四川省自貢市第一醫(yī)院急診科（自貢643000） 劉 影

循證醫(yī)學(xué)證明，在治療ST段抬高型心肌梗死（ST－elevation myocardial infarction，STEMI）患者時(shí)，采用皮冠狀動(dòng)脈介入（Percutaneous coronary intervention，PCI）的方法治療效果良好，能有效降低該病的總體致死率［1］。李俐［2］的研究結(jié)果建議，在行急診PCI術(shù)治療STEMI前，可以采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑的方法治療抗血小板，它的優(yōu)勢(shì)在于能改善患者心功能，增加梗死相關(guān)動(dòng)脈（Infarct related artery，IRA）的開通率。本文以120例來我院行STEMI急診PCI治療的患者為研究對(duì)象，研究了替羅非班在STEMI急診PCI術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年2月至2014年2月來我院行STEMI急診PCI治療的120患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組（三聯(lián)抗血小板組）和對(duì)照組（雙聯(lián)抗血小板組），每組各60例，兩組一般情況無顯著差異（P＜0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 給藥方案：對(duì)照組患者于術(shù)前均嚼服600mg氯吡格雷和300mg腸溶阿司匹林。觀察組患者于術(shù)前均嚼服300mg氯吡格雷、300mg腸溶阿司匹林，且以0.4μg／（kg·min）靜脈注射30min替羅非班，再以0.1μg／（kg·min）維持靜脈滴注。術(shù)后每天應(yīng)用75mg氯吡格雷和100mg腸溶阿司匹林。

2.2 超聲心動(dòng)圖檢查：于PCI術(shù)后一周，采用VIVID7型超聲顯像儀，對(duì)兩組患者行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，所用探頭為1.7～3.4MHz。

2.3 冠狀動(dòng)脈造影和PCI評(píng)價(jià)：使用INOVA2000心血管造影機(jī)，進(jìn)行選擇性冠脈造影，所取投照體位為7個(gè)。由我院有關(guān)專業(yè)醫(yī)師對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容包括：PCI術(shù)前IRA的心肌梗死溶栓（TIMI）血流分級(jí)、病變程度、病變處狹窄程度、肌顯色分級(jí)（MBG）和術(shù)后TIMI血流分級(jí)。根據(jù)文獻(xiàn)［3］中的方法對(duì)心肌顯色進(jìn)行分極。參照文獻(xiàn)［4］對(duì)血栓負(fù)荷分級(jí)和TIMI血流分級(jí)進(jìn)行測(cè)定。校正的TIMI血流幀數(shù)參考文獻(xiàn)［5］中的方法。

2.4 安全性判斷：將血小板計(jì)數(shù)≤60×109／L定義為血小板減少癥。血紅蛋白下降＜30g／L為微量出血。符合以下任意一項(xiàng)者為輕度出血并發(fā)癥：①咯血、黑便、肉眼血尿、消化道出血；②術(shù)后血紅蛋白下降30～50g／L。符合以下任意一項(xiàng)者為嚴(yán)重出血并發(fā)癥：①顱內(nèi)出血；②術(shù)后血紅蛋白下降大于50g／L。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對(duì)數(shù)據(jù)的處理采用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，若P＜0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)前血管病變情況比較 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)前的梗死相關(guān)動(dòng)脈分布、TIMI血流分級(jí)和血管病變相比較，數(shù)據(jù)差異不明顯，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組術(shù)前血管病變情況比較

2 兩組術(shù)后應(yīng)用抽吸導(dǎo)管、TIMI血流分級(jí)和MBG分級(jí)的比較 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后應(yīng)用抽吸導(dǎo)管、TIMI血流分級(jí)和MBG分級(jí)相比較，數(shù)據(jù)差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組術(shù)后應(yīng)用抽吸導(dǎo)管、TIMI血流分級(jí)和MBG分級(jí)的比較

3 兩組術(shù)后左室功能指標(biāo)和TIMI幀數(shù)比較觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后左室功能指標(biāo)和TIMI幀數(shù)相比較，數(shù)據(jù)差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。觀察組左室舒張末內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)與對(duì)照組比較，明顯偏高。

討 論

在治療STEMI的方法中，抗栓治療方法的獲益已經(jīng)得到了證實(shí)，但是具體的抗栓治療方案還需要在臨床實(shí)踐中根據(jù)實(shí)際情況而定。本研究對(duì)替羅非班在STEMI患者急診PCI術(shù)前應(yīng)用的有效性和安全性進(jìn)行了分析，這對(duì)治療該病的用藥方案具有一定的參考意義。

近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影TIMI血流分級(jí)達(dá)到3級(jí)的部分患者，無法實(shí)現(xiàn)有效的心肌組織再灌注，其心肌組織水平血流沒有得到恢復(fù)，這對(duì)PCI遠(yuǎn)期心源性死亡和近期預(yù)后具有重要的影響，同時(shí)它還是造成心臟缺血事件的重要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，觀察組患者在PCI術(shù)后MBG分級(jí)和TIMI血流分級(jí)達(dá)到三級(jí)的患者明顯偏多，這說明替羅非班的使用能增加心肌灌注，改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，同時(shí)對(duì)解釋觀察組的左室射血分?jǐn)?shù)比對(duì)照組高的現(xiàn)象有一定的幫助。

早期聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑能有效改善再灌注治療的預(yù)后，同時(shí)對(duì)改善IRA的TIMI血流具有一定的作用。Huynh等的研究證實(shí)，PCI術(shù)前早期使用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，能有效改善STEMI患者的臨床治療效果，它發(fā)揮作用不僅通過GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑的溶栓作用，同時(shí)還依靠有效的抗血小板聚集來實(shí)現(xiàn)。血小板血栓在高切變力誘導(dǎo)下形成，其75%左右能被GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑有效溶解，從而使得PCI手術(shù)過程中的遠(yuǎn)端栓塞和微血栓脫落現(xiàn)象的發(fā)生明顯減少，對(duì)臨床預(yù)后的改善發(fā)揮著重要的作用。

本研究顯示，兩組患者在出血事件發(fā)生率的比較沒有差別，兩組患者在住院期間均沒有出現(xiàn)出血情況，這說明在PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班的三聯(lián)抗血小板進(jìn)行治療不會(huì)導(dǎo)致出血并發(fā)癥發(fā)生率的增加，是可行的。本研究證實(shí)，在急診PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班治療急性STEMI，不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能明顯減少缺血事件。但是，本研究的樣本量不多，為單中心研究，且納入患者的年齡低于75歲，對(duì)三聯(lián)抗血小板治療在年齡超過75歲的老年人群中的應(yīng)用的安全性無法說明。

［1］ 秦黎明，左 紅，王阿莉，等.替羅非班在急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)前、術(shù)中的應(yīng)用［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，89（76）：129－132.

［2］ 李 俐.急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班療效分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2014，5（3）：585－586.

［3］ Chen Y G，Xu F，Zhang Y.The Application of Distal Protection Device in Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients with ST－segment Elevation Acute Myocardial Infarction［J］.Jornal of Lnal Mrgny All，2014，90（12）：90－92.

［4］ 段朝龍，仇衛(wèi)鋒，欒榮華.術(shù)前應(yīng)用替羅非班對(duì)中、高危急性非ST段抬高型心肌梗死行急診PCI術(shù)患者的臨床研究［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，41（28）：962－964.

［5］ 王宇航，楊 蕾，董淑娟.急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI時(shí)替羅非班的使用時(shí)機(jī)及安全性［J］.山東醫(yī)藥，2014，52（39）：75－76.