張 洲，劉 奕

（重慶市第三人民醫(yī)院，重慶 400014）

慢性中耳炎手術(shù)常需在全身麻醉下行鼓室探查術(shù)和乳突根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)麻醉深度要求較高[1]。目前，全身麻醉常采用丙泊酚和吸入麻醉藥?kù)o吸復(fù)合全身麻醉，但隨著瑞芬太尼、丙泊酚等短效麻醉藥品的臨床廣泛運(yùn)用，丙泊酚全憑靜脈麻醉（TIVA）在臨床麻醉中的應(yīng)用也越來(lái)越多。筆者比較了丙泊酚TIVA和丙泊酚－七氟烷靜吸復(fù)合全身麻醉在慢性中耳炎手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床合理選用全身麻醉藥物提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行慢性中耳炎手術(shù)患者81例，其中男28例，女53例；年齡 15～75 歲，平均（43.7±14.8）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署知情同意書。麻醉選擇排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史或?qū)Ρ捶佑羞^(guò)敏史以及不能耐受改變誘導(dǎo)劑量；哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫及慢性阻塞性肺疾??；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；肝臟疾病等代謝障礙；術(shù)前長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物；語(yǔ)言溝通交流困難；估計(jì)困難氣道；過(guò)度肥胖(體重指數(shù) ＞30 kg/m2)者。將所有患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（51例）施行靜吸復(fù)合全身麻醉，其中男 16 例，女 35 例；年齡 16～75 歲，平均（42.4±14.6）歲；體重（57.6±9.6）kg。觀察組(30 例)施行全憑靜脈麻醉，其中男 12 例，女 18 例；年齡 15～65 歲，平均（45.9±15.2）歲；體重（57.6±11.7）kg。兩組患者年齡、性別、體重、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間等比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉方法按照全身麻醉常規(guī)操作進(jìn)行?；颊呷胧仪皺z查所有儀器及電源、負(fù)壓吸引等，準(zhǔn)備好全身麻醉氣管插管器具及藥品。所有患者均不使用術(shù)前用藥，患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP，監(jiān)護(hù)儀型號(hào)為德國(guó) PHILIPS，IntelliVue MP30），開放上肢外周靜脈，3 L /min流速半開放面罩吸氧。先以6 mL/（kg·h）速率輸入復(fù)方氯化鈉注射液（浙江濟(jì)民制藥股份有限公司，批號(hào)為13060711，規(guī)格為每瓶500 mL），輸注液體達(dá)5 mL/kg開始麻醉。兩組患者誘導(dǎo)藥物相同，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，批號(hào)為 1305121）2.5 mg /kg，芬太尼 4 μg /kg，苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)為13062517，規(guī)格為每支 10 mg）0.15 mg /kg；氣管插管后接 Drager Fabius GS premium麻醉機(jī)（Draeger Medical GmbH公司），潮氣量設(shè)置為 8 mL/kg，呼吸頻率 12次 /分，吸呼比 1∶2，氧氣流量 2 L/min。兩組患者術(shù)中均以微量泵泵注瑞芬太尼 0.1 ～ 0.15 μg /(kg·min)，苯磺順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/(kg·h)，對(duì)照組以吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)為13062931，規(guī)格為 120 mL）1%濃度吸入，并以2 mg/（kg·h）速率持續(xù)泵注丙泊酚，觀察組只泵注丙泊酚 5 mg/（kg·h）。術(shù)中根據(jù) Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀顯示結(jié)果調(diào)節(jié)麻醉深度使麻醉深度指數(shù)（NTI）維持在 37～46（D2期），呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）維持在30～40 mmHg。

術(shù)中兩組患者均以10 mL/（kg·h）速率持續(xù)輸注電解質(zhì)溶液及琥珀酰明膠（晶膠比例2∶1），并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況適時(shí)調(diào)整。同時(shí)，連續(xù)監(jiān)測(cè) HR，ECG，SpO2，NIBP，PetCO2及 NTI。如果術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP）降低超過(guò)術(shù)前30%，或MAP低于70 mmHg，或血管收縮壓（SBP）低于85 mmHg時(shí)，給予麻黃堿5～10 mg，必要時(shí)可重復(fù)使用1次。若麻黃堿效果不佳，給予多巴胺2 mg，并視情況予以多巴胺 1 ～ 5 μg/（kg·min）持續(xù)泵注維持；如果 MAP，SBP，血管舒張壓(DBP)升高超過(guò)麻醉前基礎(chǔ)值30%，則給予佩爾地平0.5 mg降壓處理，必要時(shí)可以重復(fù)使用，同時(shí)適當(dāng)控制液體輸注速率；如果心率低于50次/分，則給予阿托品0.5 mg處理。

兩組患者均于手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵注苯磺順阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵注瑞芬太尼，且一次性給予芬太尼0.5 μg /kg，同時(shí)給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥配方為曲馬多 5 mg /kg、舒芬太尼 1 μg /kg，藥液稀釋至 100 mL，背景劑量 2 mL /h，按壓劑量為每次2 mL。對(duì)照組患者手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入七氟烷，兩組患者均于手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注丙泊酚。為了不影響觀察麻醉并發(fā)癥及不良反應(yīng)，術(shù)畢不預(yù)防性給予止吐藥物預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，如出現(xiàn)惡心、嘔吐后給予鹽酸托烷司瓊2 mg處理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中生命體征變化情況，術(shù)前基礎(chǔ)值（T0）、手術(shù)開始后 30 min（T1）、拔管后 5 min（T2）患者 HR，SBP，DBP，MAP及SpO2。停止泵注丙泊酚時(shí)開始計(jì)時(shí)記錄睜眼時(shí)間（呼之睜眼）、呼吸恢復(fù)時(shí)間（自主呼吸潮氣量達(dá)到5 mL/kg）、定向力恢復(fù)時(shí)間（能準(zhǔn)確說(shuō)出自己生日），拔管時(shí)間。記錄患者術(shù)后2 h內(nèi)惡心嘔吐、術(shù)后煩躁情況，隨訪有無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

兩組患者均在全身麻醉下順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)體動(dòng)發(fā)生，無(wú)術(shù)中知曉發(fā)生，均于手術(shù)結(jié)束后1 h內(nèi)送出手術(shù)室（包括30 min恢復(fù)室時(shí)間）。兩組患者圍術(shù)期生命體征變化見(jiàn)表1。術(shù)后圍拔管期恢復(fù)情況及不良反應(yīng)見(jiàn)表2。

表1 兩組患者圍術(shù)期生命體征變化比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期生命體征變化比較（±s）

指標(biāo) T0 T1 T2 HR(次 /分)SpO2(%)SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)對(duì)照組72.6±13.5 99.1±0.9 121.9±16.3 74.2±12.4 90.1±12.5觀察組76.8±16.0 98.7±1.3 126.1±17.1 77.9±10.7 94.1±12.4對(duì)照組66.6±12.5 99.2±0.6 102.6±13.4 57.7±11.4 72.7±11.5觀察組67.8±8.5 99.1±0.7 107.3±19.6 58.7±13.9 74.8±15.5對(duì)照組83.5±16.2 98.4±3.7 119.2±13.1 68.4±11.4 85.3±11.3觀察組78.4±14.7 98.7±1.6 117.1±17.0 69.5±13.4 85.5±13.9

表2 兩組患者術(shù)后圍拔管期恢復(fù)情況及不良反應(yīng)比較

3 討論

由于慢性中耳炎手術(shù)在顯微鏡下操作[2]，手術(shù)精度要求高，因此對(duì)肌肉松弛及麻醉深度要求較高，靜吸復(fù)合全身麻醉是目前國(guó)內(nèi)最常用的方法。在臨床應(yīng)用中，麻醉后患者蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，導(dǎo)致麻醉費(fèi)用增加，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[3]。麻醉中使用的揮發(fā)性吸入麻醉藥不但刺激呼吸道黏膜，如果廢氣回收系統(tǒng)不完善還會(huì)污染手術(shù)室空氣，損害醫(yī)務(wù)人員的身體健康[4]。

近年來(lái)，隨著丙泊酚、瑞芬太尼等靜脈麻醉藥品的廣泛應(yīng)用[5]，其臨床運(yùn)用技術(shù)成熟度越來(lái)越高。丙泊酚是超短效靜脈麻醉藥，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，起效時(shí)間短(30～60 s)，半衰期2～4 min，藥效持續(xù)時(shí)間短，主要通過(guò)肝臟代謝，代謝受肝功能影響不大，代謝產(chǎn)物無(wú)活性，因此停藥后患者恢復(fù)快而平穩(wěn)、麻醉時(shí)間容易控制，但作為麻醉用藥不具有鎮(zhèn)痛作用。瑞芬太尼是新近合成的超短效阿片類藥物，具有起效迅速、體內(nèi)消除快、持續(xù)輸注無(wú)蓄積的特點(diǎn)，適合長(zhǎng)時(shí)間給藥[6]。丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合用于全身麻醉在麻醉起效及維持以及麻醉后蘇醒方面具有其他麻醉藥品無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉完全能達(dá)到臨床麻醉鎮(zhèn)靜深度的要求，而且術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒迅速。

七氟烷具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低、體內(nèi)代謝速度快、對(duì)呼吸道刺激較小的特點(diǎn)，用于術(shù)中維持麻醉對(duì)循環(huán)呼吸影響小，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用[7]。由于七氟烷可使神經(jīng)肌肉接頭敏感性增加[8]，合用時(shí)對(duì)阿曲庫(kù)銨有增效作用，本研究觀察到對(duì)照組睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間均較觀察組長(zhǎng)，可能與此有關(guān)[9]。本研究中結(jié)果顯示，在術(shù)后麻醉恢復(fù)期2 h內(nèi)，兩組患者在惡心、嘔吐的發(fā)生率及止吐藥物的使用率和使用劑量上沒(méi)有明顯差異，但對(duì)照組患者術(shù)后煩躁發(fā)生率明顯比觀察組高，在排除疼痛等其他原因后推測(cè)可能是由于七氟烷體內(nèi)蓄積引起[10]。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合順阿曲庫(kù)銨及瑞芬太尼用于慢性中耳炎手術(shù)患者全身麻醉效果確切，術(shù)中循環(huán)干擾小，生命體征平穩(wěn)，與七氟烷聯(lián)合順阿曲庫(kù)銨及瑞芬太尼全身麻醉相比具有呼吸恢復(fù)快、縮短氣管拔管時(shí)間的優(yōu)勢(shì)，而且引起術(shù)后煩躁的幾率小，不失為臨床全身麻醉中的合適用藥選擇。

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