康明秀綜述 梅妍審校

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綜 述

針灸治療精神分裂癥的臨床研究現(xiàn)狀

康明秀綜述 梅妍審校

針灸；精神分裂癥；認(rèn)知功能障礙；機(jī)制

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.035

癲癥即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神分裂癥。據(jù)古書(shū)記載，多為痰蒙清竅，經(jīng)絡(luò)阻痹，心火上炎或瘀滯而導(dǎo)致清明失聰，進(jìn)而產(chǎn)生妄聞、妄言，或登高而歌、棄衣而走等精神失常表現(xiàn)。只有清痰火、祛瘀滯，打通經(jīng)脈，方得復(fù)神聰，使精神恢復(fù)正常。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)精神分裂癥的發(fā)病原因和病理機(jī)制研究尚不明確，仍處于探討假說(shuō)階段。目前最權(quán)威的神經(jīng)生化假說(shuō)包括多巴胺功能亢進(jìn)、谷氨酸生化假說(shuō)或以上2個(gè)系統(tǒng)的不平衡，尤其是多巴胺功能亢進(jìn)已被多數(shù)研究證明與精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀息息相關(guān)。此后研究者們也觀察到精神分裂癥與免疫系統(tǒng)功能改變之間的聯(lián)系，一些研究更是觀測(cè)到免疫遞質(zhì)的變化與精神分裂癥癥狀之間相關(guān)。以下就針灸對(duì)精神分裂癥癥狀控制、認(rèn)知功能以及藥物治療不良反應(yīng)的療效和機(jī)制分別闡述。

1 中醫(yī)對(duì)精神分裂癥的認(rèn)識(shí)

精神分裂癥為神志失常性疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“癲證”范疇，最早見(jiàn)于《內(nèi)徑》；《素問(wèn)·宣明五氣篇》曰:“邪入于陽(yáng)則狂，邪入于陰則癲，搏陽(yáng)則為巔疾?！薄端貑?wèn)·至真要大論》曰:“諸躁狂越，皆屬于火。”《難經(jīng)》有“重陰者癲、重陽(yáng)者狂”，癲證臨床病機(jī)變化多端，證候多樣；晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)·陽(yáng)厥大驚發(fā)狂癇》中有:“目妄見(jiàn)，恍惚不樂(lè)…太息善悲…狂言…見(jiàn)鬼…煩滿(mǎn)，悲泣出”，其中有幻視、喜怒無(wú)常、妄想等精神分裂癥的特征性癥狀；明代《醫(yī)燈續(xù)焰·卷七·癲狂脈證第五十八》中亦有:“語(yǔ)言錯(cuò)亂，喜怒無(wú)因，或笑或歌…神迷意惑，穢潔妄知。平日能言，發(fā)反沉默。平日沉默，發(fā)反多言。甚或行步不休…設(shè)或抑郁不伸，謀思不遂，悲哀不置，侘傺無(wú)聊，久久藏神凝結(jié)，情識(shí)昏述，靈明何有，此癲之成于神志者也。”其中“語(yǔ)言錯(cuò)亂、神迷意惑”的思維障礙；“或笑或歌”的情感障礙，“沉默”表明精神分裂癥病人意向減退，“久久藏神凝結(jié)”“僵仆不起”則是指精神分裂癥的木僵狀態(tài)；按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不難發(fā)現(xiàn)古代中醫(yī)學(xué)中有大量稱(chēng)之為癲證的疾病具備了精神分裂癥的特征[1，2]。

2 針灸控制精神分裂癥癥狀的機(jī)制

中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)針灸能夠改變?nèi)梭w的特異性和非特異性免疫功能，對(duì)免疫細(xì)胞和免疫遞質(zhì)都可產(chǎn)生顯著影響。其免疫效應(yīng)主要體現(xiàn)在針刺穴位可使局部神經(jīng)或感受器將刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)中樞釋放遞質(zhì)等一系列變化，達(dá)到調(diào)控機(jī)體免疫功能的目的。同時(shí)針刺引起交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，促進(jìn)兒茶酚胺及阿片類(lèi)物質(zhì)等釋放，作用于相應(yīng)受體產(chǎn)生免疫效應(yīng)。劉相辰等[3]的研究發(fā)現(xiàn)電針合并氯氮平治療精神分裂癥的效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用氯氮平，因前者能夠更有效降低IL-2水平，抑制IL-6生成，并顯著升高血清CD4水平，進(jìn)而糾正免疫功能紊亂，最終緩解精神分裂癥癥狀。李輝[4]研究發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合阿立哌唑治療,通過(guò)針刺穴位影響細(xì)胞因子，降低IL-8和TFN-α濃度，能夠有效增強(qiáng)精神分裂癥患者的療效。

此外，還有很多針灸聯(lián)合治療研究均可證明針灸治療精神分裂癥療效肯定或有增效作用。高玲等[5]研究發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合藥物治療和心理健康教育，可以有效改善幻聽(tīng)癥狀，提高幻聽(tīng)的治愈率。趙龍等[6]使用針刺聯(lián)合奧氮平治療精神分裂癥同樣取得了確切療效。于建軍等[7]應(yīng)用頭針結(jié)合體針治療發(fā)作性幻視1例，獲得了肯定療效。曾有學(xué)者將電針和MECT對(duì)緊張型精神分裂癥患者的療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明電針與MECT兩者治療效果無(wú)顯著差別[8]。許富春[9]研究表明電針治療精神分裂癥陰性癥狀的總體療效與舒必利不相上下，且前者具有起效快、更安全的優(yōu)勢(shì)。

精神分裂癥晚期患者往往出現(xiàn)精神衰退癥狀，中醫(yī)辨證屬陰盛陽(yáng)衰，王秋菊等[10]通過(guò)針刺百會(huì)，配合合谷、足三里穴，來(lái)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，補(bǔ)不足、泄有余，結(jié)果證實(shí)提高了精神分裂癥患者的治療依從性，增加了治愈率，同時(shí)不影響抗精神病藥物的使用。

精神分裂癥完全或部分緩解后，很多患者出現(xiàn)抑郁癥狀，其病因機(jī)制尚不清楚，與精神分裂癥疾病本身、心理社會(huì)因素、抗精神病藥物可能都有關(guān)系。精神分裂癥后抑郁具有極高危險(xiǎn)性，有統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示為普通人群的14倍，自殺行為更是增加了分裂癥患者的病死率。陳智敏等[11]使用電針治療精神分裂癥后抑郁，發(fā)現(xiàn)電針能夠有效改善分裂癥后抑郁，同時(shí)不增加抗精神病藥物的不良反應(yīng)。張靜等[12]使用電針聯(lián)合心理干預(yù)治療，收到了相同的研究效果。

失眠癥狀可以出現(xiàn)在精神分裂癥病程的不同時(shí)期，外國(guó)學(xué)者有研究針刺治療對(duì)睡眠質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)睡眠觀察指標(biāo)均顯示針刺治療組有明顯改善，但是患者的主觀體驗(yàn)并無(wú)明顯改善。其研究還發(fā)現(xiàn)針刺治療可以改善精神分裂癥患者的抑郁和焦慮水平[13]。但是這與我國(guó)學(xué)者馬良[14]的研究結(jié)果相反。

3 針灸對(duì)精神分裂癥認(rèn)知功能障礙的機(jī)制

古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載針刺能夠調(diào)節(jié)十四經(jīng)氣血，使腦髓充足，起醒腦升陽(yáng)、寧心安神作用，有助于提高記憶力，對(duì)精神科臨床認(rèn)知障礙的治療有重要意義。督脈即“陽(yáng)脈之海”，與任脈交通，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，可通調(diào)髓海，疏通腦絡(luò)?，F(xiàn)代解剖學(xué)中的額葉皮質(zhì)和中腦皮質(zhì)通路所對(duì)應(yīng)的體表投影剛好集中在督脈延行路線(xiàn)附近，故推測(cè)針刺督脈穴位可以改善認(rèn)知功能，并且這一理論已被諸多實(shí)踐研究證實(shí)[15，16]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為認(rèn)知功能障礙是精神分裂癥的核心特征之一，認(rèn)知損害是階段性的，有病理基礎(chǔ)，且常規(guī)治療并不能明顯改善。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明針刺頭部穴位，能夠作用于中樞膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)，激發(fā)原已低下的中樞膽堿能神經(jīng)合成并分泌乙酰膽堿，進(jìn)而改善記憶等認(rèn)知功能[17]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)電針通過(guò)阻抑半乳糖對(duì)長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)誘導(dǎo)的損害作用[18]，易化海馬突觸的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)作用[19]，最終使模型大鼠的空間學(xué)習(xí)記憶能力得以提高。還有研究發(fā)現(xiàn)電針增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力的作用機(jī)制與其抑制腦內(nèi)自由基反應(yīng)、清除自由基能力增強(qiáng)，以及拮抗腦組織細(xì)胞凋亡的作用有關(guān)[20，21]。

馬良[14]研究發(fā)現(xiàn)電針百會(huì)、神庭穴能夠提高精神分裂癥患者的短時(shí)、長(zhǎng)時(shí)記憶、注意和執(zhí)行功能，只是對(duì)注意的穩(wěn)定性尚缺乏療效。李明等[22]研究發(fā)現(xiàn)使用電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥患者的認(rèn)知功能障也是非常值得推薦的。

4 針灸對(duì)抗精神病藥物所致不良反應(yīng)的機(jī)制

非典型抗精神病藥物已成為當(dāng)今精神科臨床醫(yī)生治療精神分裂癥的首選治療方案，但由此派生的肥胖，血脂、血糖代謝異常，甚至由此導(dǎo)致的心腦血管疾病，不僅使患者的服藥依從性大為降低，也是擺在處方醫(yī)生面前的一大難題，往往不得不選擇減量、換藥甚至停藥，最終因不能維持治療而影響預(yù)后。已有研究證明長(zhǎng)期單一服用氯氮平、奧氮平或利培酮治療,可使精神分裂癥患者血漿瘦素、空腹胰島素水平及胰島素抵抗指數(shù)升高,并且與體重指數(shù)明顯正相關(guān)[23～26]。

中醫(yī)認(rèn)為電針通過(guò)持續(xù)刺激腹部穴位，能夠增強(qiáng)消化道蠕動(dòng)，促進(jìn)脂肪分解代謝。最新動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)電針治療可以有效降低胰島素抵抗大鼠的體質(zhì)量，調(diào)節(jié)其血糖和空腹胰島素濃度；同時(shí)還可有效降低其體內(nèi)游離脂肪酸、甘油三酯和總膽固醇的濃度，緩解由胰島素抵抗引起的脂代謝異常。這一作用的機(jī)制可能是電針治療通過(guò)調(diào)節(jié)PI3K信號(hào)通路有關(guān)的信號(hào)分子，起到緩解胰島素抵抗的效果[27]。

楊沈秋等[28]研究發(fā)現(xiàn)，電針治療可以顯著減輕非典型抗精神病藥物所致血脂代謝異常、胰島素抵抗和體重增加等副反應(yīng)。趙淑琴等[29]使用電針配合行為干預(yù)治療抗精神病藥物所致肥胖癥也取得了良好療效。

此外，藥源性帕金森綜合征、便秘、流涎等也給精神分裂癥患者帶來(lái)極大困擾。

有學(xué)者統(tǒng)計(jì)服用氯氮平的患者中高達(dá)83.8%出現(xiàn)流涎[30]。中醫(yī)認(rèn)為頰車(chē)、地倉(cāng)穴位于頭面，與唾液分泌腺有關(guān)，通過(guò)電針對(duì)穴位給予連續(xù)脈沖波刺激，傳遞至腦，參與神經(jīng)介質(zhì)的調(diào)節(jié)，起到治療作用。黃凌霜使用電針刺激以上兩穴治療氯氮平所致流涎有效率達(dá)94.2%，效果與異丙嗪治療無(wú)顯著差異，而且避免產(chǎn)生困倦、嗜睡、口干和胃腸道刺激等不良反應(yīng)，因此更被患者樂(lè)于接受[31]。

中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)針刺位于顱底的啞門(mén)穴、天柱穴、風(fēng)池穴和完骨穴此 “顱底七穴”,能夠直達(dá)病灶，通過(guò)調(diào)節(jié)腦靜息狀態(tài)功能網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，增加腦血灌注，改善大腦血液循環(huán)，起到緩解帕金森癥狀的作用。袁盈發(fā)現(xiàn)針刺療效優(yōu)于常規(guī)劑量美多巴，而且前者對(duì)帕金森患者震顫、步態(tài)的改善程度與藥物治療不相上下，同時(shí)對(duì)于改善肢體靈活性、僵直、俯屈姿態(tài)和呆板面容、言語(yǔ)障礙方面都好于常規(guī)左旋多巴類(lèi)藥物[32]。但是目前尚無(wú)應(yīng)用于抗精神病藥所致帕金森綜合征的對(duì)照研究報(bào)道。

最新中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)電針雙側(cè)天樞、腹結(jié)、上巨虛穴，能夠有效增加嚴(yán)重功能性便秘患者的完全自主排便次數(shù)、自主排便次數(shù)，同時(shí)改善糞便性狀并減輕排便困難程度，電針組有遠(yuǎn)期療效，而偽針組沒(méi)有[33]。但是在抗精神病藥物引起的便秘治療中尚缺乏相關(guān)對(duì)照研究。

5 展望

綜上所述，針灸是取得全球醫(yī)療界最廣泛認(rèn)可的輔助治療精神分裂癥的手段之一，然而也有外國(guó)學(xué)者提出質(zhì)疑，如對(duì)突尼斯31例精神分裂癥或精神病性障礙患者的針灸治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)針灸治療精神分裂癥有效的證據(jù)[34]。為查明針灸治療精神分裂癥效果不一的影響因素，我國(guó)學(xué)者對(duì)針灸治療的療程與療效關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明情感障礙、精神分裂癥、神經(jīng)癥的療程不應(yīng)少于15次，30次為一療程為宜，而且初始治療需要患者至少堅(jiān)持滿(mǎn)1療程，推薦精神分裂癥患者延長(zhǎng)治療時(shí)間[35]。這對(duì)今后的相關(guān)研究具有啟示作用,也就是說(shuō)精神分裂癥針灸治療效果研究的設(shè)計(jì)中治療和觀察期限需要更長(zhǎng)。以往針灸治療精神分裂癥的研究多是聯(lián)合治療的療效觀察，而針灸作為獨(dú)立治療手段的隨機(jī)對(duì)照研究過(guò)少，使可信性大打折扣。針灸治療機(jī)制的神經(jīng)生理生化、動(dòng)物模型研究剛剛起步，尚未普及，理論闡述并不透徹。Ronan等[36]建議在今后的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中采用陽(yáng)性和陰性癥狀量表來(lái)測(cè)查精神分裂癥患者在治療過(guò)程中癥狀變化情況，強(qiáng)調(diào)問(wèn)卷設(shè)計(jì)尤其是各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)需要更加標(biāo)準(zhǔn)化以便排除報(bào)告者造成的實(shí)驗(yàn)結(jié)果偏倚。國(guó)際上對(duì)偽針灸作為安慰劑是否妥當(dāng)尚存爭(zhēng)議。爭(zhēng)論的關(guān)鍵在于偽針灸作為安慰劑的同時(shí)本身可能具有針灸治療的作用。已有偽針灸組獲得治療作用的報(bào)道[37]，為此建議今后的研究不要使用偽針灸作為針灸治療對(duì)照組的安慰劑措施。

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300222 天津市安定醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科(康明秀)； 300120 天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心身科(梅妍)

梅妍，E-mail:nuodun@163.com

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