張志敏，高淑梅，李金萍，侯瑞田，劉會(huì)玲

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心血管病研究

擴(kuò)張型心肌病QRS時(shí)限和左室結(jié)構(gòu)改變及其相關(guān)性研究

張志敏，高淑梅，李金萍，侯瑞田，劉會(huì)玲

目的 觀察擴(kuò)張型心肌病患者QRS時(shí)限及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD) 、左室后壁厚度(LVPW)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的影響，并探討各指標(biāo)的相關(guān)性。方法 2010年1月—2013年12月收治的擴(kuò)張型心肌病患者50例設(shè)為病例組，又根據(jù)QRS時(shí)限分為≤110ms亞組15例和>110ms亞組35例；同期健康體檢者65例設(shè)為健康對(duì)照組，均測(cè)量QRS時(shí)限、LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF并進(jìn)行比較，分析病例組QRS時(shí)限與LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF的相關(guān)性。結(jié)果 與健康對(duì)照組比較，病例組患者QRS時(shí)限、LVEDD、LVESD均增寬、增大(P<0．01)、LVEF減低(P<0．01)，LVPW無(wú)差異(P>0.05)?！?10ms亞組的LVEDD、LVESD較≤110ms亞組增大(P均<0．05)，LVPW、LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。擴(kuò)張型心肌病患者QRS時(shí)限與LVEDD、LVESD、LVEF高度相關(guān)(r=0．834，P<0．01；r=0．754，P<0．01；r=0.440，P<0.05)，與LVPW無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0．273，P>0．05)。結(jié)論 擴(kuò)張型心肌病患者QRS時(shí)限與LVEDD、LVESD、LVEF呈正相關(guān)，聯(lián)合應(yīng)用有利于醫(yī)師把握病情進(jìn)展并指導(dǎo)臨床治療。

擴(kuò)張型心肌病；QRS時(shí)限;左室結(jié)構(gòu)；相關(guān)性

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是臨床常見(jiàn)的心肌病之一，其病因目前尚未完全明確，可伴發(fā)于已知的心血管疾病，無(wú)特異性治療方法，預(yù)后差，猝死率高，近年來(lái)擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病呈增高趨勢(shì)。體表12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖與彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查是臨床上擴(kuò)張型心肌病最常用的輔助檢查方法。QRS時(shí)限是近年來(lái)體表12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)研究中的熱點(diǎn)，是反映心臟結(jié)構(gòu)變化簡(jiǎn)易又極具臨床意義的一項(xiàng)指標(biāo)[1，2]，其正常值范圍為60～100 ms，QRS時(shí)限延長(zhǎng)提示心肌病變影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，從而發(fā)生心室除極時(shí)間延長(zhǎng)。本文就擴(kuò)張型心肌病患者心電圖QRS時(shí)限和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室后壁厚度(LVPW) 及左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF)的改變及其相關(guān)性進(jìn)行分析，以指導(dǎo)擴(kuò)張型心肌病患者的臨床診斷與治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年12月于我院心內(nèi)科就診的擴(kuò)張型心肌病患者50例作為病例組，病例均符合WHO/IS-FC標(biāo)準(zhǔn)[3]: (1) 紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)IV級(jí)以上;(2)心臟超聲左室增大，LVEDD>60 mm，LVESD>40 mm，左室收縮功能普遍降低，LVEF<40%，室間隔、左室后壁未見(jiàn)增厚也未見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常者。排除可能引起心臟擴(kuò)大的其他心臟疾病。其中男28例，女22例，年齡28～83(59．3±12．7)歲。病例組以QRS時(shí)限110 ms為界限值分成2組(≤110 ms亞組15例和>110 ms亞組35例)，同時(shí)期在我院健康體檢者65例作為健康對(duì)照組，其中男35例，女30例，年齡36～75(53.5±12.1)歲。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 心電圖記錄： 采用日本光電9130P心電圖儀進(jìn)行體表12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查，紙速25mm/s，振幅10.0mm/mV，測(cè)量Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)連續(xù)3 個(gè)心動(dòng)周期QRS時(shí)限，取平均值。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查： 全部患者皆采用PhilipsiE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2～4MHz，由2名有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師行超聲心動(dòng)圖檢查，按照常規(guī)超聲心動(dòng)圖的檢查方法(心電圖同步顯示)，于胸骨旁左心長(zhǎng)軸切面，取左室腱索水平用M型超聲測(cè)量LVEDD、LVESD、LVPW，于心尖四腔心切面應(yīng)用雙平面改良Simpson方法測(cè)定LVEF。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組QRS時(shí)限和LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF檢測(cè)結(jié)果，對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行比較，分析病例組QRS時(shí)限和LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 2組QRS時(shí)限和LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF比較 病例組QRS時(shí)限、LVEDD、LVESD較對(duì)照組增寬、增大(均P<0．01)，而LVEF較對(duì)照組減低(P<0．01)，LVPW比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見(jiàn)表1。

表1 2組QRS時(shí)限和LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF比較 (±s)

2.2 病例組不同QRS時(shí)限LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF比較QRS時(shí)限≤110ms亞組QRS波群無(wú)或部分呈室內(nèi)傳導(dǎo)延遲圖形，無(wú)束支阻滯圖形出現(xiàn)；>110ms亞組QRS時(shí)限延長(zhǎng)，部分成束支阻滯圖形，QRS時(shí)限最大者為162ms，QRS波群呈完全左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。110ms亞組的LVEDD、LVESD較≤110ms增大(P均<0．05)，LVPW、LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。見(jiàn)表2。

表2 病例組不同亞組LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF比較 (±s)

2.3 病例組QRS時(shí)限與LVEDD、LVESD、LVPW、LVEF的相關(guān)性QRS時(shí)限與LVEDD、LVESD、LVEF呈高度正相關(guān)(r=0.834，P<0.01；r=0.754，P<0.01；r=0.440，P<0.05)，與LVPW無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0．273，P>0．05)。

3 討 論

擴(kuò)張型心肌病是一種既受到遺傳因素又受到非遺傳因素影響、病因尚未完全明確的原發(fā)性心肌病[4]，隨病程進(jìn)展擴(kuò)張型心肌病患者主要表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大和心功能障礙[5～7]。有研究提示，體表十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查QRS時(shí)限延長(zhǎng)是擴(kuò)張型心肌病患者心肌重構(gòu)以及不良心血管事件的高危險(xiǎn)因子[8]，隨著病情進(jìn)展，擴(kuò)張型心肌病患者的QRS時(shí)限明顯延長(zhǎng)，左心室舒張期末內(nèi)徑明顯增大[9],射血分?jǐn)?shù)降低，這與本組研究所見(jiàn)相一致，病例組QRS時(shí)限、LVEDD、LVESD較健康對(duì)照組明顯增寬、增大(均P<0．01)，病例組LVEF較健康對(duì)照組低(P<0．01)，QRS時(shí)限與LVEDD、LVESD、LVEF的良好相關(guān)性使得QRS時(shí)限作為體表常規(guī)心電圖檢查中的一項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者病情判斷具有重要的臨床意義，在一定程度上反映患者左心室結(jié)構(gòu)隨病情進(jìn)展而發(fā)生的改變。

在本組研究中，我們以110ms為界限值對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者進(jìn)一步進(jìn)行分組，相對(duì)于目前已有的研究中多以120ms作為分組分析的界限指標(biāo)，具有進(jìn)一步的臨床提示意義。在Aro等[10]的研究中顯示，QRS時(shí)限≥110ms者與QRS時(shí)限<110ms者相比，心律失常猝死與心源性死亡、全因死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度和95%可信區(qū)間均明顯增高；Kurl等[11]的報(bào)道亦同樣顯示，無(wú)論有無(wú)冠心病及高血壓病史，經(jīng)校正年齡、飲酒等一般狀況以及血清膽固醇、C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)后，QRS時(shí)限每增加10ms則伴有更高的心臟性猝死危險(xiǎn)，當(dāng)QRS時(shí)限>110ms時(shí)心臟性猝死的危險(xiǎn)增加2.54倍。擴(kuò)張型心肌病患者是心臟性猝死的高危人群之一，在本組研究中，體表常規(guī)心電圖QRS時(shí)限大于110ms的擴(kuò)張型心肌病患者QRS波群呈傳導(dǎo)延遲圖形，部分患者QRS波群表現(xiàn)為不同程度的束支阻滯圖形，左束支阻滯多于右束支阻滯，其中QRS時(shí)限最長(zhǎng)者達(dá)162ms，呈完全左束支傳導(dǎo)阻滯圖型。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果QRS時(shí)限與LVEDD、LVESD、LVEF呈高度相關(guān)，與Framingham心臟研究結(jié)果相一致[12]。擴(kuò)張型心肌病患者心肌細(xì)胞發(fā)生病變，以心肌變性、萎縮、纖維化為主，心肌纖維肥大，細(xì)胞核固縮變形或者消失，心內(nèi)膜中膠原以及彈性纖維增加，因損害為彌漫性，其心肌收縮力減弱，LVEF、FS呈明顯降低，兩側(cè)心室腔明顯擴(kuò)大[13，14]，當(dāng)心肌廣泛纖維化可累及心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)，加之繼發(fā)于心臟擴(kuò)大，而出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致傳導(dǎo)速度、方向發(fā)生改變從而在心電圖上表現(xiàn)為QRS時(shí)限的延長(zhǎng)，隨著病情進(jìn)展，心肌細(xì)胞拉伸、融解、纖維化加重，導(dǎo)致心室肌重構(gòu)，心腔擴(kuò)大明顯，心肌缺血、心力衰竭等多種因素的影響加重，從而導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙亦逐漸加重，QRS時(shí)限延長(zhǎng)較初期更為明顯，QRS波群可表現(xiàn)出束支傳導(dǎo)阻滯圖形，心臟擴(kuò)大與心臟傳導(dǎo)障礙因此存在一定程度的相關(guān)性[15]。本組研究的局限之處在于樣本數(shù)較小，以及因目前造成擴(kuò)張型心肌病的病因尚不能完全明確，在患者病情進(jìn)展的末期，對(duì)QRS時(shí)限發(fā)生影響的其他相關(guān)因素較多，可對(duì)研究結(jié)果造成一定程度的影響，在后續(xù)研究中尚需進(jìn)一步的改進(jìn)。

綜上所述，QRS時(shí)限與LVEDD等的相關(guān)性對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者臨床病情進(jìn)展的提示及指導(dǎo)治療作用雖存在一定的局限性，但其簡(jiǎn)單易查對(duì)臨床醫(yī)師仍具有一定的參考作用。對(duì)比來(lái)看，作為目前擴(kuò)張型心肌病患者常用的2種輔助檢查手段，超聲心動(dòng)圖雖然更直觀精確但費(fèi)用較為昂貴，并且對(duì)進(jìn)行操作的臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)存在一定程度的依賴(lài)，體表常規(guī)心電圖費(fèi)用低廉、簡(jiǎn)單易行，更便于患者接受及時(shí)復(fù)查；因此QRS時(shí)限作為體表常規(guī)心電圖一項(xiàng)十分具有臨床意義的指標(biāo)，與超聲心動(dòng)圖相關(guān)參數(shù)結(jié)合應(yīng)用有利于臨床醫(yī)生對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者病情進(jìn)展程度的把握及指導(dǎo)臨床治療。

1KleinL,GreenlandP,ChanC,etal.ProlongedQRSdurationisassociatedwithabnormalleftventricularfunction,butnotwithsubclinicalatherosclerosisinadultswithoutclinicalcardiovasculardisease-TheMulti-EthnicStudyofAtherosclerosis(Mesa)Study[J].Circulation,2008,118(18):s1096-s1097.

2 趙蘭婷,張萍,李學(xué)斌,等.QRS波時(shí)限對(duì)慢性心力衰竭患者的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2007,1(3):144-147.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).心肌病診斷與治療建議[J].中華心血管病雜志,2007,35(1):5-16.

4 任曉蘭,段霄燕.擴(kuò)張型心肌病35例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(34):70-71.

5AradM,FreimarkD.Predictingprognosisindilatedcardiomyopathy[J].IsrMedAssocJ,2012,14(11):687-689.

6 杜潤(rùn)梅.彩色多普勒超聲在擴(kuò)張性心肌病和缺血性心肌病診斷中的價(jià)值[J].山西醫(yī)藥雜志:下半月版,2009,38(18):803.

7 孔令秋,唐紅,何佰永,等.單心動(dòng)周期實(shí)時(shí)三維超聲對(duì)擴(kuò)張型心肌病左心室收縮功能的評(píng)價(jià)[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,12(7):444-447.

8AmiyaE,TanabeK,IkariY,etal.ProlongedQRSdurationandseverityofmitralregurgitationareunfavorableprognosticmarkersofheartfailureinpatientswithnonischemicdilatedcardiomyopathy[J].CircJ,2006,70(1):57-62.

9 袁園,唐其柱.QRS時(shí)限在擴(kuò)張型心肌病中的臨床意義探討[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2013,42(9):61-62.

10AroAL,AnttonenO,TikkanenJT,etal.Intraventricularconductiondelayinastandard12-leadelectrocardiogramasapredictorofmortalityinthegeneralpopulation[J].CircArrhythmElectrophysiol,2011,4(5):704-710.

11KurlS,M?kikalloTH,RautaharjuP,etal.DurationofQRScomplexinrestingelectrocardiograminapredictorofincidenceofsuddencardiacdeathinman[J].Circulation,2012,125(21):2588-2594.

12DhingraR,HoNamB,BenjaminEJ,etal.Cross-sectionalrelationsofelectrocardiographicQRSdurationtoleftventriculardimensions:theFraminghamHeartStudy[J].JAmCollCardiol,2005,45(5):685-689.

13 劉曉暉,張軍.超聲心動(dòng)圖與心電圖檢查診斷擴(kuò)張性心肌病的比較分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(1):67-68.

14 劉延玲,熊鑒然.臨床超聲心動(dòng)圖學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2007:868-873.

15 黃猛珣,李丹,王聯(lián)發(fā),等.擴(kuò)張型心肌病的治療進(jìn)展P88[J].疑難病雜志，2015，14(2)：207-209.

Correlation between QRS duration, LVEDD, LVESD and LVPW in dilated cardiomyopathy

ZHANGZhimin*,GAOShumei,LIJinping,HOURuitian,LIUHuiling.*DepartmentofECG,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiProvince,Chengde067000,China

Objective To observe dilated cardiomyopathy patients’ QRS duration and left ventricular diastolic end diastolic diameter (LVEDD), left ventricular systolic end-diastolic diameter (LVESD), left ventricular posterior wall thickness (LVPW) and left ventricular ejection fraction (LVEF), and to explore the correlation of each index.Methods From January 2010 to December 2013, 50 cases of dilated cardiomyopathy were enrolled as the case group, and according to QRS duration, they were divided to ≤110 ms subgroup (15 cases) and >110 ms subgroup (35 cases); 65 cases of healthy subjects were enrolled as the healthy control group, QRS duration, LVEDD, LVESD, LVPW, LVEF were measured and compared. Correlation among QRS duration and LVEDD, LVESD, LVPW, LVEF were analyzed.Results Compared with health control group, case group patients’ QRS duration, LVEDD, LVESD were all increased (P<0.01),LVEFweredecreased(P<0.01),LVPWdidnotshowdifferences(P>0.05).In≥ 110mssubgroup,LVEDD,LVESDwereincreasedthan< 110mssubgroup(P<0.05),LVPW,LVEFdidnotshowstatisticalsignificancedifferences(P>0.05).Dilatedcardiomyopathypatients’QRSdurationandLVEDD,LVESD,LVEFwerehighlycorrelated(r=0.834,P<0.01;r=0.754,P<0.01;r=0.440,P<0.05),anddidnothavesignificantcorrelationwithLVPW(r=-0.273,P>0.05).Conclusion Dilated cardiomyopathy patients’ QRS duration and LVEDD, LVESD, LVEF are positively correlated, joint application can help physician to guide clinical treatment.

Dilated cardiomyopathy;QRS duration; Left ventricular structure; Correlation

2011年承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.201121031)

067000 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心電室(張志敏、高淑梅、李金萍)，心內(nèi)科(侯瑞田)，超聲心動(dòng)圖室(劉會(huì)玲)

2014-12-31)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.004