袁智銳 趙曉東 謝大志

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是骨外科中極為常見及多發(fā)的疾病，是導致患者出現(xiàn)腰腿痛的主要原因[1]。該病可由多種原因誘發(fā)，如椎間盤破裂、蛻變或者后凸。采取保守治療可治愈絕大多數(shù)患者，但仍有10%~20%的患者需要進行手術治療才能治愈[2-3]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，生活習慣、方式的改變，越來越多的青壯年患腰椎間盤突出癥，嚴重的影響了其正常的工作、生活。而傳統(tǒng)的手術治療因手術創(chuàng)傷大、疼痛劇烈、康復期長，患者接受度低而限制了其臨床應用推廣[3-4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，后路椎間盤鏡手術作為微創(chuàng)技術發(fā)展的成果，采用該術式治療LDH，創(chuàng)傷較小，提高了患者的療效及恢復速度，使患者的活動功能得到極大的恢復，受到患者的歡迎，臨床應用價值高[5]。本科采用此術式治療青壯年LDH合并椎管狹窄患者，臨床療效較好，但各病例間的治療效果存在明顯的差異。因此，探討影響此術式治療LDH療效的相關因素顯得尤為必要。本研究回顧性分析進行手術的青壯年患者資料，分析影響LDH后路椎間盤手術的影響因素，期望為提高LDH手術治療的臨床療效提供指導性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例LDH青壯年患者均來自2011年7月-2013年8月本院骨外科，均進行后路椎間盤鏡手術，其中男35例，女21例。年齡18~65歲，平均（36.42±4.3）歲，病程3 d~20年，平均（6.5±1.4）年。中央型25例，后外側型31例。腰椎間盤突出間隙：L4~530例，L5~S114例，L4~5并L5~S112例。臨床表現(xiàn)：40例患者具有劇烈的下肢放射性疼痛及腰痛，傳統(tǒng)的保守治療不能緩解疼痛；16例患者癥狀表現(xiàn)為劇烈的下肢神經(jīng)痛，尚無無腰痛，或行走困難。56例患者患肢經(jīng)直腿抬高試驗測試為陽性，已表現(xiàn)出不同程度下肢及肌力肢感覺減退。患者資料納入標準：（1）符合LIDP診斷標準；（2）年齡18~65歲；（3）首次接受手術治療。排除標準：（1）有骨腫瘤、骨質疏松癥或嚴重骨結核患者；（2）精神異常，女性處于經(jīng)期患者；（3）合并其他不宜手術疾病，如血液病、心腦血管疾病、肝腎功能不全等；（4）伴有馬尾綜合征患者。

1.2 治療方法 采用美敦力椎間盤鏡系統(tǒng)，所有患者均行椎管內(nèi)或局部浸潤麻醉，麻醉感覺滿意后取俯臥位，腹部懸空，C臂透視定位病變節(jié)段，以體表定位線為中心，病變腰椎節(jié)段旁0.5 cm處，縱行切開2 cm，分離組織達椎板，導針定位，序貫擴張，鉆開窗，置入工作套筒，周圍軟組織先清理干凈，插入椎間盤鏡，將黃韌帶咬除，使神經(jīng)、根硬膜和突出的椎間盤顯露出來，切開纖維環(huán)，摘除髓核組織，顯微鏡下探查徹底摘除后，椎間隙加壓止血、沖洗，徹底止血后，骨窗外放置生物蛋白膠，將工作通道拔除，引流條放置傷口處，切口縫合1~2針，無菌紗布覆蓋。術前采用阿莫西林預防感染1次，術后常規(guī)應用3~5 d。術后第1天臥床休息，第2天可練習直腿抬高試驗，2~3 d即后可佩戴腰圍后下床活動，7~10 d后可行腰背部肌肉功能鍛煉。

1.3 療效評價 JOA評分術后改善率：無癥狀者記15分，客觀體征（0~6分），主觀癥狀（0~9分）[6-7]。術后改善率=（術后評分-術前評分）/（15-術前評分）×100%。JOA評分術后改善率≥75%為優(yōu)，50%~74%為良，25%~49%為可，<25%為差。采用疼痛視覺模擬量表（visual analog scale， VAS）對手術前、后患者的疼痛程度進行評估，VAS改善率=（術前評分-術后評分）/術前評分×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，首先對各納入因素采用單因素Logistic 回歸分析，存在差異的變量再采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 所有患者均順利完成手術，沒有出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。隨訪4~24個月，術前患者腰痛VAS評分為（7.60±1.84）分，術后評分為（0.86±0.51）分；腿痛術前VAS評分為（8.49±0.82）分，術后評分為（0.63±0.84）分，改善率92.58%。全部患者術前JOA評分平均4.53分，最后一次隨訪時為14.1分。優(yōu)43例，良11例，可2例，差0例，優(yōu)良率96.4%。術后所有患者腰腿疼痛明顯減輕，可以正常工作生活。

2.2 單因素Logistic 回歸分析 對影響療效的可能相關因素如性別、年齡、病程、誘因、既往病史、突出節(jié)段、突出類型等影響因素進行Logistic回歸分析，其中病程、突出節(jié)段為危險因素，而誘因和突出類型為保護因素。即病程越長、突出節(jié)段為L4~5并L5~S1和椎管矢狀徑狹窄者療效較差，而有誘因和突出類型為外側型者療效較好。見表1。

表1 影響療效的相關因素Logistic回歸分析

2.3 多因素分析結果 對單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計學意義的病程、誘因、突出節(jié)段及突出類型做進一步的多因素Logistic回歸分析。結果顯示，病程、誘因最終進入模型，擬合的Logistic回歸方程為：療效=-0.635×病程+0.847×誘因，見表2。即發(fā)病時間越短、有明確誘因的患者治療效果較好。

表2 多因素分析結果

3 討論

3.1 青壯年后路腰椎間盤鏡手術治療 青壯年患者如發(fā)生LDH合并椎管狹窄，可先考慮進行保守治療，并進行隨訪觀察，在確定保守治療無效后應盡快進行手術治療。本次研究手術療效高，所有患者均順利完成手術，且術后恢復好，未出現(xiàn)嚴重的術后并發(fā)癥。此外在手術治療過程中應注意如下的事項：（1）術前應定位準確；（2）手術切除椎間盤要盡可能少，盡可能保留保留椎間盤功能，以保證椎間盤術后的再生恢復，為防止復發(fā)必須將破裂和髓核的纖維環(huán)切除；（3）盡量保留黃韌帶及椎板，維持脊柱的穩(wěn)定性，對防止脊柱過度前曲具有重要作用，避免術后神經(jīng)根、硬膜外周圍血腫以及瘢痕形成牽拉、壓迫神經(jīng)根以及硬脊膜；（4）椎管內(nèi)止血：術中少量出血即可將MED手術視野充滿，影響手術操作，因而術中止血尤為重要；（5）術后應確保殘留細小的髓核被沖出并吸除干凈；（6）術后在椎管內(nèi)注入生物蛋白膠，可起到預防神經(jīng)根粘連和止血的作用；（7）黃韌帶可以避免對神經(jīng)根、硬脊膜和血管的損傷，使神經(jīng)根松解良好，因此在切開黃韌帶之前進行側隱窩減壓。神經(jīng)根以移動0.3~0.5 cm為宜，如髓核游離于椎管內(nèi)，可通過調(diào)節(jié)工作通道上下尋找，以防遺漏[8-9]。

3.2 影響后路腰椎間盤鏡手術療效的相關因素 通過對影響療效的相關因素，進行了Logistics回歸分析，結果顯示病程短、知曉發(fā)病誘因的患者相對于其他患者臨床手術療效較好，此外性別、年齡、職業(yè)等對療效影響不顯著。腰椎間盤突出癥患者的病程越短，突出物發(fā)生鈣化、纖維化的可能性越小，髓核未發(fā)生嚴重的纖維化、脫水，依然保持相對較好的彈性，與周圍組織及神經(jīng)根未發(fā)生嚴重的粘連，可復性較好，因此療效較好。依據(jù)相關文獻[10-12]報道，病程長的患者神經(jīng)根粘連水腫明顯，被卡在黃韌帶與突出物之間，幾乎沒有活動空間，由于局部組織如肌肉、神經(jīng)、血管等，長期受到壓迫，引起缺血性反應，出現(xiàn)非特異的病理性變化。此類變化恢復較難，癥狀較難緩解，傳統(tǒng)保守治療更是難以起效。此次研究也證實了上述內(nèi)容，病程較長者，后縱韌帶發(fā)生炎癥反應，病久使之增生、退變，而增生肥厚的韌帶，會增加神經(jīng)根的壓迫，此類型的患者仍給予保守治療，療效欠佳，應及早進行手術治療。

扭傷、外傷、受涼、彎腰搬重物等均可誘發(fā)腰椎間盤突出癥，其中還包含部分誘因不明顯的患者[13]。納入本次研究的臨床患者中，無明顯誘因者26例，有明顯誘因者32例。本研究結果顯示，存在誘因患者的其臨床療效明顯優(yōu)于無誘因的患者?？赡苁茄甸g盤退行性病變程度在有無顯誘因患者中表現(xiàn)較重，腰椎間盤血運差、結構松弛、水分流失、彈性減低，從而引起LDH癥狀。

綜上所述，后路腰椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出癥有較高的康復治愈率，且具有有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，是治療該病的首選術式。對于經(jīng)影像學和臨床明確診斷為腰椎間盤突出癥合并有椎管狹窄、無明顯發(fā)病誘因或病程較長的患者，經(jīng)傳統(tǒng)的保受治療不能緩解病情者，應盡早接受手術治療。

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