葉敏媛 鄭京 張娟 陳雪蘭 劉慈赟 吳心虹 劉亞芳

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（CKD-MBD）是指CKD患者中系統(tǒng)性礦物質(zhì)和骨代謝紊亂[1]。而鈣、磷代謝紊亂是主因[2]。CKD-MBD可發(fā)生于CKD早期，而在CKD4~5期會出現(xiàn)顯著的高磷、高PTH和高FGF23血癥，透析患者幾乎都受影響[3]。CKD-MBD可導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)、心血管疾?。–VD）等[4]。流行病調(diào)查顯示，低血鈣、血磷，F(xiàn)GF23水平升高與腎性骨病、CVD有直接關(guān)系[5]。尿毒清顆粒是腎科常用藥，對降低BUN、Scr以及延緩CKD進展均有明顯效果[6-7]。那么尿毒清顆粒能否對CKD-MBD發(fā)揮治療作用及能否改善CKD患者血清中鈣、磷代謝紊亂以及FGF23的水平值得進一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月-2013年7月福建省人民醫(yī)院腎內(nèi)科病房符合診斷標準的CKD3~5期患者54例，CKD3期19例，CKD4期17例，CKD5期18例。利用隨機數(shù)字表法將所有患者分為治療組28例和對照組26例，兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。正常組：來自福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院健康志愿者，符合納入標準者共20例，男12例，女8例，年齡36~77歲，平均（55.10±10.49）歲。

1.2 診斷標準 （1）西醫(yī)診斷標準：依據(jù)美國2002年NKFK/DOQI CKD臨床實踐指南進行定義及分期[8]；（2）中醫(yī)辨證分型標準：依照中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）的脾腎氣虛證辨證分型[9]。

1.3 納入標準 （1）符合上述診斷標準的CKD3~5期患者；（2）年齡35~80歲。

1.4 排除標準 （1）納入前1個月內(nèi)有創(chuàng)傷、手術(shù)或腫瘤病史；（2）已服其他中藥者；（3）感染、妊娠期、哺乳期患者，精神病者和拒絕加入本臨床試驗者；（4）嚴重的CVD；（5）急性腎衰竭患者；（6）腎臟替代治療患者；（7）醫(yī)從性差者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 （1）嚴格控制飲食；（2）改善患者鈣、磷代謝，給予口服鈣爾奇D、阿法骨化醇；（3）控制血壓、血糖；（4）糾正代謝紊亂；（5）腎性貧血者予EPO（益比奧6000 U，每周分2~3次）。

1.5.2 治療組 治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合尿毒清顆粒（康臣藥業(yè)有限公司）。溫水沖服。4次/d，三餐前各服一袋，睡前服2袋。停用其他中藥治療。療程1個月。

1.6 觀察指標及檢測方法 用ELISA方法檢測FGF23，免疫放射法測定iPTH，反相高效液相色譜法檢測尿Cr，利用BECKMAN-C800全自動生化分析儀測定血Ca、P、BUN、Scr，按照MDRD公式算出GFR。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，多組組間差異采用方差LSD法，t檢驗使用兩個獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)的使用秩和檢驗，使用Spearman分析進行相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD患者與正常組血清各指標比較 隨著GFR的下降，CKD3~5期患者的血P、FGF23、BUN、Scr較正常組均顯著升高，血Ca較正常組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 治療組及對照組治療前后各指標水平比較

2.2.1 CKD3~4期 與治療前比較，治療組Scr下降顯著（P<0.05），P、FGF23均顯著下降（P<0.01），GFR顯著提高（P<0.01），BUN下降但無顯著差異（P>0.05）；對照組FGF23顯著下降（P<0.05），Scr下降、GFR提高，但均無顯著差異（P>0.05）；兩組Ca均提高，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與對照組比較，治療組的P、FGF23均顯著下降（P<0.05或P<0.01），見表2。

表1 CKD患者與正常組血清各指標比較（x-±s）

表2 CKD3~4期患者治療前后各指標比較（x-±s）

2.2.2 CKD5期 與治療前比較，治療組GFR顯著提高（P<0.01），Ca提高（P<0.05），兩組的FGF23也下降（P<0.05或P<0.01），BUN、Scr、P也下降，但無明顯差異（P>0.05），對照組GFR提高，但無明顯差異（P>0.05），見表3。

表3 CKD5期患者治療前后各指標比較（x-±s）

2.3 相關(guān)分析結(jié)果 CKD患者治療前后血PTH與BUN、Scr、P、FGF23呈 正 相 關(guān)（P<0.05或 P<0.01）， 與 GFR、Ca呈負相關(guān)（P<0.01）。血P與BUN、Scr、FGF23呈正相關(guān)（P<0.01），與 GFR 呈負相關(guān)（P<0.01），血 Ca與 Scr、FGF23呈負相關(guān)（P<0.01），與GFR呈正相關(guān)（P<0.01），P、Ca和Ca、BUN均無相關(guān)性。

3 討論

CKD-MBD的病機分為：（1）Ca-PTH-維生素D軸；（2）P-FGF23-腎軸[10-11]。FGF23與血磷呈正相關(guān)[12]。當GFR下降時血磷、FGF23清除減少，腎臟Klotho蛋白表達下降進一步刺激了FGF23的過度分泌[11]。有研究提出，F(xiàn)GF23升高是CKD患者預(yù)后不良的重要危險因素，也會造成組織器官的損害，與CVD等相關(guān)[13-14]。

尿毒清顆粒是由大黃、黃芪、姜半夏、何首烏、茯苓、丹參、白術(shù)、川芎等組成的，具有通腑泄?jié)帷⒒钛龅裙πА，F(xiàn)代藥理表明，黃芪能促進小管上皮細胞修復(fù)、增加白蛋白合成；大黃可提高尿磷排泄，改善腎功能；黨參具有抗血小板聚集等作用[6-7]。李相友等[15]發(fā)現(xiàn)它能改善CRF患者主動脈瓣膜鈣化氧化應(yīng)激。

從本研究可看出，CKD患者治療前后血P與FGF23呈正相關(guān)，進一步說明高血磷刺激FGF23表達升高，而血P的改善使FGF23表達下降，F(xiàn)GF23水平下降將會對延緩CKDMBD的進展發(fā)揮重要作用。筆者在研究中同時發(fā)現(xiàn)，CKD患者治療前后血PTH與P呈正相關(guān)，與Ca呈負相關(guān)，說明低血鈣、高血磷均刺激了PTH的升高，與文獻[15]報道一致。

綜上所述，尿毒清顆粒具有改善患者鈣、磷代謝以及FGF23的作用，可能通過改善血中鈣、磷代謝水平，降低PTH、FGF23等因子的表達，達到延緩CKD-MBD進展的作用。

[1] Kidney Disease：Improving Global Outcomes （KDIGO） CKD-MBD Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis，evaluation，prevention，and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder （CKD-MBD）[J].Kidney International Supplement，2009，76（Suppl 113）：S1-S2.

[2]陳孜瑾，陳楠.從KDOQI到KDIGO指南解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常[J].中國實用內(nèi)科雜志，2011，31（12）：927-929.

[3]中國血液凈化編輯部.慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南[J].中國血液凈化，2006，5（2）：95-97.

[4] Moe S，Eke T，Cunningham J，et al.Definition，evaluation，and classification of renal osteodystrophy：a position statement from Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）[J].Kidney International，2006，69（11）：1945-1953.

[5] Gutiérrez O M，Michael M，Tamara I，et al.Fibroblast growth factor 23 and mortality among patients undergoing hemodialysis[J].N Engl J Med，2008，359（6）：584-592.

[6]黎君君，梁正林.尿毒清顆粒治療慢性腎衰竭39例的臨床研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（10）：1450-1451.

[7]謝志華，董建華.尿毒清顆粒延緩慢性腎衰竭的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（3）：238-239.

[8] National Kidney Foundation.K/DOQI.Clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification[J].Am J Kidney Dis，2002，39（2 suppl 1）：S1-S266.

[9]中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會.慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）[J].上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（8）：8-9.

[10]湯婷，邢昌贏.成纖維細胞生長因子-23介導(dǎo)的骨-腎調(diào)節(jié)軸在慢性腎臟病中的作用[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2008，28（6）：833-837.

[11] Liu S，Quarles L D.How fibroblast growth factor 23 works[J].Journal of the American Society of Nephrology：JASN，2007，18（6）：1637-1647.

[12] Yu X，White K E.FGF23 and disorders of phosphate homeostasis[J].Cytokine Growth Factor Rev，2005，16（2）：221-232.

[13] Gutierrez O，Isakova T，Rhee E，et al.Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates calcitriol deficiency in chronic kidney disease[J].J Am Soc Nephr，2005，16（7）：2205-2215.

[14] Ibrahin S，Rashed L.Serum fibroblast growth factor-23 levels in chronic haemodialysis patients[J].Int Urol Nephrol，2009，41（1）：163-169.

[15]李相友，夏瑗瑜，張素華，等.尿毒清顆粒對慢性腎衰竭主動脈瓣膜鈣化患者中氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（5）：438-439.