林風武，高宏偉，張 強，程坤鵬，于 磊，韓陽東，趙 巖

（1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院a.胸外科；b.麻醉科，吉林長春130033；2.吉林省臨江市醫(yī)院外科；3.北京同仁醫(yī)院胸外科；4.吉林大學第二醫(yī)院內分泌科）

羅庫溴銨和順式阿曲庫銨聯(lián)合美維庫銨在食管癌微創(chuàng)手術中肌松效應的比較

林風武1a，高宏偉2，張 強1a，程坤鵬1a，于 磊3，韓陽東1b，趙 巖4＊

（1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院a.胸外科；b.麻醉科，吉林長春130033；2.吉林省臨江市醫(yī)院外科；3.北京同仁醫(yī)院胸外科；4.吉林大學第二醫(yī)院內分泌科）

常用的肌松藥中，順式阿曲庫銨因起效較慢，藥物半衰期較短，在腹腔鏡手術中肌松效果往往不令術者滿意。而羅庫溴銨起效迅速，作用時間較長，能產(chǎn)生深度肌松效果。在腹腔鏡中，4個成串刺激（Train of four stimulation，TOF）為0和強直后計數(shù)（Post－tetanic count，PTC）為1－2的深度肌松比中度肌松可能更加改善手術操作條件。同時，深度肌松的逆轉時間可能更長，可能比中度肌松更影響心肺功能［1－3］。但最近有研究表明肌松拮抗劑Sugammadex可以快速逆轉高劑量羅庫溴銨引起的深度肌松［4］。理論上講，肌松藥羅庫溴銨和肌松拮抗劑Sugammadex的組合既可以獲得改善腹腔鏡手術操作條件，又不用擔心延長逆轉時間和存在不完全肌松逆轉的可能。但羅庫溴銨對肌松的程度和手術操作條件的影響尚缺乏相關文獻評價。本研究探討了羅庫溴銨和阿曲庫銨聯(lián)合美維庫銨對全腔鏡下食管癌手術的手術操作條件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月到2014年11月，我們對64例擇期行全腔鏡下食管癌手術的患者進行了研究，隨機分配為羅庫溴銨組（R組，32例）和順式阿曲溴銨聯(lián)合美維庫銨組（C組，32例）。納入標準：罹患食管癌疾病，具備全腔鏡下手術指征；排除標準：ASA分類＞Ⅲ；年齡＜18歲；罹患或可疑罹患神經(jīng)肌肉疾?。宦樽砥陂g對藥物過敏；惡性高熱的病史；腎功能不全（血清肌酐＞2倍正常值，尿量＜0.5ml／kg／h，腎小球濾過率＜60ml／h，或尿蛋白）；有手術病史；體重指數(shù)≥35kg／m2。

1.2 試驗設計 所有患者均采用丙泊酚和蘇芬太尼麻醉。手術期間常規(guī)監(jiān)測心電圖、動脈壓、心率、腦電圖。丙泊酚的劑量控制在腦電雙頻譜指數(shù)在40－50范圍內。

C組：先給單次劑量阿曲庫銨0.5mg／kg，隨后美維庫銨0.5mg／kg／h靜脈泵維持。如果TOF值偏離預定值，調整泵入速度。

R組：先給單次負荷量羅庫溴銨1.0mg／kg，隨后羅庫溴銨0.6mg／kg／h靜脈泵維持。如果TOF值偏離預定值，調整泵入速度。

C組患者用肌松拮抗劑新斯的明（1－2mg）聯(lián)合阿托品（0.5－1mg）逆轉；R組患者接受溴吡斯的明（4mg／kg）逆轉。

1.3 觀察項目 主要觀測指標：在手術期間，術者對手術操作條件每隔15分鐘評分1次，采用5分評分制（1分非常差，5分非常好）。1分：很差，提示術者不能完成操作因為咳嗽或不能獲得術野，由于不充分的肌松）；2分：差，提示有術野，但術者因為不充分的肌松嚴重阻礙了手術，肌肉持續(xù)的收縮、移動等；3分：一般，有個寬敞的術野，但是常常有規(guī)律肌肉收縮或移動等；4分：好，良好的術野，偶爾有肌肉收縮；5分：很好，沒有任何的肌肉收縮。

次級評價指標是肌松程度對術中血流動力學，麻醉蘇醒室（PACU）中相關指標（包括疼痛評分、鎮(zhèn)靜程度、心肺功能）。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均應用統(tǒng)計軟件SPSS v.20.0處理。每個患者的最終評分是所有單次評分的平均值。計量資料用均值±標準差（±s）表示。當比較組間差異時，卡方檢驗或Fisher精確檢驗用于分類變量，t檢驗用于連續(xù)變量。P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線分析 兩組患者的基線分析，包括性別、體重、手術類別、血流動力學及心率等方面相似，沒有統(tǒng)計學差異，見表1。

2.2 組間肌松效果的比較 通過手術中術者對兩組患者手術操作條件評分的對比，發(fā)現(xiàn)R組患者肌松效果明顯優(yōu)于C組，存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），C組平均評分是4.0±1.1，R組平均評分是4.6± 0.6，其中C組患者19%的評分在1分－3分，而R組患者98%的評分在4分－5分。

表1 兩組患者基線分析

2.3 兩組其他方面比較 深度肌松組使用肌松拮抗劑sugammadex逆轉，術后5.1分鐘拔管，使用新斯的明逆轉的患者，術后10.9分鐘拔管（P＜0.05）。在麻醉蘇醒室，在疼痛、鎮(zhèn)靜水平和心肺功能沒有統(tǒng)計學差異。但對于肌松的逆轉，深度肌松組在應用選擇性肌松藥結合劑后5.1分鐘拔管。相比而言，中度肌松組在應用肌松藥10.9分鐘后拔管，呼吸、疼痛和鎮(zhèn)靜水平無明顯差異（表2）

表2 兩組患者術后指標

3 討論

在多數(shù)外科手術中，肌松水平對手術操作條件有明顯影響，特別是一些操作空間狹小手術。但目前尚缺乏相關文獻評估肌松程度對手術操作條件的影響。在國內尚未見到相關文獻評價羅庫溴銨誘導的深度肌松（PTC 1－2）對手術操作條件的影響。本研究選擇全腔鏡下食管癌根治術，因為腔鏡下食管癌根治術是一個狹小操作環(huán)境，充分的肌松是非常重要的。本研究發(fā)現(xiàn)，羅庫溴銨誘導的深度肌松（TOF 0和PTC 1－2）相比順式阿曲庫銨聯(lián)合美維庫銨誘導的中度肌松（TOF1－2）能顯著改善手術操作條件，并且在疼痛評分、鎮(zhèn)靜程度、心肺功能等方面沒有明顯差異。

本研究中，C組患者的肌松效果評分的變異性（26%）明顯高于R組（5%），而R組患者誘導的肌松效果的評分范圍是4分—5分，顯著高于C組。嚴格控制麻醉深度、鎮(zhèn)痛效果和動脈二氧化碳濃度也可以進一步改善手術操作條件。因為本研究中，呼吸機設置是end－tidal潮氣末CO2濃度在4.4與6kPa之間（33和55mmHg），因為過高的動脈CO2濃度能刺激呼吸神經(jīng)中樞，進而刺激膈神經(jīng)［5］。因此，即使R組羅庫溴銨誘導的深度肌松情況下膈肌收縮可能持續(xù)。肌松藥對膈肌的肌松作用沒有對拇收肌的肌松作用大［6，7］。事實上，術中通過觀察視頻圖像發(fā)現(xiàn)了與膈肌有關的肌肉收縮，這些肌肉收縮與機械通氣引起的呼吸或心臟收縮無關。在腹腔鏡減肥手術中，手術空間和視野也因為使用肌松藥得到改善［8］。在我們的研究中，兩組患者的壓力均保持在9－11mmHg。研究結果提示在深度肌松組中，手術操作空間更大。

［1］King M，Sujirattanawimol N，Danielson DR，et al.Requirements for muscle relaxants during radical retropubic prostatectomy［J］.Anesthesiology，2000，93：1392.

［2］Murphy GS，Szokol JW，Marymont JH，et al.Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit［J］.Anesth Analg，2008，107：130.

［3］Beccaria P，Cabrini L，Garancini MP，et al.Recurarisation in a surgical ward［J］.Anaesth Intensive Care，2008，36：917.

［4］Abrishami A，Ho J，Wong J，et al.Sugammadex，a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，7（4）：CD007362.

［5］DahanA.General anesthesiaandcontrol of respiration［J］.Sem－Anesth，1996，15：328.

［6］Cantineau JP，Porte F，d’Honneur G，et al.Neuromuscular effects of rocuronium on the diaphragm and adductor pollicis muscles in anesthetized patients［J］.Anesthesiology，1994，81：585.

［7］Hemmerling TM，Donati F.Neuromuscular block at the larynx，the diaphragm and the corrugator supercilii muscle：a review［J］.Can J Anaesth，2003，50：779.

［8］Danneels I，Mulier JP，Dillemans B，et al.Effect of muscle relaxants on the abdominal pressure－volume relation［J］.Eur J Anaesthesiol，2006，23：32.

2015－03－11）

1007－4287（2015）09－1566－02

＊通訊作者