程 志，李慶國

（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院1.重癥醫(yī)學科；2.心血管中心，江蘇南京210029）

Kim－1與體外循環(huán)手術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的關系探討

程 志1，李慶國2＊

（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院1.重癥醫(yī)學科；2.心血管中心，江蘇南京210029）

目的探析體外循環(huán)（CPB）手術(shù)后尿腎損傷分子－1（Kim－1）在急性腎損傷（AKI）的早期診斷中的臨床價值。方法 分析2013年5月到2014年5月在我院接受CPB心臟手術(shù)治療的147例患者的臨床資料。根據(jù)有無AKI將入選者分成AKI組（50例）和非AKI組（97例）兩組。比較兩組患者CPB手術(shù)前及手術(shù)后2h、6h、12h、24h及48 h時尿Kim－1的水平及尿Kim－1／尿肌酐（Ucr）的水平。結(jié)果 兩組患者的術(shù)前血肌酐（Scr）、手術(shù)時間等組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)前尿Kim－1、Kim－1／Ucr水平以及術(shù)后2h時Kim－1水平組間差異不明顯（P＞0.05）；術(shù)后6h、12h、24h及48h時尿Kim－1、Kim－1／Ucr水平以及術(shù)后2h時Kim－1／Ucr水平組間差異顯著（P均＜0.01）。結(jié)論 CPB心臟手術(shù)后6h時尿Kim－1和術(shù)后2h時Kim－1／Ucr可以看作早期診斷AKI發(fā)生的重要參考指標。

體外循環(huán)；尿腎損傷分子－1；急性腎損傷；早期診斷

（Chin J Lab Diagn，2015，19：1686）

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率隨著CPB技術(shù)的不斷提高和圍手術(shù)期、麻醉管理的不斷改進而明顯降低，但是急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）作為其術(shù)后的一個嚴重并發(fā)癥，致死率仍較高，如果能盡早發(fā)現(xiàn)和治療則可以降低其致死率［1］。目前新發(fā)現(xiàn)的腎損傷分子－1（kidney injury molecule－1，Kim－1）是一種新型的跨膜蛋白，其在受損的腎近曲小管上皮細胞處表達，若腎缺血10min，則此時Kim－1表達顯著上升，其在腎損傷和腎恢復期間持續(xù)上升，與腎小管的受損程度關系密切，通過尿檢可以及早發(fā)現(xiàn)AKI［2］。本文旨在通過對CPB手術(shù)后患者尿液內(nèi)Kim－1變化的分析，探究CPB手術(shù)后Kim－1在AKI早期診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 分析2013年5月到2014年5月在我院接受CPB心臟手術(shù)治療的147例患者的臨床資料。其中冠脈搭橋28例，瓣膜術(shù)后51例，先天性心臟病30例，主動脈夾層手術(shù)38例。排除標準：術(shù)前生命體征相對不穩(wěn)定、存在慢性腎臟疾病史的患者；術(shù)前或（和）術(shù)后3d內(nèi)臨床癥狀或尿常規(guī)提示為尿路感染的患者。根據(jù)有無AKI將入選者分成AKI組和非AKI組兩組。

1.2 研究方法 采集、檢測標本：分別采集CBP手術(shù)前和手術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h的尿樣和血樣，將每份標本離心處理（2 000g，5min），提取等量上清液，于－40℃的冰箱內(nèi)保存?zhèn)錅y。尿Kim－1采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行分析。數(shù)據(jù)計量以均數(shù)±標準差）形式表示，比較采用t檢驗和卡方（χ2）檢驗。我們定義P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入研究對象147例，其中AKI組50例，非AKI組97例。表1結(jié)果提示兩組患者的術(shù)前血肌酐（Scr）、手術(shù)時間等組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中AKI組需要實施腎臟替代治療的患者有7例，術(shù)后兩周內(nèi)有4例患者死亡，死亡率是8.0%。非AKI組及AKI組未實施腎臟替代治療的患者均未出現(xiàn)死亡病例。追蹤隨訪AKI組患者的Scr發(fā)現(xiàn)，除了死亡病例，其余患者的腎功能都于兩周內(nèi)恢復至手術(shù)前的水平，而且均沒有出現(xiàn)慢性腎功能不全。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后的尿Kim－1水平 表2結(jié)果提示兩組患者術(shù)前及術(shù)后2h的尿Kim－1水平間無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后6h、12h、24h及48h時尿Kim－1水平組間差異顯著（P均＜0.01）。

2.3 兩組患者手術(shù)前、后尿Kim－1／尿肌酐（Ucr）水平 表3結(jié)果提示兩組患者手術(shù)前尿Kim－1／Ucr水平比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術(shù)后2h、6h、12 h、24h及48h時尿Kim－1／Ucr水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.01）。

表2 兩組患者手術(shù)前、后尿Kim－1水平比較（ng／L）

表3 兩組患者手術(shù)前、后尿Kim－1／Ucr水平比較（nag／ng）

3 討論

盡管對圍手術(shù)期等的較強管理可以有效預防CPB手術(shù)后AKI的發(fā)生，但是CPB手術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭的幾率仍然很高，且預后通常較差［3］。本次實驗AKI的發(fā)生率是34.01%，需要實施透析的患者達4.8%，AKI組死亡率是8.0%，實施透析患者的死亡率是57.1%。雖然有些方法可以對缺血引發(fā)的AKI進行一定地預防，但是前提必須是在腎受損后立即開始使用這些方法，臨床上診斷AKI目前主要是根據(jù)Scr的水平，由于Scr水平會受到各種腎外因素的影響，導致腎損傷早期很難被發(fā)現(xiàn)，因此目前急需尋找AKI早期診斷的標志物，同時確定該標志物的診斷界值［4］。

大量學者目前運用蛋白和基因組學技術(shù)獲取了一系列的AKI標志物［5］。其中Kim－1作為新型的I型跨膜黏蛋白之一，基本不表達于正常腎組織內(nèi)，高表達于腎毒性、缺血等引發(fā)的AKI腎小管上皮細胞內(nèi)［6］，在基質(zhì)金屬蛋白酶作用下Kim－1細胞外域可以裂解成可溶性的片段，進而釋放至細胞外，最終排入尿內(nèi)，可以在體外中性的環(huán)境內(nèi)穩(wěn)定存在［7］。有資料顯示尿Kim－1是一種敏感、快速、無創(chuàng)且重復性較好的早期診斷AKI的生物學標志物，尤其是針對腎毒性及缺血導致的AKI，其診斷價值良好［8］。有學者認為Kim－1對早期診斷AKI的價值的AUC達0.90－0.95，但是研究Kim－1診斷界值的報道尚很少，還沒有在臨床上得到廣泛地應用［9］。

本實驗發(fā)現(xiàn)在AKI的診斷時間方面，尿Kim－1明顯比Scr提前，其在CPB手術(shù)后24h時出現(xiàn)高峰值，并在48h時仍保持較高水平，有著較大的檢測窗口，可以看作是早期診斷AKI的一個良好指標。本研究為了避免尿Kim－1水平受尿總量的影響，用Ucr進行校正，尿Kim－1／Ucr在CPB心臟手術(shù)前、后以及兩組間的變化趨勢和未進行校正的尿Kim－1基本相似，但是與其不同的是在CPB術(shù)后2h時AKI組患者的尿Kim－1／Ucr已明顯比AKI組患者高，而尿Kim－1在術(shù)后6h時才出現(xiàn)這樣的明顯對比。

總之，CPB手術(shù)后的患者發(fā)生AKI的幾率相對較高，可以把手術(shù)后2h尿Kim－1／Ucr比值和手術(shù)后6h時Kim－1值達到界定值時看作手術(shù)后早期診斷AKI的重要參考指標。當然，我們在以后的進一步研究中還需大樣本、多中心以及長時間的隨訪來進一步分析和驗證Kim－1和AKI間的關系。

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The relationship between Kim－1 and acute kidney injury after cardiopulmonary bypass

CHENG Zhi，LI Qing－guo.
（De－partment of Critical Care Medicine，the Second Affiliated Hospital of NJMU，Nanjing210029，China）

ObjectiveTo analyze the clinical value of urine kidney injury molecule－1（Kim－1）in the early diagnosis of acute kidney injury（AKI）after cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods Clinical data of patients received treatment of CPB at our hospital from 2013to 2014was retrospectively analyzed.Patients included were divided into two groups，AKI group（50cases）and Non－AKI group（97cases）.The levels of urine Kim－1and Kim－1／Urine creatinine（Ucr）of patients before CPB and at 2，6，12，24，48hafter CPB were compared.Results There was no significant difference in general information in two groups（P＞0.05）.The levels of urine Kim－1and Kim－1／Ucr of patients before CPB andthe level of urine Kim－1at 2hafter CPB had no significant difference in two groups（P＞0.05）.The levels of urine Kim－1and Kim－1／Ucr of patients at 6，12，24，48hafter CPB and the level of urine Kim－1／Ucr at 2hhad significant differences in two groups（P＜0.01）.Conclusion The levels of urine Kim－1and ratio of Kim－1／Ucr at 2hafter CPB could be used as the early diagnostic predictors of AKI.

Extracorporeal circulation；Kidney injury molecule－1；Acute kidney injury，Early diagnosis

R654.2

A

2014－11－25）

＊通訊作者