歐陽(yáng)昀，劉萃龍，關(guān)維民，趙豫波，高雪松，吳意光，徐衍盛

間質(zhì)性膀胱炎(interstitia1 cystitis，IC)是一種病因不明的膀胱慢性非特異性炎癥性疾病，多見(jiàn)于女性，以膀胱充盈性疼痛為特征，常伴有尿頻、尿急、夜尿增多、間隙性血尿等癥狀。由于IC的病因不明，缺乏精確的診斷性標(biāo)記物，其診斷目前仍是難題。根據(jù)美國(guó)國(guó)立糖尿病、消化和腎臟疾病研究所(Nationa1 Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases，NIDDK)有關(guān) IC 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，水?dāng)U張狀態(tài)下行膀胱鏡檢查是一項(xiàng)診斷IC的重要手段。然而，水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)須在椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還增加患者的費(fèi)用和痛苦，臨床中往往不能有效地執(zhí)行。本研究中，筆者應(yīng)用窄帶成像(narrow－band imaging，NBI)膀胱鏡對(duì)65名高度可疑為IC的患者在水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)前進(jìn)行鏡檢，發(fā)現(xiàn)其較傳統(tǒng)白光(white－1ight imaging，WLI)膀胱鏡能更輕易、精準(zhǔn)地檢查到非潰瘍性病變區(qū)，有助于在非水?dāng)U張狀態(tài)下提高IC診斷的敏感度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年9月至2014年3月期間，海軍總醫(yī)院65例高度懷疑為IC的患者經(jīng)知情同意后被納入研究。其中，女性62例，男性3例。年齡25～63歲，平均年齡42歲，病程9個(gè)月至20年。所有患者均有IC典型癥狀，包括:慢性膀胱充盈性疼痛，排尿后疼痛可減輕，伴有頑固性尿頻、尿急，癥狀持續(xù)9個(gè)月以上;膀胱鏡檢查前均行尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、尿脫落細(xì)胞學(xué)、尿找抗酸桿菌、泌尿系超聲檢查，排除泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)核，以及超聲可見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤等疾病;無(wú)NIDDK有關(guān)IC診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］中的排除情況。

1.2 檢查方法

65例患者首先在腰椎麻醉下由1名高年資泌尿外科醫(yī)師使用OLYMPUS高清膀胱鏡在WLI模式下進(jìn)行觀察，記錄下典型的潰瘍病變區(qū)和非潰瘍性毛細(xì)血管豐富區(qū);接著由另1名低年資泌尿外科醫(yī)師獨(dú)立使用OLYMPUS高清膀胱鏡在NBI模式下觀察，同樣記錄下典型的潰瘍病變區(qū)和非潰瘍性毛細(xì)血管豐富區(qū);隨后行水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)(經(jīng)膀胱鏡灌注生理鹽水，灌注液距離患者恥骨聯(lián)合約80～100 cm，保持3 min)，由這2名醫(yī)師共同在WLI膀胱鏡下觀察，對(duì)可疑病變區(qū)進(jìn)行活檢。如水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)后WLI鏡檢可觀察到多處點(diǎn)狀出血和腎小球樣紅斑或Hunner's潰瘍破裂出血［2］，且活檢病理結(jié)果符合間質(zhì)性膀胱炎特征，則確診為IC。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，進(jìn)行配對(duì)卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)前后IC在WLI及NBI膀胱鏡下的表現(xiàn)

水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)前，IC患者行膀胱鏡鏡檢通常可觀察到典型潰瘍性病變和(或)非潰瘍性毛細(xì)血管豐富區(qū)。典型潰瘍性病變?cè)赪LI模式下表現(xiàn)為環(huán)形紅色黏膜區(qū)域，中央為潰瘍瘢痕，周?chē)行⊙艹史派錉钆帕?，表面常附有纖維沉積物或血凝塊;而在NBI模式下顯示的更加清晰，表現(xiàn)為棕褐色片狀區(qū)域，周邊有棕褐色放射狀小血管(見(jiàn)圖1)。非潰瘍性毛細(xì)血管豐富區(qū)在WLI模式下常不明顯，容易漏檢，仔細(xì)辨認(rèn)可見(jiàn)黏膜下血管迂曲擴(kuò)張?jiān)龃?而在NBI模式下，因其與正常膀胱黏膜對(duì)比鮮明，則比較容易觀察到，主要表現(xiàn)為黏膜下走形紊亂的樹(shù)枝樣棕褐色血管(見(jiàn)圖2)。水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)后，行WLI膀胱鏡檢，可觀察到典型潰瘍性病變區(qū)破裂出血，以及非潰瘍性毛細(xì)血管豐富區(qū)出現(xiàn)多處點(diǎn)狀出血和腎小球樣紅斑形成(見(jiàn)圖3)。

2.2 IC患者在WLI和NBI模式下檢出率比較

65例患者中，水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)前行WLI膀胱鏡檢查，5例可見(jiàn)潰瘍性病變，23例可觀察到非潰瘍性毛細(xì)血管豐富區(qū)，37例無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn);在NBI模式下，28例WLI膀胱鏡檢查陽(yáng)性者均被檢出，另有31例WLI膀胱鏡檢查陰性者被檢查到非潰瘍性毛細(xì)血管豐富區(qū)，6例無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)后行WLI膀胱鏡檢查，5例潰瘍性病變患者可見(jiàn)黏膜破裂出血，所有NBI模式下毛細(xì)血管豐富區(qū)陽(yáng)性的患者(54例非潰瘍性病變患者)和2例NBI膀胱鏡檢查陰性的患者可觀察到黏膜多處點(diǎn)狀出血和腎小球樣紅斑形成，4例無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。61例膀胱黏膜異常者行膀胱鏡下活檢，2例有潰瘍性病變者為原位癌，59例為慢性炎癥(大量漿細(xì)胞和肥大細(xì)胞浸潤(rùn))。

圖1 潰瘍性病變膀胱鏡下表現(xiàn)

圖2 非潰瘍性毛細(xì)血管豐富區(qū)膀胱鏡下表現(xiàn)

圖3 水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)后毛細(xì)血管豐富區(qū)膀胱鏡下表現(xiàn)

水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)前，WLI鏡檢診斷IC的敏感度為44.1%、特異度為66.7%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.9%、陰性預(yù)測(cè)值為66.7%、符合率為46.2%、Kappa指數(shù)為0.032(U=0.506、P=0.6130 ＞0.05，提示一致性差);水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)前，NBI鏡檢診斷IC的敏感度為96.6%、特異度為66.7%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.6%、陰性預(yù)測(cè)值為66.7%、符合率為93.8%、Kappa指數(shù)為0.633(U=5.102、P=0.000，提示一致性較好)。

3 討論

典型的Hunner'潰瘍?cè)谄胀ò螂诅R下表現(xiàn)為環(huán)形紅色黏膜區(qū)域，中央為潰瘍瘢痕，周?chē)行⊙艹史派錉钆帕校砻娉８接欣w維沉積物或血凝塊。水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)時(shí)，隨著膀胱內(nèi)壓的增加，Hunner'潰瘍和其邊緣會(huì)破裂出血［1］。然而，水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)前在普通膀胱鏡下辨別和診斷Hunner'潰瘍并非易事，需要鏡檢醫(yī)生有一定臨床經(jīng)驗(yàn)。Fa11等［2］人報(bào)道，在普通膀胱鏡下潰瘍的檢出率只有10%到50%，因此質(zhì)疑其敏感性。

NBI技術(shù)采用窄帶濾光片過(guò)濾掉其他波長(zhǎng)的光波，僅留下波長(zhǎng)540 nm和415 nm的綠、藍(lán)色窄帶光波。藍(lán)色光波(415 nm)使“表淺血管”呈現(xiàn)褐色;綠色光波(540 nm)則能較好地顯示黏膜中間層及黏膜下層的“深部血管”，并使其呈現(xiàn)藍(lán)綠色。由于藍(lán)、綠色窄帶光波易被血紅蛋白吸收，因此，使用僅含藍(lán)、綠光的NBI技術(shù)能顯著增加黏膜上皮和黏膜下血管的對(duì)比度和清晰度。此外，NBI還具有相當(dāng)于黏膜染色的功效，應(yīng)用時(shí)僅需按鍵切換，無(wú)需噴灑染色劑，故也被稱為電子染色內(nèi)鏡［3］?；谏鲜鎏攸c(diǎn)，與傳統(tǒng)的WLI內(nèi)鏡相比，NBI內(nèi)鏡能夠更加清楚、細(xì)致地顯示黏膜表層的毛細(xì)血管，因而可以增強(qiáng)淺表腫瘤和正常黏膜的對(duì)比度和清晰度，目前已廣泛運(yùn)用于咽喉部［4］、食管［5］、結(jié)直腸［6］、肺［7］及膀胱［7］等部位早期腫瘤或癌前病變的診斷，并取得了理想效果。

本組患者中，有典型潰瘍性病變的患者占比并不高，約為7.7%(5/65)，盡管典型潰瘍性病變?cè)赪LI模式下能夠被有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生檢出，但在NBI模式下，潰瘍性病變表現(xiàn)為棕褐色片狀區(qū)域，周邊有棕褐色放射狀小血管，同正常膀胱黏膜對(duì)比明顯，即便臨床經(jīng)驗(yàn)不足的低年資醫(yī)師亦能輕易發(fā)現(xiàn)，高年資醫(yī)師檢出的潰瘍性病變被其全部檢出。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，NBI膀胱鏡對(duì)非潰瘍性毛細(xì)血管豐富區(qū)的檢出率較普通WLI膀胱鏡明顯提高。這些區(qū)域在水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)前用普通WLI膀胱鏡觀察常不明顯，極易被忽視，而用NBI膀胱鏡則可清晰地觀察到黏膜下走行紊亂的樹(shù)枝樣棕褐色血管。并且，NBI膀胱鏡檢出的毛細(xì)血管豐富區(qū)同水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)后WLI膀胱鏡觀察到的點(diǎn)狀出血和腎小球樣紅斑區(qū)域高度一致。因此，筆者認(rèn)為臨床中應(yīng)用NBI膀胱鏡可避免行水?dāng)U張而檢出IC患者的膀胱可疑病變區(qū)，從而有利于節(jié)省人力、物力，以及減少患者的痛苦。

本研究表明，NBI膀胱鏡可以在水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)前更輕易、精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)非潰瘍性毛細(xì)血管豐富區(qū)，這些區(qū)域與水?dāng)U張?jiān)囼?yàn)后表現(xiàn)出的點(diǎn)狀出血和腎小球樣紅斑區(qū)域高度一致，與傳統(tǒng)WLI膀胱鏡相比，可提高診斷IC的敏感度。因此，對(duì)診斷IC有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

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