梁凱倫 孫大勇

惡性膽道梗阻患者起病隱匿，發(fā)展迅速，多因高齡，腫瘤侵犯部位及其他系統(tǒng)疾病等原因無(wú)法手術(shù)治療，一旦出現(xiàn)黃疸，預(yù)后差，自然病程約為1～3個(gè)月[1]，且手術(shù)根治率低，只有10%～15%[2-3]。1979年，Soehendra等[4]首次報(bào)道了內(nèi)鏡膽管支架引流治療惡性膽道梗阻，目前內(nèi)鏡膽管支架引流已為惡性膽管梗阻的主要姑息治療方法。本研究回顧分析我院2007年5月至2012年5月經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）并置入覆膜金屬支架或裸金屬支架治療惡性膽道梗阻126例，取得較滿意效果。

資料和方法

一、一般資料

收集本院2007年5月至2012年5月確診為惡性膽道梗阻，梗阻部位位于膽總管及肝總管水平，置入膽道金屬支架，并取得完整隨訪資料的126例患者病例。根據(jù)置入覆膜金屬支架和非覆膜金屬支架的不同，分為覆膜組和無(wú)膜組。

覆膜組（n=59）：男 38 例，女 21 例，平均（72.8± 8.3）歲，術(shù)前總膽紅素（TBIL）平均（253.9 ± 48.1）μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）平均（97.4 ± 24.6）U/L、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）平均（368.7 ± 70.9）U/L，肝外膽管癌9例，胰腺癌38例，膽囊癌2例，肝癌1例，十二指腸乳頭及壺腹癌8例，轉(zhuǎn)移癌1例。無(wú)膜組（n=67）：男 45 例，女 22 例，平均（69.8 ± 11.8）歲，術(shù)前 TBIL 平均（247.4± 61.1）μmol/L、ALT 平均（105.7± 22.3）U/L、γ-GT 平均（360.9± 39.8）U/L。兩組平均年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。肝外膽管癌11例，胰腺癌42例，膽囊癌1例，肝癌3例，十二指腸乳頭及壺腹癌8例，轉(zhuǎn)移癌2例。

二、器械與方法

1.器械

采用日本Olympus公司TJF-260十二指腸鏡、乳頭括約肌切開(kāi)刀、Cook膽管擴(kuò)張?zhí)綏l、Boston黃斑馬導(dǎo)絲、韓國(guó)博娜自膨式鎳鈦合金膽道覆膜金屬支架、韓國(guó)博娜自膨式鎳鈦合金膽道裸金屬支架支架、介入室Philips X光機(jī)等。

2.方法

①行選擇性ERC，根據(jù)膽管狹窄部位及長(zhǎng)度選擇支架參數(shù)；②根據(jù)狹窄長(zhǎng)度、乳頭括約肌切開(kāi)刀通過(guò)情況選擇行探條擴(kuò)張；③沿導(dǎo)絲將支架輸送器越過(guò)狹窄段釋放支架。支架上端位于狹窄部位遠(yuǎn)端1.5～2.0 cm，下端置入乳頭開(kāi)口外0.5～1.0 cm；④術(shù)后4 h和12 h復(fù)查血淀粉酶、血常規(guī)，常規(guī)應(yīng)用頭孢類抗生素3 d，給予相同方案護(hù)肝及退黃治療，觀察患者一般情況、腹部癥狀和體征。隨訪并記錄支架通常情況、相關(guān)癥狀及體征、輔助檢查結(jié)果。并于治療后3 d、1周、2周、1月、3月、6月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腹部B超。

三、療效評(píng)價(jià)及隨訪

1.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：黃疸迅速減退，3 d內(nèi)血清總膽紅素下降至50%以下。有效：黃疸下降，但速度較慢，3 d內(nèi)血清總膽紅素下降至20%～50%或2周內(nèi)下降至50%以下。無(wú)效：黃疸無(wú)明顯下降，3 d內(nèi)血清總膽紅素下降小于20%。（引流總有效率=顯效率+有效率）。

2.支架阻塞定義

短期內(nèi)膽紅素進(jìn)行性上升，臨床表現(xiàn)腹痛不適、瘙癢等梗阻性黃疸癥狀，血液化驗(yàn)、超聲、CT或MRCP檢查顯示膽管梗阻需要再次干預(yù)治療。

3.隨訪方式

采用電話隨訪或門(mén)診隨訪。隨訪終點(diǎn)為支架阻塞或患者死亡。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、插管成功率及操作時(shí)間

覆膜組59例中成功插管59例，插管成功率100%，無(wú)膜組67例中成功插管67例，插管成功率100%。內(nèi)鏡平均操作時(shí)間，覆膜組（23.4±4.4）min，無(wú)膜組（22.0±4.5）min，兩組插管成功率、平均操作時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

二、臨床療效

兩組引流顯效率、有效率、總有效率之間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后3 d兩組的TBIL、ALT、γ-GT平均水平均較術(shù)前顯著降低 （P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表1 兩組術(shù)后引流效果比較 [n（%）]

三、隨訪情況

表2 兩組臨床療效比較 （±s）

表2 兩組臨床療效比較 （±s）

注：術(shù)后3 d與術(shù)前比較，*P<0.05。

TBIL（μmol/L） t值 ALT（U/L） t值 γ-GT（U/L） t值術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d覆膜組 59 253.9±48.1 123.3±34.8 41.3* 97.4±24.6 64.0.±7.3 14.7* 368.7±70.9 104.4±11.7 34.3*無(wú)膜組 67 247.4±61.1 121.3±35.4 32.0* 105.7±22.3 71.7±8.3 19.8* 360.9±39.8 112.7±14.2 78.6*n

兩組生存時(shí)間比較，經(jīng)過(guò)Log-rank檢驗(yàn)，χ2=1.468，P=0.226，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表 3、見(jiàn)圖1。兩組支架通暢時(shí)間比較經(jīng)過(guò)Log-rank檢驗(yàn)，χ2=25.947，P=0.000，覆膜組優(yōu)于無(wú)膜組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)圖 2、表 3。

圖1 Kaplan-Meier繪制兩組生存曲線，兩組生存曲線整體比較無(wú)顯著差異（Log-rank：χ2=1.468，P=0.226）

圖2 Kaplan-Meier繪制兩組支架通暢時(shí)間，兩組支架通暢時(shí)間比較有顯著差異（Log-rank：χ2=25.947，P=0.000）

四、并發(fā)癥發(fā)生情況

126例患者，并發(fā)癥總發(fā)生率為17.46%（22/126）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率如表4。其中膽囊炎發(fā)生率、胰腺炎發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率分別比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

討 論

惡性膽道梗阻患者，除了膽汁淤積引起肝功能損害，膽鹽沉積，也易引起腎衰、心功能不全、胃腸道應(yīng)激性潰瘍等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。而膽汁淤積也使患者免疫功能降低，腸道細(xì)菌移位，增加患者對(duì)內(nèi)毒素血癥易感性，如不及時(shí)處理，預(yù)后極差，往往在短時(shí)間內(nèi)（1～3月）[1]導(dǎo)致患者死亡。

對(duì)該類患者，臨床常用治療方法有經(jīng)皮肝穿膽汁外引流術(shù)（PTCD）、鼻膽管引流術(shù)（ENBD），但該方法使患者膽汁及體液流失、風(fēng)險(xiǎn)大、增加患者痛苦，總體療效不如膽汁內(nèi)引流術(shù)。

內(nèi)引流治療惡性膽道梗阻，應(yīng)用金屬支架在支架再阻塞發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及中位生存期方面，均明顯優(yōu)于塑料支架組[6]。本項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)對(duì)膽總管、肝總管水平惡性梗阻患者，金屬支架內(nèi)引流可短期內(nèi)明顯改善肝功能，降低黃疸，且該項(xiàng)治療操作時(shí)間短，受患者一般情況限制少，成功率高，建議為目前臨床首選治療方案。

表3 兩組生存時(shí)間和支架通暢時(shí)間比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

1994年首次研制出Gore-Tex覆膜自膨式金屬支架并推廣運(yùn)用到臨床[7]。對(duì)于覆膜支架與裸支架的運(yùn)用問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)外臨床仍有一定爭(zhēng)議。Kida M等[8]對(duì)第一次行覆膜支架置入的186名患者隨訪，支架中位通暢時(shí)間為352 d，其中50名患者需要再次更換覆膜支架，39（78%）人順利取出并成功更換支架。覆膜支架具有兩方面優(yōu)勢(shì)：一是由于自身特性，可取出并更換支架；二是由于支架表面膜的覆蓋，能有效防止腫瘤向支架內(nèi)生長(zhǎng)，從而增加支架通暢時(shí)間。本項(xiàng)研究表明覆膜支架在6個(gè)月時(shí)保持通常率明顯高于裸支架（P<0.05），而這種趨勢(shì)在12個(gè)月時(shí)更為明顯（P<0.05），且中位通暢時(shí)間也具有明顯優(yōu)勢(shì)。這點(diǎn)在臨床治療晚期膽道梗阻患者中至關(guān)重要，因?yàn)樵擃惢颊哂捎诓∏榘l(fā)展及支架置入后膽道內(nèi)環(huán)境的改變，二次置入支架操作可行性及成功率均受限。覆膜支架更為有效地提高該類晚期腫瘤患者生存質(zhì)量，更為有效地提高了其生存期。

但覆膜自膨式膽管金屬支架也有其不足之處。由于其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，覆膜可阻塞膽管側(cè)壁的膽囊管開(kāi)口及乳頭段胰管開(kāi)口，增加梗阻性膽囊炎及胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)覆膜組支架置入術(shù)后胰腺炎和膽囊炎發(fā)生率分別為13.6%、11.9%，高于裸支架組1.5%、1.5%（P<0.05），除1例患者由于膽囊炎難以控制，3 d內(nèi)更換裸支架解除癥狀外，其它患者經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)。

如何避免覆膜支架置入后出現(xiàn)胰腺炎與膽囊炎發(fā)生率較高的問(wèn)題，筆者正在進(jìn)行相關(guān)臨床研究，包括下列措施：①乳頭括約肌部分切開(kāi)；②支架遠(yuǎn)端避免越過(guò)膽囊管開(kāi)口（如病變侵及膽囊管開(kāi)口，可選用裸支架）；③應(yīng)用半覆膜支架；④術(shù)前用藥預(yù)防胰腺炎與膽囊炎的發(fā)生。

總之，金屬支架的置入對(duì)于膽總管、肝總管水平的惡性膽道梗阻具有療效顯著、病情恢復(fù)快速、成功率高的特點(diǎn)，明顯提高患者生存質(zhì)量與生存時(shí)間，其中覆膜支架更有優(yōu)勢(shì)，但要注意有效控制并發(fā)癥的發(fā)生。

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