穆紅艷，沈若宇，王喜安，袁志仙

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見疾患，成人觸診發(fā)現(xiàn)率5% ～10%［1］，高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)19% ～35%，甚至40%以上［2－3］。結(jié)節(jié)鈣化常在超聲報告中出現(xiàn)，可見于良性也可見于惡性結(jié)節(jié)。本研究旨在探討高頻彩色多普勒超聲探查下，甲狀腺結(jié)節(jié)的不同鈣化模式與甲狀腺癌的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年7月至2014年8月在我院行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)及活檢獲得病理結(jié)果的193例患者，術(shù)前均行高頻超聲檢測。其中男性67例，女性126例，年齡16～93歲，平均49歲。

1.2 儀器與方法 采用GE公司Vivid 7Dimension型及PHILIPS Iu22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8.0～10.0 Hz。受檢者取仰臥位，重點觀察結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化，根據(jù)超聲圖像中鈣化的大小及形態(tài)分為微沙粒樣鈣化、粗鈣化、弧形鈣化及孤立鈣化。長徑＜2 mm的鈣化灶記為微鈣化(圖1A)，＞2 mm的鈣化記為粗大鈣化(圖1B)，弧形鈣化是指環(huán)繞結(jié)節(jié)周圍的連續(xù)或不連續(xù)鈣化(圖1C)，孤立鈣化斑是指單個粗鈣化(長徑＜5 mm)周圍無甲狀腺結(jié)節(jié)(圖1D)。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)不同鈣化模式的高頻彩色多普勒超聲結(jié)果

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化情況及與惡變率的關(guān)系 本組193例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，經(jīng)手術(shù)病理證實，124例(64.2%)結(jié)節(jié)為良性，69例(35.8%)結(jié)節(jié)為惡性。89例甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化，其中54例(60.7%)為惡性，104例無鈣化結(jié)節(jié)中15例(17.8%)為惡性(見表1)。甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化與否與惡變率具有相關(guān)性(P＜0．01)。62例甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)中，43例伴鈣化，其中29例(67.4%)為惡性。

表1 193例甲狀腺結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)鈣化及惡變情況

2.2 不同模式鈣化與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)系超聲檢查甲狀腺癌性結(jié)節(jié)鈣化發(fā)生率78.3%(54/69)，良性結(jié)節(jié)鈣化發(fā)生率28.2%(35/124)。伴鈣化的43例單發(fā)結(jié)節(jié)中29例(67.4%)為惡性。不同鈣化模式與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)系見表2。微沙粒樣鈣化在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。粗鈣化和弧形鈣化、孤立性鈣化在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性結(jié)節(jié)中發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 193例甲狀腺結(jié)節(jié)不同鈣化模式與結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)系［例(%)］

3 討論

超聲檢查是評價甲狀腺疾病和篩查甲狀腺癌的主要影像手段之一［4］，有研究表明19.8% ～32.1%的甲狀腺結(jié)節(jié)中可發(fā)現(xiàn)鈣化［5－6］。近年來，高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化與甲狀腺癌的關(guān)系日益受到重視。研究證實甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化提示其惡性的可能性大［7－8］。本研究中，鈣化在良惡性結(jié)節(jié)中均有出現(xiàn)，但惡性結(jié)節(jié)的鈣化發(fā)生率(78.3%)顯著高于良性(28.2%)。

3.1 微沙粒樣鈣化與甲狀腺癌的關(guān)系 國內(nèi)外普遍認為，直徑＜2 mm的微鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的形態(tài)學(xué)特征之一，Wang等［9］報道，微鈣化與甲狀腺惡性腫瘤在超聲診斷上有密切聯(lián)系，特異性高達96.7%。因此，微鈣化通常被認為是最可靠的診斷甲狀腺癌的指標(biāo)，因為它基本上可反映病理中的砂粒體，特別是乳頭狀癌。本組共37例微沙樣鈣化，其中33例是惡性病變。但一些良性病變中也可出現(xiàn)沙粒樣鈣化灶，本組有4例微鈣化灶出現(xiàn)在實質(zhì)性結(jié)節(jié)中，2例出現(xiàn)在囊實混合性結(jié)節(jié)中，多以“點狀”顯示。本研究發(fā)現(xiàn)，癌性結(jié)節(jié)的微鈣化率明顯高于良性結(jié)節(jié)，微鈣化對診斷甲狀腺癌的特異性93%，但敏感性較低(33%)。

3.2 粗鈣化、弧形鈣化、孤立鈣化灶與甲狀腺癌的關(guān)系 甲狀腺良性和惡性疾病還可發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化，它是形態(tài)不規(guī)則的鈣化，呈針尖樣、片狀或顆粒狀，沉積在包繞結(jié)節(jié)或排列于上皮細胞的纖維條帶中，易繼發(fā)組織壞死，聲像圖上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)部粗大、密集的鈣化、結(jié)節(jié)周邊弧形鈣化及孤立的鈣化斑后伴有明顯聲影。粗鈣化者在病理上多為營養(yǎng)不良性鈣化，大而不規(guī)則，缺乏層次結(jié)構(gòu)［10］?；⌒吴}化及粗鈣化通常被認為是診斷甲狀腺良性腫瘤的指標(biāo)。國內(nèi)外報道，粗鈣化占良性腫瘤鈣化的77%，僅有17%粗鈣化為惡性。本組粗鈣化惡性率為11%，周邊弧形鈣化惡性率為9%，孤立鈣化灶惡性率為1.5%。因而說明其對良惡性的診斷意義不如微鈣化。

3.3 鈣化結(jié)節(jié)的單多發(fā)與甲狀腺癌的關(guān)系 單發(fā)伴鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)更傾向于惡性。Das等［11］認為，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患者鈣化傾向與癌變密切相關(guān)，特異性和陽性預(yù)測值均高于多發(fā)結(jié)節(jié)伴鈣化者。Hegedus［12］指出，單發(fā)鈣化結(jié)節(jié)的惡性程度要高于多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)。本研究中，伴鈣化的單發(fā)結(jié)節(jié)43例，惡、良性分別為67.4%(29/43)和32.6%(14/43)。這與Cooper等［13］的研究結(jié)果一致，說明單發(fā)結(jié)節(jié)伴鈣化的惡性程度高。對直徑大于10 mm的結(jié)節(jié)，尤其是超聲不能確診的，建議用細針抽吸法行細胞學(xué)檢查。

3.4 影響診斷準(zhǔn)確性的因素 甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化是臨床醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問題。超聲診斷醫(yī)生若不能識別真假鈣化，就會給臨床提供錯誤的信息。本研究發(fā)現(xiàn)，在超聲檢查中最常見的就是將甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)膠質(zhì)的點狀強回聲誤認為微鈣化，病理性鈣化是繼發(fā)于組織、細胞變性、壞死的鈣鹽沉著，只會存在于實性組織。膠質(zhì)可表現(xiàn)為無回聲，弱回聲，因此要仔細分辨甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的強回聲。若是在無回聲、弱回聲內(nèi)出現(xiàn)強回聲，后伴彗星尾改變，一般認為是濃縮的膠質(zhì)而不是真鈣化。其次，在甲狀腺及甲狀腺癌之間各種病變原發(fā)灶的交叉存在也是造成誤診的主要原因。再次，超聲診斷對惡性腫瘤的符合率仍然不高，并且微小癌不易發(fā)現(xiàn)，因其早期邊界清晰，惡性特征不明顯。除了圖像的原因外，診斷的正確與否還與儀器性能、探頭分辨率等多個因素有關(guān)。

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