史欣，劉書(shū)花，焦清海

?

罕少見(jiàn)病例

以膿毒癥為首發(fā)癥狀的急性早幼粒細(xì)胞白血病1例

史欣，劉書(shū)花，焦清海

急性早幼粒細(xì)胞白血?。荒摱景Y；彌散性血管內(nèi)凝血

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.027

患者，女，76歲。因全身不適1d，伴咯血、氣喘14h入院?；颊呷朐呵?d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身不適，認(rèn)為“感冒”，未予特殊處理。14h前患者出現(xiàn)右側(cè)胸痛，隨后咯出鮮紅色血液50ml，繼而出現(xiàn)氣喘，入住當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，肺CT示右肺上葉、中葉外側(cè)段炎性反應(yīng)，右肺門(mén)略增大，血WBC0.66×109/L，考慮為“重癥肺炎”，后血壓降至70/30mmHg，血氧飽和度降至70%，給予經(jīng)口氣管插管球囊輔助通氣，靜脈滴注“多巴胺”后送至我院。既往“高血壓”病史20年。查體：T36.7℃，P110次/min，R30次/min，BP120/70mmHg(多巴胺維持下)。神志模糊，顏面發(fā)紺，四肢末梢濕冷，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙肺可聞及大量濕性啰音，以右肺為著，心率110次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部(-)，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：血WBC0.79×109/L，RBC3.29×1012/L，PLT75×109/L；凝血功能：PT21.9s，INR2.005，F(xiàn)bg0.874g/L，F(xiàn)DP282.9mg/L，DD87.8mg/L；BNP10 623pg/ml，CRP115.1mg/L，入院時(shí)血?dú)夥治鍪綥AC8.34mmol/L，pH7.249，PaCO233.7mmHg，PaO238mmHg，SpO264%。考慮為:(1)膿毒癥；(2)感染性休克；(3)重癥肺炎；(4)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)？給予內(nèi)科特級(jí)護(hù)理、呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、升壓、抗凝、止血等治療。當(dāng)日組織全院會(huì)診，傾向于嚴(yán)重膿毒癥所致的多臟器功能衰竭合并DIC，因患者血白細(xì)胞明顯下降，建議完善骨穿檢查，向患者家屬交待病情后給予骨髓穿刺。但患者病情進(jìn)行性加重，行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右肺活動(dòng)性出血，給予止血效果欠佳，患者血氧飽和度、血壓進(jìn)行性下降，經(jīng)搶救約10h，搶救無(wú)效，死亡。死亡后患者骨髓穿刺病理結(jié)果回報(bào)示急性早幼粒細(xì)胞白血病。

討 論 急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)是一種特殊類(lèi)型的急性髓細(xì)胞白血病，其發(fā)病成年人居多(30～38歲)，是白血病中最危重的一種，特點(diǎn)是病情兇險(xiǎn)，來(lái)勢(shì)迅猛，易出血、感染，合并DIC,病死率相對(duì)高[1]。本例患者癥狀表現(xiàn)為感染、DIC、白細(xì)胞減少，凝血機(jī)制異常，引起多臟器功能衰竭。因嚴(yán)重膿毒癥能夠解釋所有上述癥狀，所以忽視血液系統(tǒng)疾病，而骨穿結(jié)果為急性早幼粒細(xì)胞白血病。

APL為一種分化受阻的髓系白血病，粒細(xì)胞分化停滯在早幼粒細(xì)胞階段，其PML基因抑制細(xì)胞生長(zhǎng)、促進(jìn)凋亡的功能喪失，導(dǎo)致APL的發(fā)生。APL目前診斷依據(jù)包括臨床癥狀、血常規(guī)、血生化、凝血分析，細(xì)胞遺傳學(xué)，免疫分型，分子學(xué)檢測(cè)，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)等。

全反式維甲酸(ATRA)及三氧化二砷(ATO)的應(yīng)用，極大提高了DIC糾正率及緩解率，改善了預(yù)后。APL合并DIC發(fā)生率為27%～80%[2]。APL者并發(fā)DIC時(shí)，應(yīng)盡早給予ATRA誘導(dǎo)分化治療。在初期發(fā)生DIC，ATRA誘導(dǎo)出現(xiàn)高白細(xì)胞者，應(yīng)小劑量抗凝、化療，有效控制白細(xì)胞峰值的同時(shí)減少ATRA劑量糾正DIC，降低其病死率，DIC合并出血是APL早期主要的死亡原因，其發(fā)病機(jī)制為白血病細(xì)胞釋放的促凝活性物質(zhì)引起的彌漫性血管內(nèi)凝血。文獻(xiàn)報(bào)道，早幼粒細(xì)胞中嗜苯胺藍(lán)顆粒含組織因子樣促凝物，APL細(xì)胞中TF含量高，故更易發(fā)生DIC[3]。DIC的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)血小板數(shù)低于100×109/L，或呈進(jìn)行性下降；(2)血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L，或呈進(jìn)行性下降；(3)3P試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP>20mg/L，或血漿DD高于正常4倍；(4)凝血酶原時(shí)間(PT)縮短或延長(zhǎng)3s以上，或呈動(dòng)態(tài)改變，或活化凝血酶時(shí)間(APTT)縮短或延長(zhǎng)10s以上，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，或纖溶酶原減低，符合3項(xiàng)異常均可考慮為DIC。治療上依據(jù)凝血功能分析給予新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶復(fù)合物。DIC早期為血栓形成階段，筆者認(rèn)為抗凝是較為棘手問(wèn)題，低分子肝素的主要抗凝機(jī)制為可與血漿中凝血酶3結(jié)合為復(fù)合物，抗凝作用弱，抗栓作用強(qiáng)，能有效治療APL合并DIC且相對(duì)安全。但是使用低分子肝素前提為補(bǔ)充充足的血漿、凝血酶原復(fù)合物及血小板，在無(wú)活動(dòng)性出血情況下應(yīng)用。對(duì)于纖溶亢進(jìn)的治療，因APL合并DIC主要由于原發(fā)性纖維蛋白原溶解亢進(jìn)，一般情況下選用氨甲苯酸為較好抑制纖溶亢進(jìn)藥物，并依據(jù)出血嚴(yán)重情況及纖溶指標(biāo)及時(shí)調(diào)整用量。

1 林素霞，劉永武，嚴(yán)俊，等.急性白血病早期死亡相關(guān)因素分析「J」中國(guó)醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2004.3(9):78

2ChangH,KuoMC,ShihLY,etal.Clinicalbleedingeventsandlaboratorycoagulationprofilesinacutepromyelocyticleukemia[J].EurJHaematol,2012,88(4):321-328.

3 胡光玉,陳福雄,關(guān)鏡明,等.兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床特點(diǎn)和預(yù)后分析[J].中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志,2008,13(4):168-171.

056002 邯鄲市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

2015-01-31)