魯衛(wèi)真

經(jīng)腹和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠診療中的應(yīng)用分析

魯衛(wèi)真①

目的：探討經(jīng)腹部彩色多普勒超聲（TACD）和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TVCD）在剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（CSP）診療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選擇2010年3月-2014年12月本院收治的CSP患者38例作為研究組，選擇同期剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮正常妊娠的患者44例作對(duì)照組，回顧分析這38例CSP患者的超聲影像特征及治療經(jīng)過(guò)，比較兩組患者的超聲指標(biāo)及β-hCG水平，計(jì)算超聲診斷準(zhǔn)確率，并評(píng)估CSP患者按照妊娠囊與肌層關(guān)系分級(jí)采用治療方案的可行性。結(jié)果：TACD和TVCD診斷正確率92.11％；研究組患者的肌層厚度及RI均小于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組患者的β-hCG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CSP聲像圖可歸納為3種類型，彩色多普勒血流顯像（CDFI）表現(xiàn)妊娠囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍有血流，流速增加。研究組按照妊娠囊與肌層分級(jí)指導(dǎo)治療方案，均最終治愈。結(jié)論：TACD和TVCD診斷CSP具有較高的臨床價(jià)值，可明確妊娠囊與肌層的分級(jí)關(guān)系及血供情況，為選擇治療方案提供依據(jù)從而提高治療效果。

經(jīng)陰道超聲； 經(jīng)腹部超聲； 彩色多普勒； 剖宮產(chǎn)； 瘢痕妊娠

近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率的逐年上升，子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）發(fā)生率逐漸增多[1]。CSP是指妊娠囊、絨毛或胎盤著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處微小縫隙上，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛逐漸粘連、植入子宮肌層，可穿透子宮導(dǎo)致子宮破裂出血，一旦誤診為早孕而進(jìn)行人工流產(chǎn)，則常常發(fā)生難以控制的大出血。對(duì)于這種生在子宮內(nèi)非常危險(xiǎn)的異位妊娠，早期正確診斷顯得至關(guān)重要。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲（trans-abdomen color doppler，TACD）和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（transvaginal color doppler，TVCD）聯(lián)合應(yīng)用可清晰顯示妊娠囊著床部位與子宮切口瘢痕的關(guān)系，著床處肌層的厚度及血流分布情況等，使CSP的早期診斷成為可能[2]。由于CSP的臨床特征與表現(xiàn)多樣，到目前為止還缺乏統(tǒng)一的診斷及治療規(guī)范，在臨床診治過(guò)程中也存在很多困惑。本文回顧性分析38例CSP患者的聲像圖特點(diǎn)及治療經(jīng)過(guò)，評(píng)價(jià)TACD和TVCD聯(lián)合應(yīng)用在CSP診斷中的價(jià)值及其對(duì)治療方案的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月-2014年12月本院收治的CSP患者38例作為研究組，選擇同期剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮正常妊娠的患者44例作對(duì)照組。研究組入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的剖宮產(chǎn)手術(shù)史；（2）有明確的停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間6～10周，可伴有下腹痛、陰道不規(guī)則流血或人工流產(chǎn)清宮術(shù)中（或術(shù)后）大出血；（3）尿β-hCG檢測(cè)陽(yáng)性，血β-hCG＞1500 IU/L；（4）婦科檢查宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大；（5）符合CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（6）患者自愿簽署研究同意書(shū)。兩組年齡、孕天、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)及剖宮術(shù)次數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

對(duì)照組（n=44）34.02±3.8149.85±6.682.25±0.811.48±0.500.85±0.570.72±0.43 t值1.20050.92290.11280.26600.15340.3083 P組＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 方法

1.2.1 超聲檢測(cè)方法 采用日本ALOKA ProSound SSD-3500型彩色多普勒超聲診斷儀，由固定的專業(yè)超聲醫(yī)師操作，應(yīng)用經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲探頭，多切面掃查。先讓產(chǎn)婦膀胱充盈，應(yīng)用腹式彩超顯示膀胱曲面斷層圖像，腹部探頭頻率3.5～5 MHz，測(cè)量膀胱與子宮間之間的距離。之后應(yīng)用陰式超聲顯示妊娠囊和子宮瘢痕的關(guān)系、宮腔宮頸情況，陰式探頭頻率5.0～7.5 MHz。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰，陰道探頭表面涂以耦合劑，套上消毒避孕套，將探頭輕輕插入陰道內(nèi)，緊貼穹窿。探查妊娠囊位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲特征以及周圍血流情況。測(cè)量妊娠囊和瘢痕的距離及瘢痕妊娠處子宮肌層厚度（妊娠囊前方和膀胱之間的子宮下段前壁肌層厚度），取妊娠囊血流明顯處用頻譜多普勒檢測(cè)收縮期最高峰值流速（PSV）、舒張末期最低流速（EDV），計(jì)算RI，RI=（PSV-EDV）/PSV[4]。

1.2.2 生化檢測(cè) 空腹采集靜脈血4 mL，離心。應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）。儀器為羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀E170及其配套β-hCG試劑盒，均由德國(guó)羅氏公司提供。

1.2.3 按照妊娠囊與肌層關(guān)系分級(jí)采用治療方案 妊娠囊與肌層關(guān)系分3級(jí)，0級(jí)：未累及肌層，與肌層分界清楚；1級(jí)：輕度累及肌層，與肌層分界欠清楚；2級(jí)：明顯累及肌層，與肌層界限不清，但未累及漿膜層；3級(jí)：累及漿膜層，并凸向膀胱。治療方案：A為藥物保守治療，包括全身用藥、局部囊內(nèi)注射、局部與全身聯(lián)合用藥3種方案，所用藥物為甲氨蝶呤肌注、米非司酮口服、天花粉晶體宮頸注射等；B為子宮瘢痕妊娠物楔形切除+修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)開(kāi)腹楔形切除瘢痕處妊娠胎塊，并修補(bǔ)子宮；C為對(duì)于無(wú)法控制的陰道大出血，保守治療無(wú)效或無(wú)再生育要求的采用子宮全切術(shù)。

1.3 CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年Godin等的CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）子宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；（2）妊娠囊生長(zhǎng)于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，位于膀胱和子宮前壁之間，相當(dāng)于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平；（3）妊娠囊前方和膀胱之間的子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷，與膀胱間隔變窄；（4）彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，且CDFI顯示血流來(lái)自子宮切口肌層，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（搏動(dòng)指數(shù)＜1）血流圖；（5）附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無(wú)游離液（CSP破裂除外）；（6）血β-hCG與正常妊娠無(wú)差別，或因胚胎停育而低于正常[3]。

1.4 CSP的聲像圖表現(xiàn) Ⅰ型：瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型。妊娠囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，可見(jiàn)胚胎及胎心搏動(dòng)，絨毛下前方局部肌層變?。ㄗ畋√?～4 mm），妊娠囊周圍局部肌層血流信號(hào)豐富；Ⅱ型：瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型。妊娠囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層，妊娠囊附著處肌層缺如或者變菲薄，常常胚胎結(jié)構(gòu)模糊，可見(jiàn)不均質(zhì)混合回聲，妊娠囊周圍局部肌層血流信號(hào)豐富；Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型。主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見(jiàn)囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，局部血流信號(hào)豐富，可探及高速低阻的血流頻譜。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布者經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布數(shù)據(jù)后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP與剖宮產(chǎn)術(shù)后正常妊娠比較 研究組患者的肌層厚度及RI均小于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而兩組患者的β-hCG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組彩超指標(biāo)及β-hCG水平比較（±s）

表2 兩組彩超指標(biāo)及β-hCG水平比較（±s）

組別彩超檢測(cè)β-hCG（U/L）肌層厚度（mm）RI研究組（n=38）4.28±1.620.51±0.291982.7±725.8對(duì)照組（n=44）8.83±3.590.65±0.132164.5±583.4 t值7.20072.88601.2569 P值＜0.01＜0.01＞0.05

2.2 CSP患者的超聲表現(xiàn) 38例CSP患者妊娠囊周邊均有血流信號(hào)，其中有豐富血流信號(hào)的占73.68％，且血流信號(hào)來(lái)自子宮切口肌層，見(jiàn)表3。

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者CDFI表現(xiàn) 例（％）

2.3 彩超診斷正確率 經(jīng)彩超診斷剖宮產(chǎn)后CSP的患者35例，后經(jīng)病理證實(shí)38例，彩超診斷正確率92.11％。漏診3例：1例誤診為宮頸妊娠，1例誤診為難免不全流產(chǎn)妊娠囊下移，1例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

2.4 研究組肌層分級(jí)及對(duì)應(yīng)治療情況 CSP組38例患者按照肌層分級(jí)指導(dǎo)治療方案，均最終治愈，見(jiàn)表4。

3 討論

CSP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮瘢痕處內(nèi)膜肌層的破壞及瘢痕愈合缺陷為此處孕卵種植的誘發(fā)因素。手術(shù)創(chuàng)傷使子宮肌層的連續(xù)性中斷，在子宮肌層與子宮內(nèi)膜之間形成竇道，當(dāng)受精卵種植于切口部位的竇道中，滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵入子宮肌層并生長(zhǎng)形成CSP[5]。本文38例CSP患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，符合CSP的創(chuàng)傷瘢痕愈合缺陷學(xué)說(shuō)。在臨床表現(xiàn)中，37例均有下腹痛伴陰道流血，僅有1例無(wú)明顯陰道流血，易發(fā)生陰道出血的原因可能為絨毛膜滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵入部位的平滑肌纖維減少變薄，結(jié)締組織增加，血管再生明顯，絨毛組織可直接侵蝕血管，使血管壁更易破損。

本文采用TACD和TVCD聯(lián)合應(yīng)用診斷CSP，用組織細(xì)胞學(xué)結(jié)果驗(yàn)證診斷正確率92.11％。由此可見(jiàn)，TACD和TVCD聯(lián)合應(yīng)用對(duì)診斷CSP具有較高的診斷價(jià)值。TACD在整體上觀察瘢痕妊娠的位置、與子宮下段的關(guān)系及子宮體、子宮頸情況時(shí)更有優(yōu)勢(shì)；TVCD觀察瘢痕妊娠的回聲結(jié)構(gòu)、血流情況、肌壁厚度時(shí)更有優(yōu)勢(shì)。兩者聯(lián)合應(yīng)用能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更能獲取整體與局部清晰的圖像。本研究結(jié)果顯示：（1）研究組患者的肌層厚度及RI均小于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而兩組患者的β-hCG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明肌層厚度及RI具有鑒別診斷價(jià)值，而血β-hCG與剖宮產(chǎn)術(shù)后早期的正常妊娠無(wú)顯著差別，早期不具有鑒別診斷價(jià)值。雖然β-hCG高低對(duì)診斷CSP無(wú)明顯幫助，但是β-hCG是判斷療效，隨訪監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。（2）CSP聲像圖3種類型共同特征是妊娠囊周邊多有較為豐富的血流信號(hào)，且CDFI顯示血流來(lái)自子宮切口肌層。它們著床的位置、形態(tài)各有特點(diǎn)，為選擇治療方案提供了重要的參考依據(jù)。妊娠物與瘢痕的位置在很大程度上可以反映出妊娠物對(duì)瘢痕的影響，也預(yù)示發(fā)生子宮破裂或大出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此明確妊娠囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系是診斷本病的關(guān)鍵。本研究中漏診3例CSP，總結(jié)教訓(xùn)如下：（1）宮頸妊娠時(shí)宮頸管膨大增粗如球狀，宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，宮腔線清楚，妊娠囊位于宮頸內(nèi)口下方，宮頸管內(nèi)可探及妊娠囊回聲及血流信號(hào)，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，胚胎組織不超過(guò)宮頸內(nèi)口，宮頸外口部分?jǐn)U張，宮頸妊娠病理為絨毛著床于宮頸腺體上，而CSP患者宮頸肌層正常，且妊娠囊的位置離切口有一定的距離[6]；（2）難免不全流產(chǎn)妊娠囊下移至切口旁，可于子宮下段處探及妊娠囊回聲，但妊娠囊周圍CDFI顯示無(wú)血流信號(hào)，而且相鄰的肌層回聲完整可與CSP相鑒別[7]。（3）滋養(yǎng)細(xì)胞疾病超聲圖顯示子宮增大，肌層彌漫回聲不均勻，病灶內(nèi)部可見(jiàn)異常豐富的低阻血流信號(hào)，可見(jiàn)單個(gè)或多發(fā)的“海綿樣”或“蜂窩狀”無(wú)回聲區(qū)[8]。而CSP包塊內(nèi)常常無(wú)血流信號(hào)，包塊周邊可見(jiàn)低阻血流。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病β-hCG水平異常升高，而CSP的β-hCG水平輕度升高。本文Ⅲ型CSP可以是前兩種CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長(zhǎng)后形成的，超聲圖像容易和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病混淆而導(dǎo)致誤診。

目前，CSP尚無(wú)治療指南可循，針對(duì)不同類型強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療[9]。本研究根據(jù)團(tuán)塊或妊娠囊與肌層的關(guān)系，將其分為4級(jí)：0級(jí)可行藥物保守治療；1級(jí)孕卵絨毛種植在子宮瘢痕部位比較表淺，血流不豐富者可行藥物保守治療，1級(jí)血流豐富者胚囊吸引術(shù)容易發(fā)生大出血，可行子宮瘢痕妊娠物楔形切除結(jié)合修補(bǔ)術(shù)較為安全[10]。本文有3例1級(jí)患者藥物治療失敗，分析原因此3例有一些共同特點(diǎn)：在本組中妊娠時(shí)間較長(zhǎng)，均接近3個(gè)月；β-hCG水平也是較高的，均在4000 U/L以上；妊娠包塊也是比較大的，在6 cm左右。因此建議藥物保守治療用于以下情況：（1）妊娠囊與肌層關(guān)系分級(jí)最適合0級(jí)，慎用于1級(jí)，禁用于2級(jí)、3級(jí)；（2）β-hCG＜4000 U/L；（3）孕周＜8周；（4）無(wú)腹痛，生命體征平穩(wěn)；（5）彩超顯示無(wú)子宮破裂征象。3級(jí)位團(tuán)塊或妊娠囊膨向漿膜層，并向膀胱及腹腔內(nèi)方向生長(zhǎng)，此類孕卵絨毛深深植入子宮瘢痕部位肌層，如果還采用藥物保守治療或清宮術(shù)就不容易徹底清除植入子宮瘢痕部位肌層的絨毛組織，并且此類血流更為豐富，在孕早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血，因此須要直接行子宮瘢痕妊娠物楔形切除結(jié)合修補(bǔ)術(shù)[11]。對(duì)Ⅱ型和Ⅲ型CSP妊娠囊與宮腔不相連，向膀胱及腹腔方向生長(zhǎng)，盲目清宮不僅不能清除病灶，反而可導(dǎo)致嚴(yán)重大出血，甚至子宮破裂。對(duì)于胎盤植入面積大，子宮壁薄，子宮收縮差，短時(shí)間內(nèi)出血量多，保守性藥物或手術(shù)治療失敗，可疑子宮破裂或先兆子宮破裂，不具備宮、腹腔鏡技術(shù)條件及設(shè)備的情況下，需考慮行開(kāi)腹病灶切除術(shù)。對(duì)于無(wú)生育要求或在大出血等緊急情況下，為保全生命可行全子宮切除術(shù)，但一般情況下應(yīng)盡量保留子宮[12]。研究組38例患者按照肌層分級(jí)指導(dǎo)治療方案均最終治愈，說(shuō)明彩超妊娠囊或包塊與肌層的分級(jí)關(guān)系、血供情況對(duì)選擇治療方案有重要的指導(dǎo)意義。超聲引導(dǎo)下的囊內(nèi)注入MTX比傳統(tǒng)的全身給藥更能有效增加病變部位的藥物濃度，直接快速殺死胚，尤其是針對(duì)有胎心搏動(dòng)的妊娠囊，并減輕化療藥物作用全身的不良反應(yīng)[13-14]。超聲引導(dǎo)下的清宮，避免了直視下的盲區(qū)，避免盲目清宮引起的大出血及子宮破裂，減輕了患者的痛苦[15]。

綜上所述，對(duì)于有剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血者，就需高度警惕CSP的可能性。TACD和TVCD聯(lián)合應(yīng)用可清晰地顯示孕囊的大小、位置，與瘢痕的關(guān)系，妊娠囊位置處子宮肌層的厚度、回聲及血流信號(hào)，結(jié)合手術(shù)史、停經(jīng)史、血尿β-hCG水平，就可迅速明確CSP的診斷；其能夠結(jié)合妊娠囊或包塊與肌層的分級(jí)關(guān)系、血供情況指導(dǎo)臨床選擇治療方案，避免不良結(jié)局[16-17]。彩超已經(jīng)成為診斷CSP及隨訪療效的首選方法，比單純的經(jīng)腹或單純的經(jīng)陰道超聲更準(zhǔn)確，比CT、核磁更經(jīng)濟(jì)，更簡(jiǎn)易方便，可重復(fù)性好，值得臨床推廣。

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Application Analysis of Transabdominal and Transvaginal Color Doppler Ultrasound in the Diagnosis of Cesarean Scar Pregnancy

LU Wei-zhen.//Medical Innovation of China，2015，12（24）：146-149

Objective：To explore the clinical value of trans-abdominal color doppler（TACD）and transvaginal color doppler（TVCD）in the diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy（CSP）.Method：38 patients with CSP in ourhospital from March 2010 to December 2014 were selected as the research group，at the same time，44 cases of normal pregnancy with uterine scar after cesarean section were selected as the control group.The transvaginal ultrasound imaging of the 38 patients with CSP and their clinical treatments were retrospectively analyzed.The ultrasonic indexes and β-hCG levels were compared between the two groups.The accuracy rate of ultrasound diagnosis was calculated.The feasibility of making CSP treatment according to the relationship between the gestational sac and muscular layer was evaluated.Result：The correct diagnostic rate of TACD and TVCD for CSP was 92.11％.The muscular layer thickness and RI of the research group were less than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.01），but there was no significant difference in β-hCG levels of the two groups（P＞0.05）.The sonograms of CSP could be summarized as 3 types，the color doppler flow imaging（CDFI） displayed that there was blood flow around gestational sac or heterogeneous mass and the velocity was increased.38 patients in the research group were cured finally with the treatments which were made according to the relationship between gestational sac and muscular layer.Conclusion：TACD combined with TVCD has a high clinical value in the diagnosis of CSP.It can not only make clear the relationship between gestational sac and muscular layer but also show the situation of blood supply.It can provide basis for the making of therapy and improve the treatment effect.

Transvaginal ultrasound； Trans-abdominal ultrasound； Color Doppler； Cesarean section；Cesarean scar pregnancy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.24.053

2015-04-07） （本文編輯：王利）

①河南省中牟縣婦幼保健院 河南 中牟 451450

魯衛(wèi)真

First-author's address：Maternal and Child Health Hospital of Zhongmu County，Zhongmu 451450，China