宋長志

揚州市婦幼保健院財務(wù)處，江蘇揚州 225002

目標(biāo)成本管理過程是由價格引導(dǎo)、關(guān)注顧客、以產(chǎn)品和流程設(shè)計為中心，并依賴跨職能團(tuán)隊，是一種戰(zhàn)略性利潤與成本管理工具。目標(biāo)成本法的特點是改變了成本管理的出發(fā)點，即從生產(chǎn)現(xiàn)場轉(zhuǎn)移到產(chǎn)品設(shè)計與規(guī)劃上，從源頭抓起，具有大幅度降低成本的功效。目標(biāo)成本法被國內(nèi)外許多企業(yè)運用，對于降低成本、提高效益，加強企業(yè)競爭力功不可沒[1]。

為體現(xiàn)新醫(yī)改的公共衛(wèi)生事業(yè)的公益性，遏制醫(yī)藥費用持續(xù)、不合理的增長，應(yīng)用目標(biāo)成本法，在遵循臨床路徑的基礎(chǔ)上科學(xué)規(guī)劃醫(yī)院的病種價格 （病種付費標(biāo)準(zhǔn)）與病種目標(biāo)成本，并成立以臨床人員為主跨部門的相關(guān)人員組成的“工作團(tuán)隊”，利用價值工程，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)，統(tǒng)籌治療方案，優(yōu)化病種服務(wù)項目，合理用藥、合理檢查、合理治療，實現(xiàn)病種的付費標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)成本[2]。通過目標(biāo)成本法的不斷循環(huán)，實現(xiàn)病種價格的控制，最終達(dá)到醫(yī)藥費用的合理化。2015年該院配合醫(yī)改并從醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略高度出發(fā)，選擇部分病例數(shù)量大、漲幅明顯的病種運用目標(biāo)成本法進(jìn)行了病種價格控制的實踐，取得了顯著效果。以下以小兒支氣管肺炎（1～3歲）為例進(jìn)行闡述。

表3 根據(jù)差異設(shè)計優(yōu)化的治療方案與成本費用控制預(yù)期

1 運用目標(biāo)成本法治療小兒支氣管肺炎（1～3歲）的前期準(zhǔn)備

1.1付費標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)成本的確定

“小兒支氣管肺炎”（小兒支氣管肺炎的治療，從年齡、體重、用藥種類、用藥量等，一般將1～3歲兒童歸為一類）從病例數(shù)與價格上漲在該院都有一定的代表性。經(jīng)多種方法對該病種付費標(biāo)準(zhǔn)的測試，發(fā)現(xiàn)小兒支氣管肺炎（1～3歲）前4年的平均數(shù)（3 564元），低于2014年該院該病種人均收費的10%左右，并且低于區(qū)域各醫(yī)院2014年該病種的付費平均數(shù)（大于10%），與2012年該病種平均收費接近。診療組查閱了2014年該病種病歷資料各100份左右，初步認(rèn)為以該病種近4年的出院收費平均數(shù)作目標(biāo)收費標(biāo)準(zhǔn)，在經(jīng)過醫(yī)療服務(wù)項目優(yōu)化后，能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)（表1）。

表1 2011—2014年該院小兒支氣管肺炎（1～3歲）病種收費情況

為簡化研究及保持病種利潤的合理性，在目標(biāo)付費標(biāo)準(zhǔn)確定的情況下，把藥品、材料的等直接成本的消耗作為目標(biāo)成本，從而重點控制。2013年該病種藥占比43.02%，2014年該病種藥占比42.78%。因該病種以用藥治療為主，經(jīng)多方調(diào)研，決定所選病例藥占比的目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為小于40%，百元醫(yī)療收入的材料消耗不超過20元（表 2）。

1.2工作團(tuán)隊的建立

選擇診療組，按病種成立由普兒科診療組、普兒科護(hù)理組、藥劑、設(shè)備、信息、管理、財務(wù)等人員參加的工作團(tuán)隊，明確從治療方案設(shè)計到具體實施過程中各成員的具體分工、強調(diào)該跨職能團(tuán)隊分工協(xié)作的重要性，根據(jù)規(guī)劃的病種目標(biāo)費用及成本進(jìn)行治療方案優(yōu)化設(shè)計，圍繞目標(biāo)費用、成本，運用PDCA法持續(xù)改進(jìn)治療項目。

1.3成立藥學(xué)監(jiān)護(hù)組

因藥物是疾病治療的重要組成部分，運用目標(biāo)成本法優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)項目會從安全、經(jīng)濟(jì)用藥角度改變?nèi)粘Ｓ盟幏桨浮Ｐ褐夤芊窝字委熯^程中如何針對兒童的生理、年齡及對藥物的敏感性來正確的選擇藥物及用藥劑量和給藥方法非常重要，實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)（PC）是實現(xiàn)正確用藥、提高患者滿意程度的有效方式[3]。

配合目標(biāo)成本法控制病種價格的實踐，成立藥學(xué)監(jiān)護(hù)組，目的是促進(jìn)用藥安全與經(jīng)濟(jì)用藥，按規(guī)范使用抗菌素，優(yōu)先使用基本藥物和低價藥品。主要監(jiān)護(hù)點：實踐過程中抗菌藥物、抗病毒等藥物的選擇、給藥間隔和給藥劑量、各種藥物的聯(lián)用等。

2 小兒支氣管肺炎（1～3歲）治療方案的優(yōu)化設(shè)計

治療方案的優(yōu)化設(shè)計是運用目標(biāo)成本法控制病種費用、成本的關(guān)鍵步驟，而且設(shè)計的方案要多次重復(fù)修正。工作團(tuán)隊計劃同類病種的80～90例作為優(yōu)化治療方案對象。針對現(xiàn)有的成本差異，通過價值工程，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，在實際臨床路徑基礎(chǔ)上，對醫(yī)療服務(wù)項目進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計。主要側(cè)重于對平均住院日的縮短、貴重藥品和衛(wèi)生材料的采購、選擇，減少不必要的檢查、化驗次數(shù)，增加必要的服務(wù)項目等，使優(yōu)化的流程更趨合理、有效、節(jié)?。ū?3）。

表2 病種現(xiàn)有的平均收費標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)值的差異

3具體實施

根據(jù)優(yōu)化的治療方案，對臨床路徑進(jìn)行了標(biāo)注與執(zhí)行提示，跟蹤記錄采用優(yōu)化治療方案病例所發(fā)生的實際成本與目標(biāo)成本的差異，尋找原因，繼續(xù)優(yōu)化方案。由于患者之間存在個體差異，在實施過程中對治療方案仍要進(jìn)行個性化處理，并尋找個性化案例（如年齡段、體重等的不同）的共性，力求方案進(jìn)一步分類、合理。病種價格、成本降低的同時，關(guān)注患者治癒率、患者滿意度等。

4 目標(biāo)成本法在兒童支氣管肺炎（1～3歲）治療中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價

4.1目標(biāo)成本法實施后，目標(biāo)費用、目標(biāo)成本的實現(xiàn)程度

診療組共選擇了82例兒童支氣管肺炎（1～3歲）運用目標(biāo)成本法進(jìn)行病種價格、成本的控制，基本達(dá)到預(yù)期效果。

表4 目標(biāo)成本法實現(xiàn)對比

由表4看出,藥占比與百元醫(yī)療收入材料消耗達(dá)到或超出預(yù)期要求,人均出院費用仍然相差54元/人，可運用PDCA法，繼續(xù)優(yōu)化，直至達(dá)到目標(biāo)要求。

4.2目標(biāo)成本法運用后的差異顯著性的統(tǒng)計學(xué)分析資料和方法

A組為2015年4月～2015年10月實施臨床路徑未進(jìn)入目標(biāo)成本法管理的90例支氣管肺炎患兒（由于該院該病種2014年已實施臨床路徑，2015年一季度平均出院費用略高于2014年平均出院費用）；B組為2015年4月～2015年10月實施臨床路徑進(jìn)入目標(biāo)成本法管理的82例支氣管肺炎患兒。

A組根據(jù)兒科支氣管肺炎臨床路徑常規(guī)進(jìn)行治療、護(hù)理及相關(guān)檢查。B組支氣管肺炎患兒入院后依照工作團(tuán)隊制定的目標(biāo)成本法流程治療，實施目標(biāo)成本法程序包括：執(zhí)行序貫治療、優(yōu)化用藥、優(yōu)化檢查治療、項目互認(rèn)、優(yōu)化護(hù)理流程，縮短住院天數(shù)，全程依此模式治療直至出院。

③評價指標(biāo)：住院患者醫(yī)療成本的計算包括直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本和間接成本。該文只從直接醫(yī)療成本的角度進(jìn)行評價：住院天數(shù)、藥費、總費用、藥品占比等，收費標(biāo)準(zhǔn)按江蘇省物價統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

④經(jīng)濟(jì)學(xué)分析及統(tǒng)計學(xué)處理(是用最小成本分析法比較)實施目標(biāo)成本法前、后兩組的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，進(jìn)行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表6 目標(biāo)成本法運用前后人均出院費用及主要項目費用變化對比

表5 支氣管肺炎患兒（1-3歲）實施目標(biāo)成本法前后各項費用指標(biāo)的比較

對運用目標(biāo)成本法前、后A、B兩組，就其住院天數(shù)、藥費，患兒實施目標(biāo)成本法后藥品費用比實施目標(biāo)成本法前少427.34元(P＜0.05)，實施目標(biāo)成本法后出院費用比實施目標(biāo)成本法前少455.97元(P＜0.05)，此兩項差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。表明,目標(biāo)成本法控制該病種價格效果顯著。

4.3目標(biāo)成本法運用后效益影響分析

①通過A、B組的比較及B組的費用構(gòu)成說明，運用目標(biāo)成本法后病種的總費用及病種的藥品、材料費明顯降低，減少了不必要的檢查、化驗，增加了必要的治療，符合新醫(yī)改的合理用藥、合理檢查、合理治療的要求。藥品、材料等直接成本下降的同時，檢查、治療費的變動的絕對值相差較小，說明運用目標(biāo)成本法后該病種對醫(yī)院的直接收益影響較小，且完全可以通過增加床位周轉(zhuǎn)率即提高服務(wù)量來彌補或獲取更多的補償。

②B組的平均出院費用3 618.61元，與2012年平均出院費用3 583元基本接近，且是2015年區(qū)域內(nèi)醫(yī)院該病種最低平均出院費用，說明病種費用的上漲得到一定程度的控制。假設(shè)2015年該院該病種1 698例全部采用目標(biāo)成本法方案治療，單就這一病種可節(jié)約醫(yī)保、個人支付1 689×455.97=770 133.33元。醫(yī)療保險支付及個人支付減少，提高了社會效益，增強了醫(yī)院的競爭能力。

③通過A、B組出院患者滿意度比較，B組明顯優(yōu)于A組。B組“滿意”大于A組1.52個百分點、“基本滿意”大于A組0.46個百分點。

除了小兒支氣管肺炎（1～3歲）病種外，2015年度還對正常分娩（費用平均降低601元）、子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)（費用平均降低1 230元）等病種運用目標(biāo)成本法進(jìn)行了病種價格的控制的實踐，效果也較為顯著。

5運用目標(biāo)成本法控制病種價格的幾點體會

①2015年11月1日起全省范圍內(nèi)實行的新醫(yī)改，包括掛號費在內(nèi)的醫(yī)療價格調(diào)整進(jìn)一步體現(xiàn)了合理性，但當(dāng)前藥品價格虛高是公認(rèn)的事實，取消藥品加成只是針對藥品價格形成的末端環(huán)節(jié)，而更重要的是要從源頭和中間環(huán)節(jié)入手，擠出藥品價格中的“水分”，從而壓縮醫(yī)藥企業(yè)流通中的促銷和讓利空間，讓藥品價格回歸本位，這也是實現(xiàn)藥品零差價的治本之策[5]。同時應(yīng)進(jìn)一步增加基本藥物的遴選，完善基本藥物目錄，把基本藥物的使用從基層醫(yī)院擴(kuò)大到整個綜合性與?？漆t(yī)院，便于劑型適宜、價格合理的藥品在臨床中正常使用

②目標(biāo)成本法控制了病種價格，減少了醫(yī)保資源消耗與個人支付，節(jié)省的醫(yī)保資源可用來進(jìn)一步提高個人報銷比例，讓百姓切實感受到醫(yī)改帶來的好處。

③隨著新醫(yī)改的實施，靠藥品、過度檢查、治療獲取利潤的時代已成為歷史，靠合理用藥、合理檢查、合理治療以及優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲取口碑、贏得未來的時代即將來臨。伴隨新醫(yī)改的推行，目標(biāo)成本法控制病種價格值得在臨床應(yīng)用推廣。

[1]2014年度全國會計專業(yè)技術(shù)資格考試輔導(dǎo)教材[J].高級會計實務(wù)[S].經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2014:316-328.

[2]榮德義，陳氤.目標(biāo)成本法在醫(yī)院病種成本管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（10）：123-125.

[3]郭丹丹，王樂平.支氣管肺炎患兒治療的臨床路徑和藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（9）：481-482.

[4]趙云霞.抗生素序貫療法治療小兒肺炎的療效分析[J].臨床醫(yī)藥雜志，2015（19）：3951-3953.

[5]孫敏.醫(yī)療保障制度改革：成本補償與質(zhì)量控制[J].武漢理工大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2013，26（1）：111-117.