李明華，劉進輝，劉冬梅

（吉林省人民醫(yī)院燒傷整形外科，吉林長春130021）

燒傷患者創(chuàng)面細菌學(xué)研究和藥敏分析

李明華，劉進輝，劉冬梅

（吉林省人民醫(yī)院燒傷整形外科，吉林長春130021）

燒傷可引起不同程度的皮膚損傷，創(chuàng)面是否感染直接關(guān)系到愈合時間及患者預(yù)后效果。盡管嚴密的消毒及隔離措施的介入，但是由于高溫引起組織毛細血管收縮痙攣，充血淤血嚴重，導(dǎo)致缺氧、缺血，機體免疫能力的降低，故不同程度的燒傷患者均面臨創(chuàng)面感染的威脅［1，2］。明確燒傷感染創(chuàng)面的細菌學(xué)分布對臨床用藥指導(dǎo)有著重要意義，但隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用和臨床抗生素用藥的不合理應(yīng)用，細菌隨之產(chǎn)生耐藥性，感染燒傷創(chuàng)面的病原菌種類以及細菌的耐藥性也隨之不斷變化，給創(chuàng)面治療增加了難度。筆者為了了解燒傷患者創(chuàng)面感染的病原菌分布情況和藥物耐受性，以期在細菌學(xué)檢測報告未獲得之前，早期經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物的選擇提供指導(dǎo)，控制創(chuàng)面感染促進創(chuàng)面愈合。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

對吉林省人民醫(yī)院燒傷科2013年1月－2014年12月600例燒傷患者，其中男性344例，女性256例，年齡3－77歲，平均（42.42±9.47）歲；住院時間10－223天，平均（67.47±15.826）天；燒傷面積9.23%－85.77%，平均（43.28±12.83）%；其中患者熱液燙傷325例、火焰燒傷220例、化學(xué)燒傷8例，電擊傷20例，其他原因27例。

1.2 標(biāo)本采集

根據(jù)燒傷面積、深度，每例患者傷后第3天行細菌培養(yǎng)1次，深Ⅱ度創(chuàng)面第10天、14天各取培養(yǎng)1次，Ⅲ度創(chuàng)面除上述時間取創(chuàng)面培養(yǎng)外，還在術(shù)前行細菌培養(yǎng)1次。用滅菌棉拭子采集燒傷患者創(chuàng)面分泌物，此過程嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，所采標(biāo)本放入運送培養(yǎng)基中送檢，培養(yǎng)的菌株分離提純，進行菌種的鑒定。

1.3 藥敏試驗

采用K－B紙片擴散法，按照美國臨床實驗室標(biāo)準化協(xié)會（即CLSI）制定標(biāo)準報告細菌對測試的抗菌藥的耐藥進行評斷［3］。藥敏紙片在規(guī)定有效期內(nèi)使用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用LIS軟件對燒傷創(chuàng)面感染人群病原菌及藥敏分析結(jié)果進行統(tǒng)計。采用SPSS20.0軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

共檢出病原菌841株，其中革蘭氏陰性菌546株，占64.92%，以銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎桿菌為主，革蘭氏陽性菌269株，占31.99%，以金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主，真菌26株，占3.09%，以白色假絲酵母菌為主。具體見表1。

表1 燒傷患者分離病原菌的分布構(gòu)成比（%）

2.2 藥敏試驗

常見革蘭陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥率見表2；常見革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率見表3；真菌中白色假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌對氟康唑、酮康唑、伊曲霉素的敏感率在98.5%以上。

表2 革蘭陽性球菌耐藥情況

表3 革蘭陰性球菌耐藥情況

3 討論

由于燒傷患者的創(chuàng)面?zhèn)蟊┞队谕饨?，大量滲出血漿給細菌和真菌的定植提供了良好的環(huán)境和溫度；另一方面，燒傷患者的皮膚組織受損嚴重，體液大量滲出引起水電解質(zhì)紊亂，繼發(fā)免疫平衡失調(diào)，在燒傷發(fā)生后2周免疫力降低，處于低水平狀態(tài)，心肺功能損傷、腎功能破壞等并發(fā)癥頻繁發(fā)生，高溫影響組織毛細血管功能，形成并加重缺氧血癥，燒傷創(chuàng)面局部組織血液循環(huán)障礙，組織防御屏障的完整性被破壞導(dǎo)致早期創(chuàng)面發(fā)生感染，甚至引發(fā)全身感染，故早期合理選用抗生素是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)［4，5］。本研究發(fā)現(xiàn)燒傷感染創(chuàng)面包括細菌真菌共841株，接近20種類別，故臨床表現(xiàn)各不同，革蘭陽性菌（G＋）多造成黃白色膿性分泌物；銅綠假單胞菌導(dǎo)致的感染多表現(xiàn)為綠色膿性分泌物，大腸桿菌導(dǎo)致的感染分泌物較為稀薄，多數(shù)伴惡臭；溶血葡萄球菌感染后分泌物多表現(xiàn)為淺咖啡的顏色，且質(zhì)地亦較為稀薄。故筆者認為對于感染創(chuàng)面初期判斷應(yīng)遵循“早期、聯(lián)合、足量、敏感”原則，綜合考慮抗生素的選用［6］。

燒傷患者接受治療時創(chuàng)面采用暴露療法、半暴露療法、包扎療法，治療時間長，病情危重患者多需留置尿管、呼吸機插管、PICC導(dǎo)管等治療，進一步增加細菌感染。在治療中，感染不但影響創(chuàng)面的愈合，對于大面積燒傷患者引起膿毒癥，是患者死亡的重要原因［7］。如果抗生素臨床使用不合理，長期大量地使用廣譜抗菌藥，使正常菌短時間內(nèi)獲耐藥性，從而成為耐藥菌株。如果耐藥菌及不敏感菌大量繁殖，造成機體的菌群失調(diào)從而引起醫(yī)院內(nèi)感染［8，9］。強力抗生素雖然是耐藥菌株治療的主要手段，但也會增加致病菌的感染比例大幅度升高。

本資料顯示，燒傷創(chuàng)面感染病原菌感染率最高的是銅綠假單胞菌，25.56%，其次為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，作為天然耐藥菌的銅綠假單胞菌，是條件致病菌，代謝時能夠產(chǎn)生多種毒素和侵襲性質(zhì)的酶，引起全身感染，燒傷創(chuàng)面因其溫度適宜該細菌快速繁殖，故防治銅綠假單菌作為治療的重點。有文獻表明燒傷創(chuàng)面早期感染以金黃色葡萄球菌為主要致病菌，本研究不同于董華麗［10］等在G＋中金黃色葡萄球菌檢出率高達40.3%，筆者認為這一差異主要與燒傷患者來源、醫(yī)院等級不同和地域差異密不可分。但是總體上觀察，本院燒傷患者創(chuàng)面感染病原菌譜與臨床多數(shù)文獻數(shù)據(jù)相符合，以銅綠假單胞菌、大腸桿菌和金黃色葡萄球菌為主，且G－更占優(yōu)勢。

通過本研究數(shù)據(jù)分析：創(chuàng)面大多數(shù)病原菌對抗生素存在多重交叉耐藥性。常見革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥，但萬古霉素、亞安培南、阿米卡星、哌拉西林＋他唑巴坦、頭孢哌酮＋舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢他啶的敏感性較高。常見革蘭陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥，但萬古霉素、頭孢噻肟、青霉素G、哌拉西林／他唑巴坦、左氧氟沙星的敏感性較高。其中萬古霉素、哌拉西林＋他唑巴坦、左氧氟沙星對G＋和G－均有敏感性。

本院燒傷早期創(chuàng)面感染細菌中G＋多重耐藥現(xiàn)象不明顯，萬古霉素和喹諾酮類藥物雖然對金黃色葡萄球菌有較好的抗菌作用，但是使用萬古霉素、喹諾酮類治療藥物的副作用大，萬古霉素價格較高，藥物半衰期短，對于大面積危重?zé)齻颊邽橹委熓走x藥物。對于輕、中度燒傷患者哌拉西林／他唑巴坦則為首選藥物。本研究提示創(chuàng)面感染細菌中G－較多，菌株包括銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、鮑氏不動桿菌、陰溝腸桿菌等，亞胺培南、阿米卡星和哌拉西林／他唑巴坦耐藥性較低，敏感性強，對于輕、中度燒傷患者所應(yīng)用的抗生素種類較多，對于條件致病菌可以通過在治療時應(yīng)該加強無菌觀念，加強各種管道的管理、消毒工作，避免呼吸道、消化道、尿道的細菌遷移至創(chuàng)面，對創(chuàng)面加強換藥，應(yīng)用促進創(chuàng)面愈合的藥物，使創(chuàng)面及早愈合。對于大面積危重?zé)齻颊撸捎阢~綠假單胞菌能夠降低對抗生素的敏感性，可以應(yīng)用哌拉西林／他唑巴坦，除加強創(chuàng)面、管道管理外，反復(fù)多次進行創(chuàng)面培養(yǎng)，明確為銅綠假單胞菌，可以選用亞胺培南、阿米卡聯(lián)合使用。在本研究中真菌占3.09%，以白色假絲酵母菌為主，均為大面積燒傷患者傷后14－18天所采創(chuàng)面培養(yǎng)，說明此時患者免疫力降低，抗生素應(yīng)用引起菌群失調(diào)，創(chuàng)面處于溶痂狀態(tài)，創(chuàng)面潮濕，加之高熱，溫度和濕度適合真菌生長。此時如不連用抗真菌藥物則病情無法控制。通過本研究結(jié)果顯示氟康唑、酮康唑、伊曲霉素對真菌敏感，因氟康唑注射液應(yīng)用方便、價格低廉，故常選擇氟康唑注射液治療真菌感染。

通過本研究對近2年燒傷創(chuàng)面感染的病原菌菌普及其耐藥性特征分析，獲取患者細菌病原學(xué)和藥敏實驗檢查報告之前可首選上述抗菌藥，隨后根據(jù)藥敏檢測報告調(diào)整用藥方案。選擇有效抗菌藥物是盡快控制感染的關(guān)鍵。燒傷病區(qū)細菌種類繁多，抗生素的應(yīng)用使耐藥菌株不斷出現(xiàn)，一方面從加強院內(nèi)感染管理，嚴格落實和執(zhí)行消毒隔離制度，防止病房內(nèi)流行播散及減少條件致病菌和耐藥菌株的產(chǎn)生，另一方面根據(jù)本院近期的細菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感情況，選擇敏感率在50%的抗生素并輪流使用，通過本研究對重癥患者使用敏感抗生素，對敏感抗生素聯(lián)合使用和階梯治療，同時聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物預(yù)防真菌感染，在臨床工作中使抗生素的應(yīng)用形成良性循環(huán)。合理選擇抗菌藥物并嚴格控制應(yīng)用，臨床不斷檢測病區(qū)菌種變化及抗菌藥物敏感情況，根據(jù)實驗室各種細菌抗生素敏感試驗，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)，以有效控制細菌感染和耐藥菌株的播散。

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2015－04－27）

1007－4287（2015）10－1796－04