雷南鳳 劉添皇 何宗運(yùn)

糖皮質(zhì)激素降階梯聯(lián)合抗病毒治療對(duì)早期乙型重癥肝炎的阻斷效果及安全性分析

雷南鳳 劉添皇 何宗運(yùn)

目的 探析糖皮質(zhì)激素降階梯聯(lián)合抗病毒治療早期乙型重癥肝炎的阻斷效果及安全性。方法 87例早期乙型重癥肝炎患者, 隨機(jī)雙盲法分為觀察組44例與對(duì)照組43例。對(duì)照組采取常規(guī)抗病毒治療, 觀察組在抗病毒治療基礎(chǔ)上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素降階梯治療, 比較兩組治療前后總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)與乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)水平、消化道癥狀改善時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組治療前后TBIL、ALT、HBV-DNA組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療前兩組各指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后觀察組TBIL、ALT均更低,與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組消化道癥狀改善時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、死亡率均低于對(duì)照組, 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 糖皮質(zhì)激素降階梯聯(lián)合抗病毒治療早期乙型重癥肝炎患者可有效阻斷肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死, 肝衰竭發(fā)展得到抑制, 死亡率降低, 安全性高。

糖皮質(zhì)激素；抗病毒；免疫；乙型重癥肝炎

重癥肝炎起病受多種致病因素影響, 以乙肝病毒為主,患者肝細(xì)胞大量壞死而導(dǎo)致肝功能障礙, 膽紅素、內(nèi)毒素、血氨等代謝毒物蓄積體內(nèi)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果, 治療難度大, 預(yù)后差, 相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道病死率60%～80%［1,2］。糖皮質(zhì)激素在該病中的應(yīng)用由于不良反應(yīng)明顯而飽受爭(zhēng)議, 劑量過(guò)大易引發(fā)感染、出血, 劑量偏小又無(wú)法完全抑制肝細(xì)胞壞死［2］。本文以本院收治早期乙型重癥肝炎患者為例, 對(duì)糖皮質(zhì)激素降階梯聯(lián)合抗病毒治療早期乙型重癥肝炎的阻斷效果及安全性進(jìn)行探析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年7月～2014年7月共收治87例符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的早期乙型重癥肝炎患者, 隨機(jī)雙盲分為觀察組(n=44)與對(duì)照組(n=43)。觀察組男女比例25:19,年齡19～63歲, 平均年齡(42.6±6.9)歲。平均終末期肝病評(píng)分模型(MELD)評(píng)分(29.4±6.0)分。對(duì)照組男女比例27:16,年齡18～60歲, 平均年齡(42.4±6.1)歲。平均MELD評(píng)分(29.6±6.2)分。兩組年齡、性別、MELD評(píng)分等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《慢性乙型肝炎防治指南》中乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②血清乙型肝炎表面抗原(HbsAg)陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月, 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)檢測(cè)結(jié)果顯示HBV-DNA定量≥104copy/ml；③總膽紅素水平在68.0～171.1 μmol/L；④存在明顯食欲減退、尿黃、乏力、腹脹等肝炎癥狀；⑤簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝性腦病、消化道潰瘍、肝腎綜合征等并發(fā)癥者；②近期內(nèi)應(yīng)用核苷(酸)類(lèi)藥物行抗病毒治療的患者；③肝炎病毒重疊患者；④合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等感染患者；⑤依從性差者；⑥治療藥物過(guò)敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采取常規(guī)抗病毒治療：包括支持治療、退黃、護(hù)肝、白蛋白等, 同時(shí)應(yīng)用核苷類(lèi)藥物恩替卡韋。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素降階梯治療：第1～3天靜脈滴注150～200 mg氫化可的松；之后每間隔3 d藥量減少50 mg, 共應(yīng)用9 d。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組：①治療前后肝功能與病毒攜帶情況, 于治療前與治療1個(gè)月后分別檢測(cè)兩組TBIL、ALT與HBV-DNA水平；②癥狀改善情況, 包括消化道癥狀改善時(shí)間與黃疸消退時(shí)間；③預(yù)后情況, 包括死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能與病毒攜帶情況比較 兩組治療前后TBIL、ALT、HBV-DNA組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療前兩組各指標(biāo)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后觀察組TBIL、ALT均更低, 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組癥狀改善情況與預(yù)后比較 觀察組消化道癥狀改善時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、死亡率均低于對(duì)照組, 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后肝功能與病毒攜帶情況比較(s)

表1 兩組治療前后肝功能與病毒攜帶情況比較(s)

注：治療后與對(duì)照組比較,aP＜0.05；與治療前比較,bP＜0.05

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表2 兩組癥狀改善情況與預(yù)后比較［s, n(%)］

表2 兩組癥狀改善情況與預(yù)后比較［s, n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

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3 討論

乙型重癥肝炎機(jī)制復(fù)雜, 有研究顯示, HBV高復(fù)制及其靶細(xì)胞表面蛋白抗原的表達(dá)誘發(fā)細(xì)胞免疫反應(yīng)致使肝細(xì)胞壞死為主要致病原因。該病無(wú)特異療法, 臨床強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療, 以保護(hù)肝細(xì)胞、補(bǔ)充維生素、平衡電解質(zhì)、降低膽紅素水平并促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抗病毒［4］。

核苷類(lèi)似物為乙型肝炎抗病毒治療常用藥物, 具有較好療效, 但有不少臨床研究顯示［5］, 部分患者無(wú)法得到明顯緩解。糖皮質(zhì)激素可保護(hù)細(xì)胞膜并非特異性抗炎, 因此在乙型肝炎中也得到應(yīng)用。有研究提出［6］, 大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易引發(fā)消化道出血、血糖升高、感染等不良反應(yīng)。另有研究提出［7］, 乙型重癥肝炎病理過(guò)程可劃分為4個(gè)時(shí)相, 即機(jī)體免疫損傷上升前期、上升期、平臺(tái)期與恢復(fù)期, 其中平臺(tái)期與恢復(fù)期早期機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài), 肝細(xì)胞損傷主要為內(nèi)毒素血癥所致?；谶@一理論, 作者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過(guò)程中需根據(jù)病理過(guò)程逐漸減少使用劑量, 以減少不良反應(yīng)。本研究根據(jù)這一思路, 對(duì)觀察組患者采取糖皮質(zhì)激素降階梯聯(lián)合抗病毒治療, 結(jié)果顯示該組消化道癥狀改善時(shí)間、黃疸消退時(shí)間均更短, 死亡率更低, 同時(shí)HBV-DNA降低幅度也更大, 提示其病毒阻斷效果更佳。說(shuō)明糖皮質(zhì)激素降階梯治療的施行可有效延緩或阻斷早期乙型重癥肝炎患者體內(nèi)細(xì)胞免疫, 提高肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性, 促進(jìn)TBIL、ALT等肝功能指標(biāo)的恢復(fù), 同時(shí)炎癥癥狀也因此得到改善, 防止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死, 肝衰竭發(fā)展被阻斷［8,9］, 死亡率于一定程度上得到降低,與臨床其他研究報(bào)道保持一致［10］。此外, 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不大, 說(shuō)明糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)減少, 安全性高。

綜上所述, 糖皮質(zhì)激素降階梯聯(lián)合抗病毒治療在早期乙型重癥肝炎中的應(yīng)用可有效阻斷肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死, 抑制肝衰竭發(fā)展, 降低死亡率且安全性高, 值得借鑒。

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［2］ 陸浩然, 蔡秋成, 呂立志, 等.乙肝核心抗體陽(yáng)性供肝在肝移植中的應(yīng)用.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(18): 3367-3370.

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Analysis of blocking effect and safety of glucocorticoid de-escalation combined with antiviral therapy in the treatment of early severe hepatitis B

LEI Nan-feng, LIU Tian-huang, HE Zong-yun.Meizhou City People’s Hospital, Meizhou 514031, China

Objective To investigate blocking effect and safety of glucocorticoid de-escalation combined with antiviral therapy in the treatment of early severe hepatitis B.Methods A total of 87 patients with early severe hepatitis B were randomly divided into observation group with 44 cases and control group with 43 cases.The control group received conventional antiviral therapy, and the observation group receivedglucocorticoid de-escalation combined with antiviral therapy for treatment.Total bilirubin (TBIL), alanine transaminase (ALT), hepatitis B virus deoxyribonucleic acid (HBV-DNA) levels, improvement time of digestive tract symptoms, extinction time of jaundice, mortality rate, and incidence of complications were compared between the two groups before and after treatment.Results Both groups had statistically significant difference of TBIL, ALT, and HBV-DNA in comparison before and after treatment (P＜0.05).The difference before treatment of the indexes had no statistical significance between the two groups before treatment(P＞0.05).After treatment, the observation group had much lower TBIL and ALT than the control group, and their differences all had statistical significance (P＜0.05).The observation group had lower improvement time of digestive tract symptoms, extinction time of jaundice, and mortality rate than the control group.Their differences all had statistical significance (P＜0.05).There was no statistically significant difference of incidence of complications between the two groups (P＞0.05).Conclusion Glucocorticoid de-escalation combined with antiviral therapy in the treatment of early severe hepatitis B can effectively block further necrosis of liver cell, suppress progress of liver failure, and reduce mortality rate, with high safety.

Glucocorticoid; Antiviral; Immune; Severe hepatitis B

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.003

2015-05-14］

514031 梅州市人民醫(yī)院