付 強(qiáng)，鄭寶森

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院疼痛科，天津300211）

早期股骨頭缺血性壞死患者脂聯(lián)素、CRP、TNF－α及NO水平與骨髓水腫和疼痛分級(jí)的相關(guān)性研究

付 強(qiáng)，鄭寶森＊

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院疼痛科，天津300211）

股骨頭缺血性壞死發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高趨勢(shì)，成為所有髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率最高的疾病之一。由于該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素較多，如不在早期進(jìn)行積極治療，常常導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活，而早期治療的關(guān)鍵在于早期明確診斷［1］。本研究通過(guò)檢測(cè)早期股骨頭缺血性壞死患者脂聯(lián)素、CRP、TNF－α及NO等相關(guān)因子水平，分析其與骨髓水腫和疼痛分級(jí)的相關(guān)性，以期為早期診斷股骨頭缺血性壞死提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月至2014年6月我院收治的早期股骨頭缺血性壞死患者158例，共178個(gè)髖關(guān)節(jié)，男77例，女81例，平均年齡（52.6±6.2）歲，其中有長(zhǎng)期飲酒史62例，激素使用史54例，原因不明28例，明確外傷史14例。依據(jù)國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（Association Research Circulation Osseous，ARCO）有關(guān)股骨頭壞死診斷分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型85例，Ⅱ型73例，單側(cè)股骨頭壞死138例，雙側(cè)股骨頭壞死20例。本研究所有研究過(guò)程及相關(guān)注意事項(xiàng)均已向患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)解釋和說(shuō)明，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 所有患者均于晨起抽取空腹靜脈血，送我院檢驗(yàn)科進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。運(yùn)用ELISA法檢測(cè)患者血清脂聯(lián)素、TNF－α及NO水平，運(yùn)用生化自動(dòng)分析儀檢測(cè)患者CRP水平。

1.2.2 影像檢查及診斷方法 詳細(xì)記錄所有患者病史、癥狀和體格檢查情況，使用美國(guó)GE Signa 1.5T型MRI對(duì)患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描，層厚4 mm，間隔1mm，SE T1W1：TR＝400ms，TE＝14 ms；FSE T2W1：TR＝5 000ms，TE＝78.4ms；FSE T2W1＋壓脂：TR＝5 000ms，TE＝62.7ms。由影像科醫(yī)師和骨科醫(yī)師經(jīng)雙盲法獨(dú)立評(píng)閱每位患者M(jìn)RI及X線片，結(jié)合患者病史、癥狀、體征等臨床表現(xiàn)作出診斷。

1.2.3 骨髓水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) MRI檢查顯示患者股骨頭壞死灶周?chē)⒐晒穷i、轉(zhuǎn)子區(qū)及股骨干上段出現(xiàn)邊緣模糊影，T1W1像呈現(xiàn)低信號(hào)，T2W1像呈現(xiàn)等高信號(hào)，T2W1＋壓脂呈現(xiàn)清楚的高信號(hào)，提示患者存在骨髓水腫。具體分級(jí)方法為依據(jù)MRI掃描的冠狀位T2W1＋壓脂圖像資料，將骨髓水腫分為3級(jí)：0級(jí)：無(wú)骨髓水腫，或僅僅局限于壞死病灶局部；1級(jí)：僅股骨頭即股骨頸區(qū)域發(fā)生骨髓水腫；2級(jí)：自股骨頭至轉(zhuǎn)子間均發(fā)生了骨髓水腫。

1.2.4 疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患者對(duì)髖關(guān)節(jié)及其周?chē)M織疼痛程度的感覺(jué)和主訴疼痛分級(jí)法將疼痛分為3級(jí)：0級(jí)：無(wú)疼痛，或僅僅存在輕微的不適感；1級(jí)：存在可以忍受的輕度疼痛，而且不影響患者正常生活，或正常生活僅存在輕度受限；2級(jí)：存在難以忍受的疼痛情況，正常生活受到嚴(yán)重影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究所得結(jié)果用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，各組指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 骨髓水腫與疼痛分級(jí)關(guān)系

股骨頭缺血性壞死患者中發(fā)生骨髓水腫134髖，發(fā)生率為75.28%，相關(guān)性分析顯示，疼痛分級(jí)與骨髓水腫存在正相關(guān)性（r＝0.26，P＜0.05），骨髓水腫與疼痛分級(jí)的具體關(guān)系見(jiàn)表1。

2.2 脂聯(lián)素、CRP、TNF－α及NO水平與疼痛分級(jí)的關(guān)系

隨著疼痛等級(jí)的增加，脂聯(lián)素水平呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，而CRP、TNF－α及NO水平現(xiàn)增高趨勢(shì)，各級(jí)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），相關(guān)性分析顯示脂聯(lián)素與疼痛分級(jí)存在負(fù)相關(guān)性（r＝－0.69，P＜0.05），而CRP、TNF－α、NO水平則與疼痛分級(jí)存在正向相關(guān)性（r＝0.27、0.32、0.29，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 骨髓水腫與疼痛分級(jí)關(guān)系比較 （n，%）

表2 脂聯(lián)素、CRP、TNF－α及NO水平與疼痛分級(jí)的關(guān)系比較

表2 脂聯(lián)素、CRP、TNF－α及NO水平與疼痛分級(jí)的關(guān)系比較

注：與0級(jí)比較，▲P＜0.05；與1級(jí)比較，△P＜0.05。

疼痛分級(jí)n脂聯(lián)素（μg／ml）CRP（mg／ml）TNF－α（ng／L）NO（μmol／L）0級(jí)23 9.94±3.41 5.87±2.13 5.21±3.02 22.21±7.12 1級(jí)118 7.21±3.52▲8.59±2.98▲10.43±4.21▲36.87±9.97▲2級(jí)37 4.86±2.15▲△10.47±3.09▲△15.63±7.19▲△48.76±15.78▲△

2.3 脂聯(lián)素、CRP、TNF－α及NO水平與骨髓水腫的關(guān)系比較

由表3可見(jiàn)，隨著骨髓水腫程度的加重，脂聯(lián)素水平呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，而CRP、TNF－α及NO水平呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，各級(jí)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；相關(guān)性分析顯示脂聯(lián)素與骨髓水腫分級(jí)存在負(fù)相關(guān)性（r＝－0.65，P＜0.05），而CRP、TNF－α及NO水平則與骨髓水腫分級(jí)存在正向相關(guān)性（r＝0.29、0.33、0.31，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 脂聯(lián)素、CRP、TNF－α及NO水平與骨髓水腫的關(guān)系比較

3 討論

股骨頭缺血性壞死是高發(fā)于30－50歲年齡段人群的骨科常見(jiàn)疾病，多是由于不良的骨內(nèi)外因素導(dǎo)致股骨頭營(yíng)養(yǎng)血流減少、骨內(nèi)血管網(wǎng)病變、骨組織內(nèi)發(fā)生局部血供障礙，最終導(dǎo)致股骨頭組織缺血性壞死［2］。骨組織缺血是該病的基本病理機(jī)制，該病發(fā)病早期常常表現(xiàn)為由于單一血管受損而出現(xiàn)髖部不確定疼痛不適，行髖關(guān)節(jié)DR檢查多為陰性，但是隨著病情的進(jìn)展，股骨頭正常骨組織受到破壞而出現(xiàn)疼痛加重、股骨頭塌陷及關(guān)節(jié)破壞，最終導(dǎo)致患者因喪失髖關(guān)節(jié)功能而不得不行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，因此，早期發(fā)現(xiàn)診斷股骨頭壞死對(duì)于治療該病顯得尤為重要［3］。

研究顯示，骨髓水腫是股骨頭缺血性壞死常見(jiàn)的伴隨情況，研究骨髓水腫可以有效地指導(dǎo)臨床及時(shí)對(duì)股骨頭缺血性壞死進(jìn)行干預(yù)，以改善患者的預(yù)后。MRI是目前臨床常用的檢查方法，可以有效而敏感地發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死患者的骨髓水腫程度，其典型的MRI表現(xiàn)為：股骨頭的局部壞死灶周?chē)?、股骨頸、轉(zhuǎn)子間區(qū)以及股骨近端出現(xiàn)邊緣模糊影像，在T1W1像上呈現(xiàn)出呈低信號(hào)帶，在T2W1像上呈現(xiàn)出中高信號(hào)帶，脂肪抑制像則呈現(xiàn)出較為清晰的高信號(hào)帶，關(guān)節(jié)腔內(nèi)常伴有積液［4］。有報(bào)道認(rèn)為導(dǎo)致由于骨組織缺血缺氧，細(xì)胞Na＋—K＋泵失活，Na＋由細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外，進(jìn)而引發(fā)骨髓間質(zhì)水腫，骨內(nèi)組織反應(yīng)性充血，脂肪細(xì)胞間分泌出一些無(wú)定形滲出物，而急性缺血又可引發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子滲出和細(xì)胞因子生成增加［5］。此外，骨髓水腫還可導(dǎo)致骨髓腔內(nèi)壓力升高，改變股骨頭內(nèi)的力學(xué)穩(wěn)定性，進(jìn)一步使骨組織缺血缺氧狀態(tài)加重，增加股骨頭塌陷的風(fēng)險(xiǎn)［6］。

疼痛是多數(shù)股骨頭缺血性壞死患者早期常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為骨髓水腫是導(dǎo)致早期股骨頭缺血性壞死患者疼痛的主要原因，該類(lèi)患者在患病早期常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)持續(xù)性的中重度疼痛，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)月。有臨床報(bào)道認(rèn)為股骨頭缺血性壞死患者的疼痛與骨髓水腫關(guān)系密切，患者臨床疼痛癥狀級(jí)別常常與其骨髓水腫嚴(yán)重程度呈現(xiàn)平行相關(guān)性［7］。這與本研究表1相關(guān)數(shù)據(jù)提示的股骨頭缺血性壞死患者疼痛級(jí)別與骨髓水腫程度密切相關(guān)的結(jié)果相一致。

脂聯(lián)素是由脂肪細(xì)胞分泌的內(nèi)源性生物活性多肽。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)脂聯(lián)素可通過(guò)機(jī)體局部自分泌和旁分泌途徑對(duì)股骨頭局部骨髓多功能干細(xì)胞造成影響，導(dǎo)致股骨頭局部的骨髓多功能干細(xì)胞成脂分化，減少局部形成的成骨細(xì)胞，使骨組織正常代謝受到抑制，骨組織減少，脂肪組織在股骨頭局部增加堆積，加重骨組織缺血缺氧和骨內(nèi)高壓狀態(tài)，使血管內(nèi)皮受損、通透性增加，最終使骨髓水腫發(fā)生［8］。由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞活化后產(chǎn)生的TNF－α是重要的促炎性細(xì)胞因子，可以促進(jìn)IL－1、IL－6及IL－8等炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。有研究顯示，血清TNF－α水平與機(jī)體痛覺(jué)敏感程度密切相關(guān)，當(dāng)給大鼠模型皮下注射TNF－α后，大鼠神經(jīng)感受器痛覺(jué)的激活閾值降低［9］。CRP是重要的機(jī)體炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，CRP參與內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂的誘導(dǎo)過(guò)程，損傷血管壁，促進(jìn)炎癥反應(yīng)［10］。NO是與痛覺(jué)傳入密切相關(guān)的非腎上腺、非膽堿類(lèi)遞質(zhì)，NO是逆行性信息傳遞物質(zhì)的一種，主要是從神經(jīng)元返回到突出前部位，以促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期股骨頭缺血性壞死患者體內(nèi)脂聯(lián)素、CRP、TNF－α及NO水平與骨髓水腫、疼痛分級(jí)關(guān)系密切，脂聯(lián)素水平與骨髓水腫、疼痛分級(jí)呈負(fù)相關(guān)性，CRP、TNF－α及NO水平與骨髓水腫、疼痛分級(jí)呈正相關(guān)性，臨床可通過(guò)檢測(cè)和觀察患者體內(nèi)脂聯(lián)素、CRP、TNF－α及NO水平，作為評(píng)價(jià)患者病情進(jìn)展和判斷臨床療效的重要指標(biāo)，但具體的作用機(jī)制仍待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

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2014－12－14）

1007－4287（2015）10－1783－03

＊通訊作者