李紅璉，賈俊棟，尹雪，岳衛(wèi)東

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論著·臨床

老年腔隙性腦梗死患者與認知功能障礙相關性研究

李紅璉，賈俊棟，尹雪，岳衛(wèi)東

目的 探索老年腔隙性腦梗死(LI)患者與認知功能障礙的相關性。方法 收集住院LI患者94例，根據(jù)頭部MR檢查將基底節(jié)、丘腦區(qū)LI的數(shù)目分為3組，分別為1～3個為輕度組，4～6個為中度組，≥7個為重度組；另選取頭部MR正常的老年人為對照組。以蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)(北京版)和阿爾茨海默病—認知分表(ADAS-cog)作為認知評估工具，觀察LI各組與對照組相比認知功能是否下降。結果 與對照組比較，輕、中度組LI患者認知功能無明顯下降(P>0.05)，重度組LI患者認知功能顯著下降(P<0.05)；MoCA總分隨著LI分組級別增高呈下降趨勢。在ADAS-Cog量表評分中，與對照組比較，輕、中度組LI患者認知功能無明顯下降(P>0.05)，重度組LI患者認知功能顯著下降(P<0.05)；總分隨著LI嚴重增高呈上升趨勢。結論 認知功能下降越明顯。基底節(jié)、丘腦區(qū)多發(fā)性LI影響患者的認知功能，老年LI越嚴重，認知域主要表現(xiàn)在執(zhí)行功能、抽象思維、語言功能、注意力、定向力，而對記憶功能影響不明顯。

腔隙性腦梗死；認知功能；基底節(jié)；丘腦；執(zhí)行功能

隨著人口結構老齡化及人們生活水平的提高，癡呆成為重要的公共健康問題，能否早期識別認知功能障礙患者是臨床工作的挑戰(zhàn)，對治療和延緩癡呆的進展有著極其重要的臨床意義。腔隙性腦梗死(lacunar infarction, LI)主要是由深穿支小動脈閉塞引起，其直徑2～15 mm，表現(xiàn)為孤立不規(guī)則的小病灶，與腦脊液的信號強度相同[1～3]。LI患者認知功能是否下降，能否僅僅根據(jù)病變部位及嚴重程度的影像學表現(xiàn)來判斷認知功能，能否早期識別認知功能下降患者，對延緩癡呆的發(fā)展具有重要的指導意義。本文通過認知功能量表等評估工具分析老年LI與認知功能的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院神經(jīng)內(nèi)科住院老年LI患者94例。其中男46例，女48例；年齡60～75(65.4±2.3)歲。按照基底節(jié)、丘腦區(qū)LI的數(shù)目進行分組：1～3個為輕度組(n=34)，4～6個為中度組(n=37)，≥7個為(n=23)。選取30例頭顱MR正常老年人作為對照組。各組臨床資料見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者和家屬同意并簽知情同意書。

1.2 入選與排除標準 入選標準：(1)年齡60～75歲；(2)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺失量表(NIHSS)評分為0 分；(3)無精神病史；(4)所有患者頭顱MR檢查證實為LI[4]。排除標準：(1)既往有急性缺血性或者出血性卒中史；(2)既往有認知功能障礙或者其他類型的癡呆者；(3)既往有癲癇、嚴重的系統(tǒng)性疾病，長期飲酒史；(4)既往有重要臟器功能不全及甲狀腺功能減退。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 一般資料： 收集患者的基本信息：(性別、年齡、受教育程度)；詳盡地記錄患者血管性危險因素：(高血壓病史、糖尿病病史、膽固醇、吸煙、飲酒史)。

1.3.2LI數(shù)目評定[5]： 由2名神經(jīng)影像科醫(yī)師對患者基底節(jié)、丘腦區(qū)LI數(shù)進行計數(shù)。

1.3.3 認知功能檢查： (1)蒙特利爾認知評估量表北京版[6](montrealcognitiveassessment,MoCA)，MoCA包括視空間/執(zhí)行功能5分，命名3分，注意6分，語言3分，抽象2分，延遲回憶(記憶力)5分，定向力6分，總分30分，≥26分為正常，<26分為認知功能障礙，為校正受教育程度的偏倚，受教育年限≤12年則加1分，10min內(nèi)完成測評。(2)根據(jù)阿爾茨海默病—認知分表(ADAS-Cog)[6]，評分范圍在0～75分，分數(shù)越高認知受損越重。ADAS-Cog總分15.5分為區(qū)分輕度認知功能障礙(MCI)和正常人的劃定標準，ADAS-Cog≤15.5分為認知功能正常，ADAS-Cog>15.5分認為是認知功能下降。評定的時間約為30～45min。認知評分由專業(yè)培訓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師盲法評價。

2 結 果

2.1 基線資料比較 各組患者在性別、年齡、受教育程度及吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、總膽固醇等危險因素方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2MoCA評分 與對照組比較，LI各組記憶力、命名能力、延遲記憶等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；重度組執(zhí)行能力、注意力、語言功能、抽象思維、定向力及總分等差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而輕度組、中度組有所降低，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

DAS-Gog評分，與對照組比較，LI各組記憶力、命名能力等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；重度組執(zhí)行功能、定向力、注意力、語言功能及總分等差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而輕度組、中度組差異則無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 各組MoCA量表項目分值比較 (±s，分)

表3 各組ADAS-Cog量表項目分值比較 (±s，分)

表1 各組患者臨床資料比較

3 討 論

有研究表明LI的數(shù)目是預測血管性認知功能障礙的獨立危險因素[7]。隨著時間的推移，LI數(shù)目≤6的患者認知功能無明顯下降，而LI數(shù)目≥7的患者認知功能明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)基底節(jié)、丘腦區(qū)多發(fā)性LI對認知功能的影響主要表現(xiàn)在執(zhí)行功能、抽象思維、語言功能、注意力、定向力?；坠?jié)、丘腦區(qū)LI屬于關鍵部位LI。有研究表明基底節(jié)、丘腦區(qū)LI能作為獨立的危險因素來預測老年人認知功能[7～9]?；坠?jié)、丘腦區(qū)神經(jīng)元和纖維束連結可擴展到額葉的區(qū)域，多發(fā)性LI干擾了腦部結構的完整性，使背外側前額葉—扣帶回環(huán)路中斷[10]。而執(zhí)行功能，抽象思維，語言功能、注意力、定向力，與多個腦區(qū)的活動相關，因大腦內(nèi)部網(wǎng)絡連接受損而表現(xiàn)為多種認知域下降[11]，這與基底節(jié)、丘腦區(qū)LI神經(jīng)纖維傳導通路可能有關。可能的機制表現(xiàn)在2個方面：(1)由于LI的存在導致基底節(jié)和背外側前額葉皮質(zhì)的網(wǎng)絡連接中斷，這一聯(lián)系中斷防礙了患者進行測試方面的所有任務，使患者在測試中不能采取適當有效的行為應對測試[9]。(2)LI的數(shù)量與小腦萎縮有關，小腦對維持平衡和調(diào)節(jié)動作的協(xié)調(diào)性有重要作用。越來越多的證據(jù)表明小腦與認知功能有關，小腦和前額葉的皮質(zhì)有廣泛的聯(lián)系，這些聯(lián)系的部位出現(xiàn)LI可以解釋小腦缺血患者出現(xiàn)的認知功能下降[12]。皮質(zhì)通過腦橋與小腦聯(lián)系，而小腦發(fā)射的神經(jīng)纖維通過丘腦與大腦皮質(zhì)聯(lián)系。左側的丘腦區(qū)LI的數(shù)目與右側的小腦體積有關，右側的丘腦區(qū)LI總數(shù)與左側的小腦體積有關。皮質(zhì)下血管性癡呆與阿爾茨海默癡呆的患者相比小腦的體積明顯減小?；坠?jié)、丘腦區(qū)的LI與小腦的體積密切相關，此處LI能引起大腦和相對應小腦聯(lián)結損傷，影響小腦的血液流動和細胞的代謝，引起小腦萎縮，并繼發(fā)皮質(zhì)下小腦環(huán)路損傷。小腦萎縮的程度取決于LI的部位和數(shù)量[12]?？傊?，基底節(jié)、丘腦區(qū)的LI與認知功能下降密切相關[13]。 本結果發(fā)現(xiàn)基底節(jié)、丘腦區(qū)LI對記憶功能影響不明顯，記憶功能主要與海馬的體積有關。癥狀性LI患者丘腦和海馬體積減少，并有廣泛的皮質(zhì)區(qū)域包括顳中回和扣帶回皮質(zhì)萎縮；嚴重的LI患者中存在著內(nèi)側顳葉皮質(zhì)萎縮，所以嚴重LI可引起記憶功能下降[13～15]。本組患者均無癥狀，且嚴重程度不夠，記憶功能下降不明顯。關健部位嚴重LI與內(nèi)側顳葉萎縮相關，而與全腦萎縮的程度不相關，其聯(lián)接額葉—皮質(zhì)下環(huán)路，對認知功能至關重要。

LI影響認知功能機制尚不完全清楚，通過MR發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人中無臨床癥狀LI大約20%～28%。LI是認知功能下降的風險因素，這一點在臨床上尚未引起足夠的重視。本結果表明，如基底節(jié)、丘腦區(qū)存在多發(fā)LI，則該患者存在認知功能下降的風險增加，應給予足夠的重視和早期干預。

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Study on the relationship between lacunar infarction and cognitive impairment

LIHonglian,JIAJundong,YINXue,YUEWeidong,DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China

YUEWeidong,E-mail:yueweidong700422@163.com

Objective To explore the relationship between lacunar infarction(LI) and cognitive function.Methods 94 cases of hospitalized patients with LI were collected, according to the MR examination’s number of basal ganglia and thalamus’ LI, patients were divided into 3 groups, 1-3 lesions was mild group, 4-6 lesions was moderate group, ≥7 lesions was severe group. Select another group of elderly people with normal MR as the control group. The Montreal cognitive assessment scale table (MoCA) (Beijing version) and Alzheimer's disease cognitive table (ADAS-Cog) as a cognitive assessment tool to observe different LI group whether has decline in cognitive function.Results Compared with the control group, mild and moderate LI groups had no significantly decrease of cognitive function (P>0.05),severeLIgroup’scognitivefunctionweredecreasedsignificantly(P<0.05);MoCAscoresdecreasedwiththerisingofLIgrouplevel.IntheADAS-Cogtablescore,comparedwiththecontrolgroup,mildandmoderateLIgroups’cognitivefunctionhadnodecreasedsignificantly(P>0.05),severeLIgroups’cognitivefunctiondecreasedsignificantly(P<0.05);thetotalscoreincreasedwiththerisingofLIgroupinglevel.ThemoreseriousoftheLIofthebasalgangliaandthethalamusinthethalamus,themoreobviousofthedecreaseofthecognitivefunction.Conclusion Basal ganglia and thalamus area multiple LI influence patients cognitive function, cognitive domain is mainly manifested in the execution of the function, abstract thinking, language function, attention, orientation, and influence on memory function is not obvious.

Lacunar infarction; Cognitive function; Basal ganglia; Thalamus; Executive function

黑龍江省自然科學基金資助項目(No.D201143)

150086 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病房

岳衛(wèi)東，E-mail:yueweidong700422@163.com

2015-03-21)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.006