梁煥強 曾廣賢 鐘瓊蘭

椎管內聯(lián)合靜脈麻醉不同產程行分娩鎮(zhèn)痛可行性初探

梁煥強 曾廣賢 鐘瓊蘭

目的 探討椎管內聯(lián)合靜脈麻醉不同產程行分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。方法 450例初產婦隨機分為腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯(CSEA)組、瑞芬太尼(RF)組和對照組, 每組150例。CSEA組產婦僅在第一、三產程實施椎管內鎮(zhèn)痛；RF組在第一產程實施椎管內鎮(zhèn)痛, 第二、三產程實施瑞芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛；對照組未實施任何鎮(zhèn)痛。觀察三組在第二產程視覺模擬評分(VAS)、生命體征改變、動脈血氣分析、胎心率、第二產程時間、新生兒Apgar評分、不良反應等。結果 RF組第二產程VAS評分明顯優(yōu)于其他兩組, RF組動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于CSEA組和對照組(P＜0.05), 其他指標三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 不同產程使用椎管內聯(lián)合瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛行全產程分娩鎮(zhèn)痛, 尤其是瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛應用于第二、三產程, 鎮(zhèn)痛效果滿意, 對產婦和胎兒無不良影響, 椎管內聯(lián)合瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛, 取長補短, 是一種安全有效的全產程鎮(zhèn)痛方法, 值得在臨床進一步探討研究。

椎管內聯(lián)合靜脈麻醉；分娩鎮(zhèn)痛；瑞芬太尼

目前, 椎管內鎮(zhèn)痛技術日益成熟, 已經廣泛應用于分娩鎮(zhèn)痛領域。但因椎管內鎮(zhèn)痛對腹肌的抑制作用, 常導致第二產程延長［1］, 限制了椎管內鎮(zhèn)痛在第二產程的應用。無法實施全產程鎮(zhèn)痛, 是椎管內鎮(zhèn)痛技術最大的缺陷, 常被產科醫(yī)生和患者所詬病, 甚至由此而引發(fā)醫(yī)療糾紛。瑞芬太尼是一種強效阿片類受體激動藥, 能提供強大的鎮(zhèn)痛效應,起效和代謝過程迅速, 對腹肌無抑制作用, 對母嬰無不良反應, 可安全有效地應用于第二產程分娩鎮(zhèn)痛。本實驗目的：通過與單純使用椎管內鎮(zhèn)痛技術行分娩鎮(zhèn)痛效果比較, 探討椎管內聯(lián)合靜脈麻醉不同產程行全產程分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013～2015年廣東省中山市東升醫(yī)院婦產科住院產婦中自愿接受分娩鎮(zhèn)痛、無陰道分娩禁忌證、無椎管內麻醉禁忌證和無使用瑞芬太尼禁忌的初產婦300例,隨機分為CSEA組和RF組, 各150例。另選本院婦產科同期住院產婦中自然分娩而未接受分娩鎮(zhèn)痛的初產婦150例為對照組。三組產婦美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分、年齡、孕齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 三組產婦入產房后, 均接受鼻導管低流量吸氧3 L/min, 常規(guī)進行生命體征監(jiān)測和胎兒監(jiān)測, 建立靜脈通道。當宮口開至2 cm, CSEA組產婦均于側臥位下由有經驗的麻醉科醫(yī)師實施腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯, 穿刺點為L3、L4間隙。穿刺成功后, 在蛛網膜下腔緩慢注入舒芬太尼5 μg, 控制麻醉平面至T10, 向頭端置入硬膜外導管3.5 cm, 連接電子鎮(zhèn)痛泵。配方：0.1%羅派卡因 +0.5 μg/ml舒芬太尼共100 ml；參數(shù)設置：背景量6 ml, 單次按壓劑量為5 ml, 鎖定時間為15 min。CSEA組產婦于宮口開全后停藥, 待胎兒娩出后繼續(xù)用藥至第三產程結束。RF組產婦使用上述相同方法在第一產程實施椎管內鎮(zhèn)痛,于宮口開全后停藥, 改接電子微量泵(廣西威利方舟雙通恒速注射泵), 泵內配置50 μg/ml瑞芬太尼藥液共80 ml, 負荷量：25 μg；背景輸注量：0.05 μg/(kg·min)；單次按壓劑量：0.25～0.5 μg/kg(根據(jù)產婦情況調節(jié)), 鎖定2 min。直至第三產程結束停藥。對照組產婦無任何鎮(zhèn)痛措施。分娩過程中, 麻醉科和產科所有的操作和處理均按照臨床診療操作常規(guī)由有經驗的醫(yī)師實施。

1.3 觀察指標 ①鎮(zhèn)痛效果監(jiān)測：VAS評分, 以0～10分計, 0分為無痛, ＜3分為鎮(zhèn)痛良好, 3～5分為基本滿意, ＞5分為不滿意 , 10分為劇痛。②對產程的影響監(jiān)測：第二產程時間、產科干預措施(產鉗助產、胎頭吸引、中轉剖宮產等)。③對產婦的安全性監(jiān)測：第二產程產婦動脈血氣分析、不良反應(呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、肌僵、皮膚瘙癢等)。④對胎兒安全性的監(jiān)測：胎心率監(jiān)測、新生兒出生后1 min和5 min的新生兒Apgar評分(8～10分為正常, 4～7分為輕度窒息, 0～3分為重度窒息)、臍動脈血氣分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示, 兩組間比較采用t檢驗, 多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組鎮(zhèn)痛效果和產程影響比較 RF組第二產程VAS評分明顯低于其他兩組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。三組產婦第二產程時間和產程干預措施比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 三組不良反應和血氣比較 RF組產婦呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐發(fā)生率稍高于其他兩組, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 提示臨床上使用瑞芬太尼應慎重并加強監(jiān)測。CSEA組和對照組PaCO2明顯低于RF組, 考慮與妊娠生理改變和疼痛導致過度通氣有關。三組產婦pH比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 三組胎心率、臍動脈血氣和Apgar評分比較 三組在胎心率監(jiān)測、臍動脈血氣、新生兒Apgar評分上比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 三組鎮(zhèn)痛和產程影響比較(s, n)

表1 三組鎮(zhèn)痛和產程影響比較(s, n)

注：與其他兩組比較,aP＜0.05

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表2 三組不良反應和血氣比較(n,s)

表2 三組不良反應和血氣比較(n,s)

注：與其他兩組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

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表3 三組胎心率、臍動脈血氣和Apgar評分(s)

表3 三組胎心率、臍動脈血氣和Apgar評分(s)

注：三組比較, P＞0.05

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3 討論

目前分娩鎮(zhèn)痛的主流技術是低濃度局部麻醉藥復合阿片類藥物實施椎管內鎮(zhèn)痛［2］, 在分娩第一、三產程取得良好鎮(zhèn)痛效果。但出于對局部麻醉藥抑制腹肌、肛提肌而影響產婦屏氣用力, 導致第二產程延長、產鉗使用率增加等考慮［3］,第二產程常不實施椎管內鎮(zhèn)痛。無法在整個產程實施鎮(zhèn)痛,是目前分娩鎮(zhèn)痛技術最大的缺陷, 也因此常導致患者對鎮(zhèn)痛效果的不滿意和產科醫(yī)生的質疑, 限制了分娩鎮(zhèn)痛的推廣。

瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效應強大, 起效和消退迅速, 單次給藥30 s起效, 半衰期僅為1.3 min［4］, 分布容積小, 在體內可迅速被非特異性酯酶水解, 反復和持續(xù)用藥很少引起蓄積, 適合持續(xù)輸注應用于分娩鎮(zhèn)痛。

有研究證實：瑞芬太尼Bolus 0.25～1 μg/kg可提供滿意的分娩鎮(zhèn)痛效果, 但鎮(zhèn)痛多不如椎管內鎮(zhèn)痛完善。然而對不能應用椎管內鎮(zhèn)痛的第二產程而言, 瑞芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛既能提供有效鎮(zhèn)痛, 又不會抑制腹肌、肛提肌影響產程的進展, 是個非常不錯的選擇。國內外很多研究都傾向于使用單次給藥而無背景輸注量。但單次給藥的鎮(zhèn)痛效果依賴于產婦對宮縮來臨前的準確把握, 瑞芬太尼的峰值時間為1～3 min［5］,多發(fā)生在宮縮疼痛高峰之后［6,7］, 因此, 需要產婦必須提前在宮縮來臨前30 s按壓給藥, 才能保證滿意的鎮(zhèn)痛效果。而實際操作中, 產婦往往無法做到, 這就導致無用按壓給藥增多, 這種波浪式的給藥, 不僅沒有達到有效的鎮(zhèn)痛效果, 還必然產生較多的不良反應。國內有學者研究證實瑞芬太尼Bolus 0.5 μg/kg并復合背景輸注量0.1 μg/(kg·min), 對產程產婦及胎兒無不良影響, 可提供滿意鎮(zhèn)痛效果。本研究同樣使用背景輸注+Bolus的方法, 背景輸注量的應用, 在一定程度上彌補了因產婦對按壓時機把握不足而導致的鎮(zhèn)痛不良, 提高了鎮(zhèn)痛質量。RF組在第二產程VAS評分和產婦血氣上明顯優(yōu)于其他兩組, 證實瑞芬太尼可為第二產程提供有效鎮(zhèn)痛。呼吸抑制是瑞芬太尼最危險的不良反應, 但多較為短暫, 減用藥物并囑產婦作深呼吸, 或宮縮疼痛來臨, 即可緩解。丁曉云［8］指出給予瑞芬太尼后呼吸抑制發(fā)生率為4%。但本實驗中僅有3例, 發(fā)生率為2%, 均發(fā)生在宮縮間歇期, 在宮縮疼痛來臨后自動好轉, 可見瑞芬太尼其快速消除的藥理特性,可安全應用于在宮縮密集的第二產程［9］。但臨床上需謹慎密切監(jiān)測, 備好搶救器械。其他不良反應方面, RF組和CSEA組產婦均無一例肌僵, 主要與阿片類藥物用藥劑量偏小有關。RF組和CSEA組產婦在惡心嘔吐和皮膚瘙癢的發(fā)生率上, 遠高于對照組, 主要是阿片類藥物引起, 靜脈給予小劑量地塞米松可以預防和減輕。研究證實靜脈注射瑞芬太尼后, 臍動靜脈血中瑞芬太尼的血藥濃度比是0.3［10］, 提示瑞芬太尼可在胎兒快速代謝。本實驗三組在第二產程胎心率、臍動脈血氣分析、新生兒Apgar評分上無差異, 也證實本研究瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的方案對胎兒和新生兒無不良影響。多項研究［9-11］證實瑞芬太尼不影響產婦使用腹壓, 不引起第二產程延長和產鉗使用率增加。本實驗中, 和對照組相比, RF組產婦在第二產程時間和產科干預措施上無差異, 結論一致。

本實驗主要存在以下幾點不足之處：①由于產科醫(yī)生對瑞芬太尼的顧忌和助產士對瑞芬太尼的藥理認識不足, 宣教不足, 導致部分產婦對按壓給藥時機把握有偏差。②因設備限制, 無法對產婦和新生兒血漿中瑞芬太尼的濃度進行檢測。③瑞芬太尼的有效劑量個體差異較大, 尚需要積累更多的臨床用藥經驗。

綜上所述, 不同產程使用椎管內鎮(zhèn)痛聯(lián)合瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛行全產程分娩鎮(zhèn)痛, 兩種不同方法取長補短, 既達到了全產程鎮(zhèn)痛的效果, 消除了單純椎管內鎮(zhèn)痛無法在第二產程提供鎮(zhèn)痛的尷尬局面, 提高了分娩鎮(zhèn)痛的質量, 又避免了椎管內鎮(zhèn)痛對腹肌等的抑制, 保障了產程有效進行, 同時, 對產婦和新生兒無不良影響, 是一種安全有效的全產程分娩鎮(zhèn)痛技術。

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［2］ 覃慧君.分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及臨床應用進展.海南醫(yī)學, 2014, 25(6):859-861.

［3］ 劉春梅.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產程進展及新生兒的影響.世界最新醫(yī)學信息文摘, 2014, 14(1):31-32.

［4］ 李世元.腹部手術患者瑞芬太尼不同輸注速度的藥代動力學.中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2013, 10(19):142-144.

［5］ 秦學斌.瑞芬太尼藥理學及在外科重癥監(jiān)護室鎮(zhèn)痛應用研究.徐州醫(yī)學院學報, 2012, 32(7):488-490.

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［7］ 朱利斌.瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中的效果比較.中國基層醫(yī)藥, 2013(1):112-114.

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［9］ 劉永.瑞芬太尼引起呼吸抑制相關病理生理機制的研究進展.醫(yī)藥與保健, 2014(6):211-213.

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Brief investigation of feasibility by intrathecal combined intravenous anesthesia for different stages labor analgesia

LIANG Huan-qiang, ZENG Guang-xian, ZHONG Qiong-lan.Department of Anesthesiology,Guangdong Zhongshan City Dongsheng Hospital, Zhongshan 528414, China

Objective To investigate effectiveness and safety of intrathecal combined intravenous anesthesia for different stages labor analgesia.Methods A total of 450 primiparas were randomly divided into combined spinal epidural anesthesia (CSEA) group, remifentanil (RF) group and control group, with 150 cases in each group.CSEA group received intrathecal analgesia in the first and third labor stages.RF group received intrathecal analgesia in the first labor stage, and remifentanil patient-controlled venous analgesia in the second and third labor stages.The control group was given no analgesia measure.Visual analogue scale (VAS), vital signs change, arterial blood gas analysis, fetal heart rate, labor stage time, neonatal Apgar score, and adverse reactions were all observed in the second labor stages of the three groups.Results RF group had obviously better score in VAS score than the other two groups in the second labor stage, and its partial pressure of carbon dioxide in artery (PaCO2) was higher than CSEA group and control group (P＜0.05).There was no statistical significance in differences of the other three indexes across the three groups (P＞0.05).Conclusion Implement of intrathecal combined remifentanil patient-controlled venous analgesia for full labor analgesia in different stages, especially in the second and third stages, can provide satisfactory analgesia effect, without adverse influence on puerperal and fetus.Intrathecal combined remifentanil patient-controlled venous analgesia shows advantages of both measures.It is a safe and effective method for full labor analgesia, and it is worth further clinical investigation and research.

Intrathecal combined intravenous anesthesia; Labor analgesia; Remifentanil

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.005

2015-07-24］

528414 廣東中山市東升醫(yī)院麻醉科