晏根平等

摘要：目的 回顧分析5年來江西省宜春市人民醫(yī)院收治的DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層病例資料，總結(jié)腔內(nèi)修復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)。方法 收集從2009年3月～2014年6月收治DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層病例的臨床資料。通過對病史記錄、影像資料（CTA、MRA、DSA）、診療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸，總結(jié)DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層的臨床特征及其血流動(dòng)力學(xué)改變及轉(zhuǎn)歸，確定急性期死亡的高危因素及干預(yù)選擇的方式和時(shí)機(jī)，評估腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的確切療效及其并發(fā)癥的發(fā)生和處理。結(jié)果 32例患者接受腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)，術(shù)后死亡3例，肢體癱瘓2例。術(shù)后有3.1%（1/32）殘余I型內(nèi)漏，術(shù)中有6.2%（2/32）發(fā)生支架移位或支架疝入近端裂口，需加放支架。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層好發(fā)于中年男性，初始癥狀多數(shù)為突發(fā)胸背劇痛，高血壓是最常見的合并癥。左側(cè)大量胸腔積液伴發(fā)的低氧血癥是主動(dòng)脈夾層破裂的危險(xiǎn)因素，難以控制的高血壓和疼痛反復(fù)發(fā)作不緩解亦是破裂的危險(xiǎn)因素。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后近期并發(fā)癥包括內(nèi)漏、低氧血癥、左側(cè)胸腔積液等是術(shù)后夾層破裂的高危因素。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；腔內(nèi)修復(fù)；支架型血管

腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的突發(fā)猛進(jìn)的發(fā)展，大大降低了DeBakeyⅢ型夾層的病死率[1]。本文主要探討DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期的臨床特征。通過對32例宜春市人民醫(yī)院2009年3月～2014年6月出院診斷為DebakeyⅢ型TAD的患者的各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察TAD的特點(diǎn)，探討危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、診斷方法、治療和急性期死亡相關(guān)因素等情況，進(jìn)而總結(jié)臨床診療經(jīng)驗(yàn)，提高臨床診療水平，降低TAD的致死率。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年3月～2014年6月在我院入院治療DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者32例（男27例，女5例），平均年齡52.8歲（32～80歲）。所有患者均行CTA評估明確診斷為DebakeyⅢ型夾層。從病程來看，入院時(shí)處于發(fā)病2w以內(nèi)急性期的27例，平均為4d；處于2w以上病情的亞急性期或慢性期的5例，平均為20d。從起病癥狀來看，以疼痛起病的有26例，其余為其他原因而診斷，且患者癥狀表現(xiàn)多樣。從合并癥來看，其中高血壓26例，其余有下肢缺血、少尿，腹脹等相對少見?；颊甙l(fā)病時(shí)血壓平均為收縮壓175mmHg，舒張壓95mmHg。使用靜脈降壓藥的患者平均使用1.7種（1-3種）。

1.2影像學(xué)資料 影像學(xué)檢查顯示，術(shù)前增強(qiáng)CTA、MRA診斷為DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層，其中28例典型假腔充盈明顯，6例假腔已部分血栓形成，或影像學(xué)表現(xiàn)為主動(dòng)脈管壁潰瘍；近端裂口與鎖骨下動(dòng)脈開口平均距離為（21.8±2.7）mm?；颊咧饕獌?nèi)臟動(dòng)脈分支中有97條開口于真腔，21條開口于假腔，9條騎跨于真假腔。1例患者單側(cè)腎動(dòng)脈未顯影。

1.3主動(dòng)脈造影和腔內(nèi)手術(shù)方法按常規(guī)方法進(jìn)行[2]，對于經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)入真腔困難時(shí)采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑使用超滑導(dǎo)絲送入股動(dòng)脈后，通過獵頭導(dǎo)管交換導(dǎo)絲。釋放支架前監(jiān)測血壓，控制性降壓使收縮壓降至100 mmHg以下，減少血流對支架沖擊力，以利于準(zhǔn)確定位并快速釋放。

2結(jié)果

2.1 32例患者接受腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)，置放大動(dòng)脈支架型血管共36枚，技術(shù)成功的定義：支架完全覆蓋第一破口，無明顯1型3型內(nèi)漏出現(xiàn)。手術(shù)技術(shù)成功率100%。

2.2死亡病例術(shù)后死亡病例3例，均為男性，平均年齡54.6歲。3例死亡原因分別為：動(dòng)脈破裂、腦出血、腸缺血及多器官功能衰竭。死亡病例危險(xiǎn)因素包括：持續(xù)疼痛、血壓控制不良、左側(cè)胸腔積液、低氧血癥、腎衰、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心衰。

2.3術(shù)后1型內(nèi)漏：術(shù)后有3.1%（1/32）殘余I型內(nèi)漏，經(jīng)隨訪后，內(nèi)漏逐漸減小。腔內(nèi)治療術(shù)后，大部分內(nèi)漏無需特殊治療，定期隨訪后逐漸好轉(zhuǎn)或長期維持，大部分1型內(nèi)漏患者，假腔內(nèi)的壓力并未下降，出血風(fēng)險(xiǎn)仍很高，需要再次干預(yù)治療。

2.4術(shù)中有6.2%（2/32）發(fā)生支架移位或疝出近端裂口，需加放支架。

2.5術(shù)后夾層假腔的轉(zhuǎn)歸主要表現(xiàn)為近端假腔消失，而遠(yuǎn)端假腔傾向于保持通暢，術(shù)前合并腎功能衰竭2例，術(shù)后復(fù)查肌酐恢復(fù)正常。

2.6癱瘓2例：術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)下肢一過性癱瘓1例，術(shù)前有癱瘓癥狀、術(shù)后癥狀未恢復(fù)1例。

3討論

TAD的臨床表現(xiàn)臨床癥狀和體征來源于主動(dòng)脈撕裂引起的劇烈持續(xù)性疼痛，夾層壓迫主動(dòng)脈分支，引起器官缺血，出血和反應(yīng)性胸腔積液引起的呼吸困難等。由于夾層累及的部位不同，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性及復(fù)雜性。

TAD的診斷常規(guī)檢查手段均不特異，但需重視各項(xiàng)輔助檢查的鑒別、排除、提示作用；彩超作為初篩，能檢出部分夾層患者，但漏診率較高，CTA、MRA能準(zhǔn)確反映主動(dòng)脈病變情況，并為下一步手術(shù)制定依據(jù)，CTA在TAD的診斷方面起決定作用。目前CT檢查，因其迅速、普及以及相對的準(zhǔn)確性而被廣泛用于夾層動(dòng)脈瘤診斷，尤其是對比劑增強(qiáng)的多層螺旋CT（MSCTA）檢查及其影像后處理，可全方位直觀顯示主動(dòng)脈夾層的全貌，并在術(shù)前提供精確的解剖信息和術(shù)后隨訪評估等方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，對于選擇適宜的手術(shù)方案、制定合理的手術(shù)計(jì)劃、模擬手術(shù)或介入治療內(nèi)支架的選擇安放提供更多更準(zhǔn)確的信息。X線血管造影基本被無創(chuàng)傷性CTA代替，通常在主動(dòng)脈夾層介入治療同時(shí)進(jìn)行X線血管造影檢查。

基礎(chǔ)治療積極的藥物治療能有效降低動(dòng)脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療應(yīng)將患者安置于重癥監(jiān)護(hù)病房，在對意識、血壓、尿量、心率、心律等血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行，以降壓、減慢心率、降低主動(dòng)脈壓、控制疼痛、預(yù)防TAD破裂及其他并發(fā)癥為原則。

血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是近年來我院開展的新技術(shù)，此項(xiàng)手術(shù)方式開展的時(shí)間不長，臨床經(jīng)驗(yàn)尚顯不足，因此，總結(jié)圍手術(shù)期重要并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率對于主動(dòng)脈夾層的治療極有意義，體現(xiàn)在DebakeyⅢ型的TAD，可顯著降低患者的病死率。本組病例中有32例III型患者行支架置入術(shù)，其中29例好轉(zhuǎn)出院，3例術(shù)后死亡。

本文為探討住院患者急性期死亡病例的相關(guān)情況，進(jìn)行了分析，并發(fā)急性腎衰、累及神經(jīng)系統(tǒng)、出現(xiàn)心包和（或）胸腔積液、并發(fā)急性腎衰、休克、急性心肌梗死、大量胸腔積液、低氧血癥、難以控制的高血壓時(shí)往往預(yù)示不良，死亡率明顯增高。

預(yù)后：術(shù)后TAD的病死率明顯地降低，但主動(dòng)脈壁的病理過程不會完全終止，仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥。所有患者應(yīng)定期隨訪，血壓應(yīng)控制在正常范圍內(nèi)。其中CTA作為一種微創(chuàng)性影像診斷方法，能迅速、可靠顯示主動(dòng)脈病變，在術(shù)后隨訪評估等方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hinchliffe RJ，Ivancev K.Endovascular aneurysm repair：current and future status[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2008；31（3）：451-459.

[2]郭偉，蓋魯粵，劉小平，等.主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)178例術(shù)后早期療效分析[J].中華外科雜志2005，43（14）.

編輯/王海靜