謝勝祥

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

·論著與研究·

連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌流治療危重癥并急性腎衰竭

謝勝祥

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

目的：對危重癥合并急性腎衰竭患者采用連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌流治療，觀察和分析其治療效果。方法：將116例病例按照住院先后順序分為對照組和治療組。對照組采用常規(guī)方法治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上采用連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌流治療。結(jié)果：2組患者治療前APACHEⅡ評分比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后，24 h、48 h、72 h的APACHEⅡ評分均下降，與治療前比較有顯著性差異(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后2組血清BUN和Scr、TBIL等均明顯下降，且治療組優(yōu)于對照組；治療組死亡率為3.45%，明顯低于對照組的13.79%(P<0.05)。結(jié)論：采用連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌流治療危重癥合并急性腎衰竭患者，可清除細(xì)胞因子，降低死亡率。

連續(xù)性血液濾過；血液灌流；危重癥；急性腎衰竭

臨床上，對危重癥患者搶救采用連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)治療已十分普遍[1-2]。但是對于一些兒童人群來說，其存在血容量少和受體質(zhì)量低以及置管困難等問題，進(jìn)而使得其在臨床兒科中難以進(jìn)行廣泛開展[3]。此外，對危重癥合并急性腎衰竭患者采用單純性的內(nèi)科治療，則效果不理想，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致患者死亡。為此，我們對危重癥合并急性腎衰竭患者采用連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌流治療，取得顯著成效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究的對象為2010年8月至2012年10月收治的116例危重癥合并急性腎衰竭患者，按照住院先后順序分為對照組和治療組。對照組58例，其中：男38例，女20例；年齡19～69歲，平均52.0±1.0歲；鉛中毒15例，老鼠藥中毒14例，擠壓綜合征15例，蛇咬傷2例，毒菌中毒6例，熱射病6例。治療組58例，其中：男40例，女18例；年齡20～70歲，平均53.0±1.5歲；鉛中毒17例，老鼠藥中毒15例，擠壓綜合征12例，蛇咬傷3例，毒菌中毒5例，熱射病6例。2組患者的性別和年齡以及疾病類型等比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者尿液呈現(xiàn)醬油色、棕紅色；采用鏡檢沒有發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)為陽性。急性腎衰竭患者血漿和尿中肌紅蛋白水平出現(xiàn)明顯性增高。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者存在慢性腎功能不全癥狀或者合并腎前性或者腎后性腎功能不全；患者為妊娠或者哺乳期婦女；年齡<18歲或者>70歲；患者因病情加重而放棄治療以及采用連續(xù)性血液濾過、血液灌流以外的人工腎治療。

1.4 方法

1.4.1 對照組 對患者進(jìn)行常規(guī)抗感染和容量復(fù)蘇以及糾正酸中毒等措施，并給患者使用血管活性藥物治療，同時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣和代謝支持等綜合性治療措施。對重度貧血患者，必要時(shí)給予洗滌紅細(xì)胞輸注；對凝血障礙患者，給予新鮮的血漿。

1.4.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上采用連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌注治療。儀器：采用CRRT血濾機(jī)，由德國生產(chǎn)。Fresenius AV600聚砜膜血濾器(面積為1.6 m2)[4]。將樹脂灌流器與血濾器進(jìn)行串聯(lián)前，為了防止出現(xiàn)血液稀釋而使得灌流效率降低情況，置換液采取后稀釋方式來輸入。置換液流量4 L/h，血流量150 mL/min，灌流時(shí)間120 min。每24 h重復(fù)灌流1次，連續(xù)進(jìn)行5 d。在灌流結(jié)束之后，將灌流器取下，然后對患者進(jìn)行連續(xù)性血液濾過治療，時(shí)間為8～10 h。血流量200～250 mL/min；置換液為前稀釋再輸入，5～6 L/h。1次/d，8～12 h/次，連續(xù)進(jìn)行10 d。待患者病情穩(wěn)定之后，改為隔日1次血液透析，一直到患者進(jìn)入到多尿期即尿量>2 500 mL/d。抗凝藥物采用低分子肝素，對于存在出血傾向的患者則采用無肝素透析[5]。

1.5 觀察指標(biāo) 對2組患者治療前和治療第10天血清中尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、磷酸肌酸激酶(creatine phospho kinase,CPK)、白介素-6(IL-6)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、肌酐(serum creatinine ,Scr)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB,CKMB)、C-反應(yīng)蛋白(c-reactive protein ,CRP)的變化情況進(jìn)行檢測和比較。TNF-α和IL-6則采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測[6]。對2組患者進(jìn)行動態(tài)急性生理和慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分[7]，同時(shí)統(tǒng)計(jì)2組患者的死亡率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件處理，APACHEⅡ評分和血清中BUN和Scr、TBIL等各項(xiàng)指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，死亡率采用百分率(%)表示。采用χ2或t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后APACHEⅡ評分比較 結(jié)果詳見表1。

表1 2組治療前后APACHEⅡ評分比較

注：1)與治療前比較P<0.05；2)與對照組比較P<0.05

2.2 2組治療前和治療后第10天血清中各項(xiàng)因子比較 結(jié)果詳見表2。

表2 2組患者治療前后血清中各項(xiàng)因子比較

注：1)與治療前比較P<0.05；2)與對照組比較P<0.05

2.3 2組患者死亡率比較 治療組死亡2例，死亡率為3.45%；對照組死亡8例，死亡率為13.79%。治療組死亡死亡率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

臨床上，急性腎功能衰竭是危重癥患者中常見的一種并發(fā)癥，患者在重癥監(jiān)護(hù)室中的發(fā)生概率大約為30.0%[8]。對于老年患者來說，其腎臟和相關(guān)生理功能也在逐漸減退，其中患者的腎血聚流量出現(xiàn)減少，同時(shí)腎小球的濾過功能和腎小管濃縮稀釋功能也在不斷下降。患者還常常存在糖尿病和高血壓等基礎(chǔ)性疾病，由于這些情況的存在，使得患者發(fā)生急性腎衰竭的概率增加，同時(shí)也會增加患者死亡概率。在重癥病房中，患者常常還存在肺部感染和呼吸衰竭等癥狀，因此需給患者進(jìn)行機(jī)械通氣，并且患者還較為容易出現(xiàn)多重耐藥菌等情況，提高患者感染控制的難度，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生急性腎衰竭。此外，手術(shù)和中毒等原因而引起患者發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而使得各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子等在其體內(nèi)堆積，使得患者的各個(gè)組織器官受到損傷，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克等情況。此時(shí)對患者采用單純的內(nèi)科治療則并不理想，并且死亡率也較高[9]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，對患者采用CBP和血液灌流治療，則其能夠有效地改善患者的全身炎癥反應(yīng)，糾正患者酸中毒等情況[10]。然而血液灌流則能夠有效地將患者血漿中的有害物質(zhì)進(jìn)行清除，同時(shí)還能夠清除患者自身抗體以及排除免疫復(fù)合物，降低毒素對患者各個(gè)器官的損害，保護(hù)患者重要器官。

臨床上，對患者采用連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌流治療，能夠有效地改善患者的循環(huán)功能。對于大多數(shù)患者來說，存在循環(huán)衰竭和少尿或者無尿等情況，一般表現(xiàn)為血壓下降和心力衰竭等，難以耐受透析，此時(shí)采用CBP治療則能夠取得較好效果。CBP能夠有效地模擬患者腎臟的清除功能，并且能夠持續(xù)且等滲地將其體內(nèi)體液和溶質(zhì)清除，同時(shí)不會降低其血漿滲透壓，進(jìn)而保持有效的循環(huán)血量。水分的清除會減輕患者心臟的前負(fù)荷，對心肌收縮功能的恢復(fù)有一定的幫助[11]。此外，其還能夠有效地改善患者的肝腎功能，患者存在肝功能不全則會導(dǎo)致發(fā)生物質(zhì)代謝障礙，同時(shí)降低其解毒功能等。經(jīng)過此次研究發(fā)現(xiàn)，2組患者治療前APACHEⅡ評分比較無顯著性差異(P>0.05)；治療后，24 h、48 h、72 h的APACHEⅡ評分均下降，與治療前比較有顯著性差異(P<0.05)；且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組患者血清中BUN和Scr、TBIL等治療后均明顯下降，且治療組優(yōu)于對照組；治療組死亡率明顯低于對照組(P<0.05)。

總之，對危重癥合并急性腎衰竭患者采用連續(xù)性血液濾過聯(lián)合血液灌流治療，采用置換前、后稀釋輸入方式能夠有效地避免因血液過度的濃縮而發(fā)生超濾困難和濾器凝血等情況，同時(shí)還能夠提高溶質(zhì)清除率，降低患者死亡率，提高患者生活和生存質(zhì)量。

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The Study of Continuous Hemofiltration Combined with Blood Perfusion in Treatment of Critical Disease with Acute Renal Failure

XIE Shengxiang

(Guangzhou Military General Hospital of Guangzhou,Guangdong Guangzhou 510000,China)

Objective:To observe the effect of continuous hemofiltration combined with blood perfusion in treatment of critical patients with acute renal failure. Methods:116 patients were divided into control group and treatment group.Control group:only had basis conventional treatment.Treatment group:had continuous hemofiltration combined with blood perfusion therapy in addition to basis. Results:APACHEⅡ score had no difference before treatment in both groups(P>0.05);After treatment,24 h,48 h,72 h APACHEⅡ score were decreased, compared with before treatment(P<0.05)in both groups;But the treatment group was better than that of control group(P<0.05).In both groups the serum BUN and Scr,TBIL were significantly decreased after treatment,but in the treatment group was better than in the control group;3.45% mortality in treatment group was obviouslylower than 13.79% in the control group (P<0.05).Conclusion:Continuous hemofiltration combined with blood perfusion for critical patients with acute renal failure can clear cytokines, reduce mortality.

continuous hemofiltration;blood perfusion;critical illness；acute renal failure

R692.5 <[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A class="emphasis_bold">[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.003[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.003

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.003

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150918.1750.036.html

2014-01-17)

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