張大文 周建平 章秋明 談國林 余娟娟

精神分裂癥是目前最常見的重型精神病，其病程遷延，預后差，復發(fā)率及病殘率高，給家庭和社會造成沉重的負擔[1]。2009年起本院在醫(yī)務領域開始引入社工工作，社工在預防精神分裂癥的復發(fā)及改善其受損的社會功能方面做了大量的工作。之前的研究顯示，通過社工介入家庭干預治療能有效緩解精神分裂癥患者家屬的緊張情緒，恢復家庭的社會功能，同時也能有效降低精神分裂癥的復發(fā)率及改善其受損的社會功能。但精神分裂癥的預后受多方面因素的影響，家庭因素只是其中之一，為擴大社工的介入范圍，進一步探討社工介入治療的作用，本研究擬通過社工介入對精神分裂癥患者進行全程綜合干預治療，對各治療階段進行評價，綜合分析社工介入綜合干預治療對精神分裂癥預后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究遵從設計方案，所有病例均為2012年1-12月在本院精神科住院治療的精神分裂癥患者。疾病診斷符合ICD-10關于“精神分裂癥”的診斷標準[2]。入院時陽性癥狀和陰性癥狀量表（PANSS）評分>60分，有近親屬監(jiān)護人并經(jīng)監(jiān)護人書面知情同意。排除重大軀體疾病、器質(zhì)性精神病以及精神活性物質(zhì)和藥物依賴者。對入選的400例患者采用隨機數(shù)字表進行隨機分組，分配至四種藥物治療組，分別為氯丙嗪組、舒必利組、氯氮平組和利培酮組，每組各100例；在每種藥物治療組中又重新編號并按隨機數(shù)字表隨機分成研究組和對照組，每組各50例；各組間患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)、病程、PANSS評分和PSP評分經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異均無統(tǒng)計學意義意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 各對照組在藥物治療的基礎上，在住院過程中給予常規(guī)的對癥支持等心理治療，出院時常規(guī)給予出院指導。各研究組在藥物治療的基礎上社工廣泛介入治療的各個階段，開展醫(yī)務社工干預活動。社工對患者從入院時起就全程介入治療的各個階段，參與各階段治療方案的制訂和實施。干預內(nèi)容有：（1）個案研究與診斷：患者入院后，醫(yī)務社會工作者對患者發(fā)病的有關個人生活史、家庭結構和社會環(huán)境等資料進行收集和分析，建立個案檔案，為醫(yī)生做綜合診斷提供參考；（2）做好患者家屬的危機干預：醫(yī)務社會工作者適時介入對患者家屬進行心理輔導，以解除其家人因精神病引發(fā)的焦慮與困擾，并促進家屬對患者疾病性質(zhì)的了解更進一步輔導家屬，以啟發(fā)其對患者治療、康復與預防做建設性的輔助與影響；（3）患者的增能治療：醫(yī)務社會工作者應用個案工作方法、小組工作方法和社區(qū)工作方法對患者進行心理與社會生活再教育，以促進患者社會生活再適應、人格的重建、人際關系的改善以及心理疾病的預防等；（4）促進患者回歸社會的服務：醫(yī)務社會工作者以探訪、咨詢等方法對患者再適應有關家庭、學校和相關機構人員進行聯(lián)系、協(xié)調(diào)工作，使其對患者再適應社會生活產(chǎn)生積極性和建設性的輔助作用，為患者回歸社會作各種準備。干預方法：（1）個案工作：把單個患者及其家庭作為服務對象開展各種專業(yè)的幫助活動；協(xié)調(diào)服務對象與社會環(huán)境之間的適應狀態(tài)，恢復和增強個人或者家庭的社會功能。（2）小組工作：在社會工作者指導下對患者的病情和家庭情況進行分析，根據(jù)不同的特點組成若干小組開展一系列的專業(yè)小組活動，通過活動來恢復和增強個人的、團體的社會功能，進而實現(xiàn)社會發(fā)展的目標；如成立患者及家屬俱樂部、互助康復小組等。干預頻度：（1）個案工作：住院過程中每周開展1次，出院后每月開展一次，由社會工作者對服務對象進行訪談，必要時邀請臨床醫(yī)師及心理醫(yī)師參與。（2）小組工作：住院過程中每月開展一次，出院后每三月開展一次，社會工作者根據(jù)各個小組的特點制定小組計劃，定時組織實施。

1.3 效果評定 臨床療效采用PANSS量表評定：治療期以PANSS減分率評定療效；康復期以PANSS評分評價病情穩(wěn)定性，≤40分為病情穩(wěn)定，41分以上為病情波動；個人和社會功能采用PSP量表評定：61分以上為功能良好，60分以下為功能障礙。由評定小組分別于治療前、治療后8周、6個月、12個月、24個月5個時點對研究對象進行相關量表評定和隨訪分析記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理 全部資料處理采用SPSS 13.0軟件包在計算機上完成，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

研究過程中，因無法耐受藥物副反應及療效不佳而換用其他抗精神病藥等原因脫落共21例。其中氯丙嗪組4例（研究組2例，對照組2例），舒必利組8例（研究組3例，對照組5例），氯氮平組4例（研究組1例，對照組3例），利培酮組5例（研究組2例，對照組3例）。

2.1 各中心研究組和對照組治療8周末PANSS總分比較 治療前各中心研究組和對照組PANSS總分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療8周末各中心研究組和對照組PANSS總分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療8周末各中心研究組和對照組PANSS總分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），研究組起效快于對照組，見表1。

表1 各中心研究組和對照組治療8周PANSS評分比較（x-±s） 分

2.2 各中心研究組和對照組治療8周末療效比較 治療8周末各中心研究組和對照組療效比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表 2。

表2 各中心研究組和對照組治療8周末療效比較 例（%）

2.3 各中心研究組和對照組治療8周末個人和社會功能（PSP）比較 治療8周末各中心研究組和對照組個人和社會功能（PSP）比較顯示研究組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明社工介入治療能較快提高患者的個人和社會功能改善，見表3。

2.4 治療6、12、24個月末各中心研究組和對照組病情穩(wěn)定率比較 治療6個月末各中心研究組和對照組病情穩(wěn)定率比較，研究組95%以上病情穩(wěn)定，對照組只有80%左右病情穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療12個月末各中心研究組95%左右病情仍穩(wěn)定，對照組只有70%左右病情穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；治療24個月末各中心研究組80%左右病情仍穩(wěn)定，對照組只有60%左右病情穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；表明社工介入治療能較好提高患者病情的穩(wěn)定性，減少病情復發(fā)，見表4。

2.5 治療6、12、24個月末各中心研究組和對照組個人和社會功能（PSP）良好率比較 治療6個月末各中心研究組PSP良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療12個月末各中心研究組提高較快，達到85%以上，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；治療24月末各中心研究組和對照組PSP良好率比較，各研究組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；表明社工介入治療能較好改善患者個人與社會功能，促進回歸社會，見表5。

表3 各中心研究組和對照組治療8周末個人和社會功能（PSP）比較 例（%）

表4 各中心研究組和對照組治療6、12、24個月末病情穩(wěn)定率比較 例（%）

表5 各中心研究組和對照組治療6、12、24個月末個人和社會功能（PSP）良好率比較 例（%）

3 討論

精神分裂癥是一種慢性復雜性嚴重的精神疾病，以思維、情感、意志和行為障礙及精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征。患者常表現(xiàn)出認知活動不協(xié)調(diào)，人格內(nèi)在統(tǒng)一性脫節(jié)，社會功能嚴重缺陷等心理與行為障礙[1]。據(jù)WHO傷殘調(diào)整年指標（DALY）計算，目前精神分裂癥在疾病總負擔中占所有疾病的1%，給家庭和社會造成極大的負擔，成為當今嚴重的醫(yī)學問題和社會問題[3]。半個世紀以來，各類抗精神病藥物層出不窮，藥物治療在精神分裂癥急性期方面發(fā)揮了巨大的作用，盡管抗精神病藥可以使疾病癥狀得到改善，但多數(shù)患者的社會功能卻難以恢復，表現(xiàn)出精神緊張度高，負性情感多，自卑感強，處理日常事物能力差，生活滿意度低，自我效能差，難以適應社會生活，呈現(xiàn)出嚴重的預后不良狀況，約50%的精神分裂癥患者在最近發(fā)作緩解后一年內(nèi)有一次發(fā)作，大約85%的患者在5年內(nèi)病情復發(fā)，而33.6%的患者必須反復住院治療[4]。國外引入非院舍化和社區(qū)照顧的治療模式使精神分裂癥患者康復的工作場域和重點發(fā)生了重大改變，這對減少或消除精神癥狀，促進心理社會功能恢復具有重要的現(xiàn)實意義。目前我國精神分裂癥康復重點仍在醫(yī)院，主要用于住院精神分裂癥患者的康復，而社區(qū)康復仍處于起步階段[5-6]。

隨著社會管理模式的變革和發(fā)展，社工在社會管理中的作用逐漸顯現(xiàn)出來，醫(yī)務社工在精神分裂癥的康復和管理必將發(fā)揮無可替代的作用，可以取得事半功倍的效果[7]。以社工為主體，全面介入精神分裂癥治療的各個層次，采用社工“助人自助”的理念，以專業(yè)價值、理論和技巧協(xié)助恢復和發(fā)揮案主的自身潛能，給案主希望、信心和決心，教給案主戰(zhàn)勝困難的方法和手段，來矯治案主不良的行為及心理以達到求助者自助并在自助中發(fā)展的境界[8-9]。這是新模式下醫(yī)務工作和社會工作的有機結合，是現(xiàn)代社會管理的創(chuàng)新[10]。前期研究表明社工介入家庭干預治療能有效緩解首發(fā)精神分裂癥患者家屬心理危機[11]，能較好提高患者維持治療的依從性進而提高病情的穩(wěn)定性和社會功能的提高[12]。

本研究結果表明通過社工介入綜合干預治療，以全新的工作理念多層次地介入治療和康復中去，能加快精神癥狀的緩解，提高病情的穩(wěn)定和促進社會功能的恢復，對精神分裂癥的長期康復發(fā)揮了較大的作用，與鄭麗松等[13-14]研究結果相同。它是一種適合我國國情，能改善精神分裂癥預后，達到降低復發(fā)率、再住院率、自殺率和醫(yī)療成本，提高患者社會功能的目標的綜合治療模式，值得推廣應用于臨床。

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