù)理，并且在課題組的研究中未連續(xù)測量多天的血清肌酐值。郭嘉麗等[16]對比了兩種水化護(hù)理方法對腎功能的影響，結(jié)果提示兩種水化護(hù)理方法均有積極意義，但是兩者之間未見明顯差異。通過本次臨床試驗，提示在今后的臨床工作中需要將水化和護(hù)理作為冠狀動脈造影術(shù)后的一種常規(guī)處理。

綜上所述，采用水化治療并且給予相應(yīng)護(hù)理能夠有效降低老年行冠狀動脈造影術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生率，有效改善腎功能，減低造影劑的毒性作用，降低腎功能的損害，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。但是本次臨床試驗也存在一定的不足，首先是樣本量過少，僅為150例，還需要進(jìn)行更大樣本的數(shù)據(jù)研究；其次，本次臨床試驗排除了有腎功能不全以及心功能不全的患者，而這類患者在臨床中也是比較常見的，因此在今后的臨床試驗中需要對該類人群進(jìn)行更為深入的基礎(chǔ)和臨床試驗；最后，由于條件的限制，本次臨床試驗未單獨(dú)設(shè)立護(hù)理組的臨床相互對照試驗，在下一步的臨床試驗中本課題組會繼續(xù)進(jìn)行研究。最后，對于老年患者行冠狀動脈造影后的水化以及護(hù)理治療策略是值得推廣的，但是對于一些特定情況下的應(yīng)用還需要進(jìn)行更深入的研究和探討。

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Influence of Rehydration Therapy Combined with Nursing Intervention on Renal Function of Elderly Patients with Coronary Angiography

ZHANG Dan，YANG Dan，LI Zheng.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：113-116

Objective：To study and analyze the effects of rehydration therapy combined with nursing intervention on the renal function of elderly patients undergoing coronary angiography.Method：150 elderly patients who achieved coronary angiography in our hospital from January 2013 to January 2015 were selected and divided into the control group and the study group.The control group was given routine treatment and nursing，while the control group was given rehydration therapy and nursing intervention.The incidence rate of contrast-induced nephropathy and the levels of serum creatinine at different times were compared between the two groups.Result：The incidence rate of contrast-induced nephropathy and the levels of serum creatinine at different times after operation in the study group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The risk of coronary angiography in elderly patients is high，it can affect renal function of patients.Rehydration therapy combined with nursing intervention can protect the kidney，improve renal function and reduce the incidence of contrast-induced nephropathy.It is worthy of clinical popularization and application.

Rehydration therapy；Coronary angiography；Renal function；Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.037

2015-05-20） （本文編輯：王利）

①遼寧省人民醫(yī)院 遼寧 沈陽 110016

張丹

First-author’s address：The People’s Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China