蔣連勇 謝曉 胡豐慶 胡睿 肖海波 王明松李國(guó)慶 丁芳寶 梅舉

單操作孔全胸腔鏡手術(shù)在小兒后縱隔腫瘤中的應(yīng)用*

蔣連勇 謝曉 胡豐慶 胡睿 肖海波 王明松＊＊李國(guó)慶 丁芳寶 梅舉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心胸外科，上海200092)

目的探討單操作孔全胸腔鏡手術(shù)治療小兒后縱隔腫瘤的療效。方法2011年1月～2014年12月對(duì)36例患兒行單操作孔全胸腔鏡下后縱隔腫瘤切除術(shù)，患側(cè)臥位，腋中線第7～8肋間做腔鏡孔，腋前線第3～5肋間做2～3 cm操作孔，選擇電鉤或超聲刀沿腫瘤邊緣分離組織，避開周圍重要血管、神經(jīng)、乳糜管等結(jié)構(gòu)，完整切除腫瘤。結(jié)果所有患兒均在單操作孔下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時(shí)間56～133 min，平均82 min;術(shù)中出血量10～50 ml，平均25 ml;術(shù)后住院時(shí)間3～10 d，平均6.2 d。住院期間無死亡，2例術(shù)后出現(xiàn)霍納綜合征，其余患兒恢復(fù)順利。術(shù)后病理:單純囊腫3例，畸胎瘤1例，神經(jīng)纖維瘤2例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤22例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤6例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤2例。所有患兒隨訪1～43個(gè)月，平均19個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)，1例霍納綜合征患兒半年后恢復(fù)正常，1例無明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論單操作孔全胸腔鏡下治療小兒后縱隔腫瘤療效滿意。

電視胸腔鏡手術(shù);單操作孔;縱隔腫瘤;兒童

后縱隔是兒童腫瘤的好發(fā)部位，首選手術(shù)治療［1］，該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，是電視胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證之一。2011年1月～2014年12月我院共對(duì)36例小兒后縱隔腫瘤行單操作孔全胸腔鏡下后縱隔腫瘤切除術(shù)，占同期兒童縱隔腫瘤32.7% (36/110)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男16例，女20例。年齡1～8歲，平均4.6歲。體重10～37 kg，平均20.6 kg。10例咳嗽伴有發(fā)熱，4例輕度胸悶，其余患兒無呼吸道癥狀，偶然胸片檢查發(fā)現(xiàn)。腫瘤直徑2～5 cm，平均3.4 cm。所有患兒術(shù)前均行胸部增強(qiáng)CT檢查顯示腫瘤為孤立性，周圍無淋巴結(jié)腫大，無氣管、食管、大血管等重要組織侵犯。2例CT檢查疑椎管來源者行MRI檢查，明確與椎管無關(guān)。腫瘤指標(biāo)包括CA125、CA199、CEA、AFP、神經(jīng)元特異烯醇化酶(neurogenic specific enolase，NSE)等，其中3例NSE升高，分別為19、22、27μg/L(我院正常值:0～16.3 μg/L)，其余均正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):腫瘤直徑≤5 cm，術(shù)前檢查無氣管、食管、大血管等重要組織侵犯，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

靜脈復(fù)合麻醉，單腔氣管插管。橈動(dòng)脈及深靜脈置管，健側(cè)臥位90°。腋中線偏前第7或8肋間為腔鏡孔(5 mm trocar)，CO2通氣適當(dāng)壓縮肺組織，置入胸腔鏡，觀察縱隔腫瘤位置、大小及其與周圍組織的關(guān)系，評(píng)估胸腔鏡切除腫瘤難度。難度較大則行開放手術(shù)，如果適合胸腔鏡手術(shù)，則根據(jù)腫瘤位置在腋前線第3～5肋間做2～3 cm操作孔，根據(jù)術(shù)者喜好選擇是否放置切口保護(hù)套(圖1)。所有患者均行單純腫瘤切除術(shù)，選擇電鉤或超聲刀沿腫瘤邊緣分離組織，避開周圍重要血管、神經(jīng)、乳糜管等結(jié)構(gòu)，完整切除腫瘤;胸頂部腫瘤選擇包膜內(nèi)切除，先打開腫瘤包膜，沿包膜完整剝離腫瘤。送術(shù)中冰凍病理，如果病理提示為惡性腫瘤，則適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，并對(duì)切面進(jìn)行電灼處理，避免腫瘤殘余;切除標(biāo)本均放入無菌標(biāo)本袋內(nèi)取出。術(shù)后常規(guī)于觀察孔放置胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

所有患兒均在單操作孔下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，無增加操作孔。所有腫瘤均完整切除，其中左側(cè)后縱隔腫瘤16例，右側(cè)后縱隔腫瘤20例。手術(shù)時(shí)間56～133 min，平均82 min;術(shù)中出血10～50 ml，平均25 ml。術(shù)后病理:單純囊腫3例，畸胎瘤1例，神經(jīng)纖維瘤2例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤22例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤6例，神經(jīng)母細(xì)胞瘤2例;腫瘤直徑2～5 cm，平均3.4 cm。術(shù)后住院時(shí)間3～10 d，平均6.2 d。住院期間無死亡病例。6例節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤和2例神經(jīng)母細(xì)胞瘤包膜均完整，未侵犯周圍組織，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤分期為Ⅰ期，未行進(jìn)一步放化療。截止2014年12月31日，36例患兒隨訪時(shí)間1～43個(gè)月，平均19個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后2例出現(xiàn)霍納綜合征，1例半年后復(fù)查完全恢復(fù)，1例無明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)隨訪中。

3 討論

后縱隔為小兒縱隔腫瘤相對(duì)高發(fā)區(qū)，且惡性腫瘤比例相對(duì)較高，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。目前，小兒縱隔腫瘤的手術(shù)治療目前仍以常規(guī)開胸為主［2～6］，胸腔鏡手術(shù)僅有少量報(bào)道［7］，主要有以下幾點(diǎn)考慮:①小兒胸腔體積較小，操作空間小，胸腔鏡手術(shù)開展較成人相對(duì)困難;②小兒難以行雙腔氣管插管，術(shù)中肺臟的呼吸活動(dòng)進(jìn)一步加大了手術(shù)難度;③患兒對(duì)麻醉的耐受性較成人差，初期開展胸腔鏡手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)的影響與手術(shù)收益難以權(quán)衡。

圖1 男，3歲，右后縱隔囊腫，腋中線第7肋間為腔鏡孔，腋前線第3肋間為操作孔，單操作孔下完成腫瘤切除

我科從2011年全面開展單操作孔全胸腔鏡手術(shù)，至2014年12月共治療兒童后縱隔腫瘤36例，所有手術(shù)均順利完成，治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。①完善的術(shù)前檢查是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。術(shù)前增強(qiáng)CT可觀察腫瘤的大小、血供以及與周圍組織的關(guān)系，如果術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤與重要血管、神經(jīng)關(guān)系密切，則不應(yīng)行胸腔鏡手術(shù)。初期開展手術(shù)時(shí)宜選擇較小、邊界清晰、相對(duì)孤立(與大血管、重要神經(jīng)無密切關(guān)系)、血供相對(duì)不豐富的腫瘤，脊柱旁的腫瘤行MRI檢查是必要的，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤累積椎管，則先請(qǐng)骨科處理椎管內(nèi)部分，椎管內(nèi)部分處理好后再選擇胸腔鏡處理胸腔內(nèi)部分也是合適的。②切口的選擇宜根據(jù)腫瘤的位置調(diào)整，放置胸腔鏡后進(jìn)行初步的探查，在不同部位按壓胸壁選擇適合分離的手術(shù)切口，我們一般選擇腋前線第3～5肋間做操作孔。③與多操作孔胸腔鏡相比，單操作孔胸腔鏡下縱隔腫瘤的分離并不增加難度，關(guān)鍵是習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，操作孔同時(shí)放置2～4個(gè)器械，需要經(jīng)常調(diào)整各個(gè)器械的方向以免互相干擾，胸頂部腫瘤的處理是難點(diǎn)，此處血管、神經(jīng)豐富，而腫瘤根顯露較差，包膜內(nèi)處理腫瘤相對(duì)安全，但損傷仍不可避免，本組2例左側(cè)胸頂部腫瘤，均在包膜內(nèi)完成手術(shù)，但術(shù)后仍出現(xiàn)霍納綜合征。④為減少單腔氣管插管時(shí)肺部活動(dòng)對(duì)術(shù)野的影響，可用一塊濕紗布覆蓋在肺部表面，再用吸引器對(duì)肺進(jìn)行壓迫，這樣既可以減少肺部膨脹的影響，也減少對(duì)肺的損傷;另外，術(shù)中盡量采取小潮氣量高頻通氣，密切監(jiān)視患兒氧飽和度變化，如果患兒出現(xiàn)氧飽和度下降，則暫停手術(shù)大潮氣量給氧，患兒氧飽和度好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)，如此一般都能順利完成手術(shù)。⑤腫瘤的大小是影響手術(shù)的一個(gè)重要因素。由于后縱隔腫瘤多為類圓形，較大的腫瘤根部局部視野小，顯露差，尤其是胸頂部的腫瘤，三面均是胸壁，手術(shù)的難度明顯增加。我們認(rèn)為＞5 cm的腫瘤小切口行腫瘤切除更加合適，但囊腫型的腫瘤除外，對(duì)囊腫我們可以在術(shù)中打開囊壁進(jìn)行適當(dāng)減壓，這樣可以明顯改善視野及操作空間，但囊液排出要適量，過多的排出囊液可能導(dǎo)致囊壁與周圍組織界限不清，以至于腫瘤切除不完整，增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。⑥右側(cè)后下縱隔腫瘤切除時(shí)注意保護(hù)乳糜管。乳糜管多位于腫瘤根部周圍，處理腫瘤時(shí)應(yīng)靠近腫瘤側(cè)。另外，術(shù)前1 d口服牛奶可更好的顯示乳糜管，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜漏則行乳糜管結(jié)扎，本組1例患兒術(shù)中未發(fā)現(xiàn)乳糜漏，術(shù)后出現(xiàn)少量乳糜漏，禁食2 d后好轉(zhuǎn)。⑦年齡及體重不是限制腔鏡手術(shù)的因素，本組患兒最小僅1歲，體重10 kg，手術(shù)過程并無特殊，術(shù)后也恢復(fù)順利，當(dāng)然更小年齡及體重的患兒手術(shù)經(jīng)驗(yàn)還需要進(jìn)一步積累。⑧術(shù)者的心態(tài)尤為重要。由于操作空間狹小、肺臟活動(dòng)對(duì)操作的影響，剛開展單操作孔胸腔鏡后縱隔腫瘤切除時(shí)，手術(shù)耗時(shí)往往明顯增加，各項(xiàng)操作不順利，但只要術(shù)者保持平和的心態(tài)，一般都能順利完成手術(shù)。

1唐建，范凱，王建軍，等.小兒縱隔腫瘤的臨床特征與外科治療.臨床小兒外科雜志，2010，9(2):104-106.

2吳正清，童文俠，譚子輝，等.兒童縱隔腫瘤85例.實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26(5):379-381.

3陳浩，楊合英，劉秋亮，等.小兒縱隔腫瘤手術(shù)切除與并發(fā)癥處理體會(huì).中華小兒外科雜志，2013，34(4):313-314.

4范崇熙，李英卓，李小飛，等.小兒原發(fā)性縱隔腫瘤和囊腫的診治.中華小兒外科雜志，2013，32(6):427-429.

5楊德康，陳漢章，吳哲凡，等.小兒縱隔腫瘤的診斷與外科治療.中華小兒外科雜志，1997，18(4):239-240.

6 Takeda S，Miyoshi S，Akashi A，et a1.Clinical spectrum of primary mediastinaltumor:a comparison ofadultand pediatric populations at a single Japanese institution.J Surg Oncol，2003，83(1):24-30.

7王正，張錚，李標(biāo)，等.小兒電視胸腔鏡的臨床應(yīng)用.中華小兒外科雜志，2000，21(5):290-292.

Single Utility Port Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Posterior Mediastinal Tumor in Children

JiangLianyong，Xie Xiao，HuFengqing，etal.
DepartmentofCardiothoracicSurgery，XinHuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchool ofMedicine，Shanghai200092，China

:WangSongming，E-mail:wms0210@163.com

ObjectiveTo explore the efficacy of single utility port video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)for posterior mediastinal tumor in children.MethodsFrom January 2011 to December 2014，a total of 36 pediatric patients with posterior mediastinal tumor underwent single utility port VATS in our hospital.All the patients were placed at diseased side lying position.The operation was carried out via 2 incisions:one incision was made in the 7th or 8th intercostal space on the midaxillary line，and the another incision 2-3 cm in length was made in the 3-5 intercostal space on the anterior axillary line.The tumor was isolated along the margin with electric hook or ultrasonic knife，avoiding injury to vessels，nerves and lacteal around the tumor，until completely resection the tumor.ResultsAll the operations were completed via the single utility port，with no conversion to thoracotomy.The operation time was 56-133 min(average，82 min)，the blood loss in the operation was 10-50 ml(average，25 ml)，and the hospitalization time after operation was 3-10 d(average，6.2 d).No patient died during hospitalization.Horner syndrome occurred in 2 cases after operation，and the remaining cases recovered uneventfully.Pathological types of tumors included 3 cases of simple cyst，1 case of teratoma，2 cases of neurofibroma，22 cases of ganglioneuroma，6 cases of ganglioneuroblastoma，and 2 cases of neuroblastoma.All the patients were followed up for 1-43(mean，19 months).There was no case of recurrence.One patient with Horner syndrome recovered 6 months later，and the other had no improvement.ConclusionSingle utility port VATS for posterior mediastinal tumor in children has satisfactory treatment effects.

Video assisted thoracoscopic surgery;Single utility port;Mediastinal tumor;Children

R734.5

A

:1009-6604(2015)10-0876-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.004

2015-02-25)

(

2015-07-06)

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

國(guó)家自然科學(xué)基金(項(xiàng)目編號(hào):81372520)

＊＊通訊作者，E-mail:wms0210@163.com