陳孝均 肖繼沖 鄒永根 張箭 楊杰翔 陶源

肱骨近端骨折是肩關節(jié)周圍常見的骨折，國外文獻[1]報道其發(fā)生率占全身骨折的4%~5%，其中大部分無移位或輕度移位骨折采用非手術治療效果較為滿意。對于移位明顯和不穩(wěn)定骨折的患者多需手術治療。傳統(tǒng)手術入路采用的經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路手術剝離廣泛，有時需要切斷部分三角肌，治療創(chuàng)傷大，術后早期不能進行有效的功能鍛煉，容易遺留肩關節(jié)功能障礙。本科自2012年4月-2014年3月應用微創(chuàng)鋼板接骨技術肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)鋼板經(jīng)肩峰前外側入路治療肱骨近端骨折38例，具有創(chuàng)傷小、固定確實、感染率低、骨折愈合率高等優(yōu)點，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共38例，其中男20例，女18例；左側15例，右側23例；年齡27~82歲，平均62.2歲。受傷原因：車禍傷13例，平地摔傷25例。合并糖尿病、高血壓、肺部疾病等內(nèi)科疾病11例；合并其他部位骨折5例，全身多發(fā)骨折伴腹腔臟器損傷1例。骨折按Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折19例（圖1），四部分骨折7例。手術均在傷后2~17 d內(nèi)完成，平均4.7 d。本組內(nèi)固定所用PHILOS鋼板，由北京貝思達生物技術有限公司提供。

圖1 術前X片

1.2 手術方法 患者采用沙灘椅體位，確保術中能夠?qū)﹄殴墙诉M行前后位和腋位的X線透視。臂叢麻醉或全麻下，從肩峰表面開始作長約6 cm縱行切口（圖2），起于肩峰前外側0.5 cm處，遠端到達三角肌。當顯露三角肌時，通過辨認肌腹之間的脂肪纖維紋，找到三角肌前束和中間束肌肉間隙[2]。在肌間隙近端切開約5 cm，暴露肱骨大結節(jié)，一旦游離進入肩峰下和三角肌下區(qū)域，則可插入手指通過該間隙觸摸確定從后方四邊孔發(fā)出的腋神經(jīng)前支，通過手指觸摸找到腋神經(jīng)并確定腋神經(jīng)的真正位置。保護腋神經(jīng)后，將切口向下分離顯露肱骨干近端。手法牽引復位的同時，通過近端軟組織手術窗，利用縫扎在肩袖上的縫線牽拉技術和2.0 mm克氏針撬撥技術幫助骨折復位，糾正肱骨頭的內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)畸形、修復重建內(nèi)側肱骨距、復位大小結節(jié)骨折塊，用1.5 mm克氏針臨時固定復位的骨折塊。通過2枚順行2.0 mm克氏針從肱骨頭插入至肱骨干內(nèi)側皮質(zhì)來維持肱骨頭和肱骨干的復位。選擇肱骨干有5個LCP結合孔的PHILOS鋼板（圖3）進行骨折端的固定，于三角肌的深面通過肌肉間隙緊貼肱骨骨膜向遠端插入鋼板，鋼板須緊貼大結節(jié)外側正中，沿著肱骨干軸線。手指觸摸或直視下確認鋼板近端距離大結節(jié)最高點8~10 mm，稍偏結節(jié)間溝后方2~4 mm，通過鋼板上的克氏針孔向肱骨頭內(nèi)打入2枚1.5 mm克氏針臨時固定鋼板位置。在鋼板遠端另作皮膚小切口，通過下方軟組織手術窗利用手指觸摸確認鋼板遠端在肱骨干居中位置后，先于近側端的LCP結合孔（PHILOS鋼板的F孔是腋神經(jīng)損傷的危險區(qū)域，應避免植釘）用1枚3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘將接骨板固定于肱骨干并擰緊加壓，使用PHILOS鋼板進行間接復位；再通過近端軟組織手術窗，經(jīng)導向筒鉆孔后于鋼板近端向肱骨頭內(nèi)擰入5~6枚鎖定螺釘[3]；通過下方軟組織手術窗，鉆孔后擰入2~3枚鎖定螺釘。C型臂X線機透視下（圖4、圖5）在上肢的各個方位（內(nèi)旋前后位、中立前后位、外旋前后位、外展30°軸位四種位置的透視）仔細檢查骨折復位以及內(nèi)固定（包括內(nèi)植物適當?shù)奈恢煤烷L度）的可靠[4]，肩關節(jié)被動活動良好后，拔除臨時固定的克氏針。徹底止血、清洗傷口，修復可能存在的肩袖損傷，通過PHILOS鋼板上的小孔用縫線縫合肩袖處的肌腱（肩胛下肌、岡上肌、岡下?。⒋笮〗Y節(jié)固定在鋼板上增加肩袖的穩(wěn)定性[5]。在三角肌下方放置負壓引流，修復重建肌間隙和三角肌筋膜，皮下縫合并關閉傷口。

圖2 術中切口

圖3 PHILOS鋼板

圖4 術中前后位透視

圖5 術中側位透視

1.3 術后處理 術后常規(guī)給予口服鎮(zhèn)痛藥物，以利于康復訓練。骨質(zhì)疏松患者同時給予抗骨質(zhì)疏松治療。術后即刻將患肢維持胸前懸吊，由醫(yī)師指導患者在術后2周內(nèi)進行輕度的鐘擺練習。2周后患肢繼續(xù)懸吊制動，同時由康復治療師指導患者進行肩關節(jié)被動運動，開始進行輕柔的被動運動練習（重點練習前屈、外展和輕度的內(nèi)/外旋）。6周時去除懸吊制動，進行更積極的被動運動練習避免關節(jié)囊僵硬，爭取在3個月時肩關節(jié)可以達到完全的被動運動范圍。3~6個月當出現(xiàn)影像學骨性愈合跡象時（圖6），最大主動運動范圍下逐漸進行負重的功能鍛煉。

圖6 術后隨訪X片

2 結果

本組38例均應用MIPO技術采用肩峰前外側入路手術，切口均一期愈合。手術時間45~110 min，平均75 min；術中出血60~155 mL，平均95 mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6~18個月，平均9.3個月。所有骨折均骨性愈合，愈合時間11~29周，平均15.2周。2例患者出現(xiàn)腋神經(jīng)牽拉傷，術后3個月腋神經(jīng)恢復正常；1例內(nèi)側距粉碎性塌陷的老年男性患者肱骨近端骨折內(nèi)翻塌陷造成近排螺釘切出；1例老年女性患者Neer三部分肱骨近端骨折復位欠理想，骨折畸形愈合，患肢上舉功能輕度受限，但能完成梳頭等日?；顒印Ｆ溆嗷颊邿o內(nèi)固定失效、肱骨頭壞死等情況出現(xiàn)。1年內(nèi)末次隨訪時采用Neer評分系統(tǒng)對肩關節(jié)的疼痛、功能、活動度和解剖恢復進行評定：優(yōu)（>90分）19例，良（80~89分）15例，可（71~79分）3例，差（≤70分）1例，優(yōu)良率為89.5%。

3 討論

3.1 肩峰前外側入路的解剖學基礎和安全性 肩關節(jié)的前外側為三角肌所覆蓋，由腋神經(jīng)支配。腋神經(jīng)起于臂叢后束，與旋肱后動脈伴行，出四邊孔后分成前支和后支貼附于肌肉的深面。前支運動束圍繞肱骨外科頸走行支配三角肌的前部和中部，后支支配三角肌的后部。Gardner等[6-7]研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為53.2~70.4 mm（平均63.3 mm）；盡管腋神經(jīng)緊貼三角肌的深面走行，但它可以安全地從肱骨近端骨皮質(zhì)牽開8.0~20.0 mm（平均13.4 mm）而不受損傷。因此，在肩峰的前外側作切口，自肩峰向下沿三角肌肌纖維縱行劈開，長度不超過6 cm就不會傷及腋神經(jīng)，也就不會影響三角肌前部和中部肌纖維的收縮功能[8-10]；應用MIPO技術在三角肌的深面向遠側插入PHILOS鋼板也不會損傷腋神經(jīng)[11]。通過旋轉(zhuǎn)牽引上肢及拉鉤牽拉切口，肱骨近端骨折所累及的肱骨外科頸、大結節(jié)、小結節(jié)和肱骨頭，在這個切口內(nèi)均可以得到充分的暴露，進行有效的骨折復位與固定[12]。本組隨訪結果證實，經(jīng)肩峰前外側小切口整復肱骨近端骨折，采用MIPO技術在肌層深面插入PHILOS鋼板進行內(nèi)固定，術后骨折能如期愈合，肩關節(jié)的前屈、外展活動以及上臂外側皮膚的感覺功能均沒有受影響，表明經(jīng)肩峰前外側小切口用PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折是可行又安全的。

3.2 術野顯露和骨折復位 肱骨近端骨折以二部分和三部分骨折最多見，除大結節(jié)骨折外都可以通過牽引達到骨折的間接復位，移位的大結節(jié)骨折可通過近端軟組織手術窗在直視下復位[13]。對于四部分骨折，多伴有肱骨頭的塌陷、盂肱關節(jié)間隙增寬。在復位時需將移位的大小結節(jié)通過縫合在肩袖上的縫線向兩側牽引，用兩枚2.0 mm克氏針打入肱骨頭內(nèi)，助手向遠端縱向牽引上肢，通過克氏針將塌陷的肱骨頭緩慢抬高，以結節(jié)間溝或肱二頭肌腱作為參考復位的標準對肱骨頭與肱骨干進行復位，打入2枚順行2.0 mm克氏針從肱骨頭插入至肱骨干內(nèi)側皮質(zhì)來維持其復位并臨時固定，然后復位大結節(jié)骨折，最后將上臂外旋使小結節(jié)骨折塊復位。C型臂X線機在前后位和腋位透視（圖4、圖5）檢查骨折復位情況滿意后，插入PHILOS鋼板固定。術中沒有必要刻意去顯露腋神經(jīng)。不過，遇體形肥胖的患者，小切口顯露骨折有困難，仍需要顯露腋神經(jīng)加以保護[14]，但不需要游離，僅顯露血管神經(jīng)束即可。對極度肥胖者、伴有肩關節(jié)脫位的病例，因為閉合復位難度較大，而且易引起血管及神經(jīng)損傷，仍主張采用經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路為好，那樣暴露廣泛，易于操作，能夠避免損傷腋神經(jīng)，只是手術創(chuàng)傷大，術后康復時間長，功能恢復可能受到一定影響。

3.3 內(nèi)固定植入

3.3.1 PHILOS鋼板的優(yōu)勢 本組所用PHILOS鋼板（圖3），由北京貝思達生物技術有限公司提供，與傳統(tǒng)的接骨板相比具有明顯的優(yōu)勢[15-16]。作為解剖型接骨板，適合肱骨近端特殊的解剖形態(tài)，無需精確塑形。作為內(nèi)固定支架，改變了接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎的傳統(tǒng)固定模式，最大限度地保護了骨膜和骨的血運，從而給骨折愈合提供更好的生物學環(huán)境。鋼板與螺釘之間鎖定后具備成角穩(wěn)定性復合體，避免復位丟失，允許術后早期功能鍛煉。肱骨頭鎖定螺釘向不同方向交叉設計，提高了內(nèi)固定物抗拔出力，特別適合于骨質(zhì)疏松患者[17]。鋼板體積小、操作簡單、對軟組織的剝離和刺激小，降低了肩峰撞擊征的發(fā)生率。鋼板末端采用楔形設計，有利于小切口插入，而且避免了對骨膜和其他軟組織的損傷，是應用MIPO技術的理想材料。鋼板近端有更多的鎖定螺釘孔，方便術者選擇最合適的螺釘位置，且配有鎖定導向筒，有利于螺釘?shù)臏蚀_定位，在微創(chuàng)手術中更有優(yōu)勢。通過鋼板上的小孔用縫線縫合肩袖處的肌腱可以增加肩袖的穩(wěn)定性，減少內(nèi)翻應力。

3.3.2 置釘?shù)陌踩?鋼板近端放置在結節(jié)間溝后方0.4 cm處，這里是一個安全區(qū)，沒有股骨頭的主要血供經(jīng)過，避免了對肱骨頭血供的破壞；鋼板近端置于此處，側位片（圖5）所示近端的4~6枚螺釘正好在肱骨頭中居中，螺釘最長，固定也最穩(wěn)定。近年來研究發(fā)現(xiàn)肱骨近端骨折內(nèi)固定術后內(nèi)固定失敗率為8.6%~22.0%，術中未重建肱骨近端內(nèi)側柱支撐是術后內(nèi)固定失敗的危險因素之一[18-19]。Gardner等[20]認為，肱骨近端內(nèi)側粉碎性骨折及內(nèi)側骨皮質(zhì)復位欠佳時，將內(nèi)側支撐螺釘（medial support screw，MSS）（經(jīng)PHILOS鋼板的D、E孔植入的螺釘）準確地置入肱骨頭內(nèi)下區(qū)軟骨下骨是重建肱骨近端內(nèi)側柱支撐的方法之一。曾浪清等[21]通過生物力學性能的研究認為，采用3枚MSS重建肱骨近端內(nèi)側柱支撐，可以較好地恢復肱骨近端骨折固定后的力學穩(wěn)定性，減少術后肱骨頭內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。但在PHILOS鋼板的D、E、F孔（圖3）是腋神經(jīng)損傷的危險區(qū)[22]。因此，筆者建議對于內(nèi)側柱支撐完整的病例，無需植入MSS；對于內(nèi)側柱塌陷的病例，植入MSS時應注意腋神經(jīng)的保護，避免腋神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。

3.4 MIPO技術的優(yōu)缺點 經(jīng)肩峰前外側小切口進行肱骨近端骨折切開復位內(nèi)固定，相對于傳統(tǒng)的經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路相比，由于肱骨頭、大結節(jié)和外科頸都能在直視下復位，小結節(jié)也能通過上臂的外旋而顯露和整復，PHILOS鋼板又能在肌層下插入遠端，因此應用MIPO技術具有手術切口小、對骨折部位的顯露更直接、對骨折血運的破壞小、手術時間短、術中出血少等優(yōu)點[23]。患者術后恢復快，可早期進行功能鍛煉，從而獲得良好的功能[14]。術中應用MIPO技術，無須廣泛剝離軟組織暴露骨折，減少了對肱二頭肌肌間溝附近軟組織的剝離，避免了對肱骨頭的主要血供來源旋肱前動脈升支的影響，對肱骨頭的血液循環(huán)干擾小，最大限度地保護了肱骨頭的血供，有利于骨折愈合，避免發(fā)生肱骨頭缺血壞死，符合微創(chuàng)原則[24-25]。當然，切口入路的安全性是必須考慮的，過多地劈開三角肌會面臨著腋神經(jīng)損傷的危險。本組病例采用的肩峰前外側縱切口入路皮膚切口約為6 cm，鈍性劈開三角肌為5 cm，因此具有可行性和安全性。但過于肥胖或三角肌過于粗壯的患者，會使術野進一步減小，復位和固定難度加大，手術時間延長，腋神經(jīng)損傷的風險可能增加，因此筆者建議此類患者采用經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路為好。部分四部分骨折患者，骨折復位難度大，術后肱骨頭壞死的發(fā)生率高，可采用經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路行切開復位內(nèi)固定術或人工肱骨頭置換術。

綜上所述，對肱骨近端骨折的處理，需要輕柔小心地暴露骨折端，避免損傷血管神經(jīng)。良好的骨折復位后，須對骨折進行穩(wěn)定的固定，內(nèi)置物必須可以充分中和導致骨折端變形的所有力量[26]。應用MIPO技術PHILOS鋼板經(jīng)肩峰前外側入路治療肱骨近端骨折具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少、固定可靠、骨折愈合率高、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，術后可進行早期功能鍛煉，關節(jié)功能恢復好，是治療肱骨近端骨折的一種較好的方法，在大多數(shù)的肱骨近端骨折的手術治療中可以取代常規(guī)經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路而作為首選的手術入路。與常規(guī)的經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路相比，如要明確哪種入路更為優(yōu)良，則需要進一步增加患者數(shù)量來進行比較研究。

[1] Lind T，Kr?ner K，Jensen J.The epidemiology of fractures of the proximal humerus[J].Arch Orthop Trauma Surg，1989，108（5）：285-287.

[2] Uz A，Apaydin N，Bozkurt M，et al.The anatomic branch pattern of the axillary nerve[J].J Shoulder Elbow Surg，2007，16（2）：240-244.

[3] Bengard M J，Gardner M J.Screw depth sounding in proximal humerus fractures to avoid iatrogenic intra-articular penetration[J].J Orthop Trauma，2011，25（10）：630-633.

[4] Christian S，Bernhard J，Stefan R，et al.How many radiographs are needed to detect angular stable head screw cut outs of the proximal humerus-a cadaver study[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured，2014，45（10）：1557-1563.

[5] Altman G T，Gallo R A，Molinero K G，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis for proximal humerus fractures：functional results of treatment[J].Am J Orthop （Belle Mead NJ），2011，40（3）：E40-E47.

[6] Gardner M J，Griffith M H，Dines J S，et al.The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res，2005，434（434）：123-129.

[7] Gardner M，Boraiah S D，Lorich D.The anterolateral acromial approach for fractures of the proximal humerus[J].J Orthop Trauma，2008，22（2）：132-137.

[8]許文勝，周君琳，劉清和，等.經(jīng)肩峰外側小切口治療肱骨近端骨折的相關解剖學研究[J].第三軍醫(yī)大學學報，2011，33（6）：648-650.

[9] Ninck J，Heck S，Gick S，et al.Treatment of proximal humerus fractures：relative position of different locking plates to the axillary nerve[J].Unfallchirurg，2013，116（11）：1000-1005.

[10] R?derer G，Sperfeld A D，Hansen P，et al.Electrophysiological assessment of the deltoid muscle after minimally invasive treatment of proximal humerus fractures-a clinical observation[J].Open Orthop J，2011，5（5）：223-228.

[11] K?ivohlávek M，Taller S，Luká? R，et al.Anatomy notes on minimally invasive plate osteosynthesis of the proximal humerus.A cadaver study[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2014，81（1）：63-69.

[12] Liu J，Li S H，Li Z H，et al.Case-control study on minimally invasive percutaneous new plate osteosynthesis applied in proximal humerus fractures in elder patients[J].China Journal of Orthopaedics﹠ Traumatology，2013，26（1）：4-8.

[13] Lungershausen W，Bach O，Lorenz C O.Locking plate osteosynthesis for fractures of the proximal humerus[J].Zentralbl Chir，2003，128（1）：28-33.

[14] Aksu N，Karaca S，Kara A N，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis （MIPO） in diaphyseal humerus and proximal humerus fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2012，46（3）：154-160.

[15] Fankhauser F，Boldin C，Schippinger G，et al.A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res，2005，1（430）：176-181.

[16]朱乃鋒，陳云豐.肱骨近端骨折內(nèi)固定物穩(wěn)定性的生物力學分析[J].中國修復重建外科雜志，2010，24（12）：1459-1462.

[17] Handschin A E，Cardell M，Contaldo C，et al.Functional results of angular-stable plate fixation in displaced proximal humeral fractures[J].Injury，2008，39（3）：306-313.

[18] Krappinger D，Bizzotto N，Riedmann S，et al.Predicting failure after surgical fixation of proximal humerus fractures[J].Injury，2011，42（11）：1283-1288.

[19] Solberg B D，Moon C N，F(xiàn)ranco D P，et al.Locked plating of 3-and 4-part proximal humerus fractures in older patients：the effect of initial fracture pattern on outcome [J].J Orthop Trauma，2009，23（2）：113-119.

[20] Gardner M J，Weil Y，Barker J U，et al.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma，2007，21（3）：185-191.

[21]曾浪清，陳云豐，李元超，等.內(nèi)側支撐螺釘在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中的生物力學優(yōu)勢[J].醫(yī)用生物力學，2013，28（3）：338-343.

[22] Laflamme G Y，Rouleau D M，Berry G K，et al.Percutaneous humeral plating of fractures of the proximal humerus：results of a prospective multicenter clinical trial[J].J Orthop Trauma，2008，22（3）：153-158.

[23] Tao L，Xiao B，Ma X，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis with a locking compression plate is superior to open reduction and internal fixation in the management of the proximal humerus fractures[J].Bmc Musculoskeletal Disorders，2014，15（7）：206.

[24] Hettrich C M，Paul O，Neviaser A S，et al.The anterolateral approach to the proximal humerus for nonunions and delayed unions[J].Int J Shoulder Surg，2011，5（1）：21-25.

[25] Neviaser A S，Hettrich C M，Dines J S，et al.Rate of avascular necrosis following proximal humerus fractures treated with a lateral locking plate and endosteal implant[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（12）：1617-1622.

[26] Acklin Y P，Stoffel K，Sommer C.A prospective analysis of the functional and radiological outcomes of minimally invasive plating in proximal humerus fractures[J].Injury，2013，44（4）：456-460.