王芳

臨床診斷急性心梗而冠脈造影正常的24例患者病因分析

王芳

目的 探討冠狀動(dòng)脈造影(冠脈造影)正常臨床多項(xiàng)指標(biāo)提示急性心梗(心肌梗死)診斷患者的病因及其相關(guān)性。方.24例入院后有包括心電圖在內(nèi)的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上臨床指標(biāo)支持急性心梗診斷, 后經(jīng)冠脈造影檢查, 造影結(jié)果正常, 并最終明確診斷的患者, 分析其臨床特點(diǎn)及病因。結(jié).24例患者均為初步診斷急性心梗(其中15例為ST段抬高型心梗, 9例為非ST段抬高型心梗), 其中繼發(fā)于主動(dòng)脈瓣狹窄的繼發(fā)型心梗5例；應(yīng)激性心肌病又稱心尖球囊樣綜合征.1990年首次在日本被Sato等報(bào)道, 并命名為Tako-tsubo(章魚頭套樣)心肌病.2例；心肌炎4例；繼發(fā)于主動(dòng)脈夾層的繼發(fā)型心梗3例；膽心綜合征4例；微血管型心絞痛2例；變異型心絞痛4例。結(jié)論 依據(jù)心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn), 典型的臨床癥狀, 特征性的心電圖改變, 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查急性心?？梢栽\斷, 但仍有一部分患者符合以上標(biāo)準(zhǔn),這些患者冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈本身并無明顯粥樣硬化病變, 需綜合多項(xiàng)臨床指標(biāo)分析多種因素綜合考慮, 做出正確判斷, 以免誤診及診斷片面, 影響治療效果。

冠狀動(dòng)脈造影；急性心肌梗死

隨著介入技術(shù)的發(fā)展, 冠脈造影已廣泛應(yīng)用于臨床, 這使臨床醫(yī)生對(duì)冠心病有了更深層次的認(rèn)識(shí)與了解, 迄今為止冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn), 通過造影可了解冠脈病變的部位、程度及范圍等。有研究表明因胸痛而行冠脈造影的患者中50%以上冠脈檢查陰性［1-3］, 而臨床明確診斷為冠心病的患者中約有10%～30%的患者冠脈造影陰性［4］。文獻(xiàn)報(bào)道, 臨床明確診斷為急性心梗的患者中也約有1%～12%的患者冠脈造影陰性［5］, 已有研究證實(shí)這可能是由于持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的、嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生松弛或者是冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成發(fā)生自發(fā)性溶栓而使血管再通［6］。在工作中, 作者又漸漸發(fā)現(xiàn)有少部分患者在行冠脈造影檢查以前,已有包括心電圖在內(nèi)的兩項(xiàng)甚至多項(xiàng)臨床指標(biāo)支持急性心梗診斷, 但最終冠脈造影正常, 綜合臨床特點(diǎn)而最終否定心梗診斷或心梗診斷不確切, 本文對(duì)此類患者加以總結(jié), 分析其病因及特點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組24例患者(否定心梗診斷組)均來自本院2010年9月～2011年12月住院患者, 男15例, 女9例,年齡35～52歲, 平均年齡(41.0±10.6)歲。全組24例患者心電圖均有較為明顯的ST段、T波或ST-T異常改變。其中心電圖表現(xiàn)為ST段抬高15例, 診斷急性ST段抬高型心梗, 其余9例診斷非ST段抬高型心梗.13例行急診冠脈造影術(shù),11例行擇期冠脈造影, 合并高血壓者10例, 糖尿病者4例,高脂血癥者8例, 三者(三高)同時(shí)具有者4例。選取同時(shí)入組同期出院診斷為急性原發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化型心梗的患者486例(明確心梗診斷組), 其中男372例, 女114例, 年齡27～86歲, 分析并比較兩組患者的年齡、性別、既往病史等資料。

1.2 觀察指標(biāo) 兩組患者入院后均完善常規(guī)檢查(三大常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、心肌標(biāo)志物化驗(yàn), 胸片、ECG、心臟彩超等)；詳細(xì)采集病史；冠狀動(dòng)脈造影采用JudKing導(dǎo)管法, 橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑常規(guī)行冠脈造影, 按常規(guī)方法選擇多體位左右冠脈造影, 造影劑為碘海醇(非離子型), 冠脈造影結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn), 采用國(guó)際常用的目測(cè)直徑法, 即目測(cè)判斷冠脈狹窄處現(xiàn)存管徑比緊貼狹窄段的近心端和遠(yuǎn)心端的正常冠脈管徑減少了百分之多少。冠脈造影正常定義為未見任何病變或僅見輕微動(dòng)脈病變(冠脈造影顯示血管壁不規(guī)則或僅輕度斑塊浸潤(rùn), 冠脈狹窄程度.30%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示, 組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 4例患者中因主動(dòng)脈瓣狹窄診斷繼發(fā)于主動(dòng)脈狹窄的繼發(fā)型心梗5例；應(yīng)激性心肌病又稱心尖球囊樣綜合征.2例；心肌炎4例, 繼發(fā)于主動(dòng)脈夾層的繼發(fā)型心梗3例；膽心綜合征4例；微血管型心絞痛2例；變異型心絞痛4例。按病因分類, 其支持心梗的診斷指標(biāo)對(duì)比情況見表1。其中,主動(dòng)脈瓣狹窄通過心臟彩超明確診斷, 其類似心梗的表現(xiàn)分析其原因是主動(dòng)脈瓣高度狹窄嚴(yán)重影響了冠狀動(dòng)脈的血供；應(yīng)激性心肌病經(jīng)左室造影明確診斷；心肌炎經(jīng)結(jié)合病史, 冠脈造影陰性結(jié)果, 心臟彩超無類似心梗的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常綜合診斷；主動(dòng)脈夾層經(jīng)血管CT三維重建明確診斷, 其類似心梗的表現(xiàn)分析其原因是夾層累及冠脈開口；膽心綜合征經(jīng)結(jié)合病史, 冠脈造影陰性結(jié)果綜合診斷, 其類似心梗的表現(xiàn)分析其原因是膽囊和心臟均由自主神經(jīng)支配, 在脊神經(jīng)T4、T5有重疊交叉, 故膽道疾病可通過內(nèi)臟神經(jīng)產(chǎn)生心前區(qū)疼痛, 也可通過迷走神經(jīng)反射性的引起冠脈痙攣, 導(dǎo)致心前區(qū)疼痛, 稱為膽心綜合征, 除表現(xiàn)為胸痛外, 心電圖可有ST段壓低, 竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯, 這是由于膽囊疾病引起迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)所致；微血管型心絞痛結(jié)合患者有心血管病危險(xiǎn)因素, 癥狀符合缺血性胸痛特點(diǎn), 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性, 冠脈造影冠脈大血管無明顯動(dòng)脈粥樣硬化病變綜合診斷；變異型心絞痛結(jié)合患者發(fā)病心電圖ST段短暫抬高,經(jīng)冠脈造影血管正常, 證實(shí)冠脈痙攣而明確診斷。

2.2 兩組患者的臨床資料對(duì)比見表2, 否定心梗診斷組和明確心梗診斷組患者的年齡, 高血壓病、糖尿病、高脂血癥的發(fā)生率, 吸煙史間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者的性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 按病因分類的否定心梗診斷組支持心梗的診斷指標(biāo)對(duì)比情況

表2 兩組患者臨床資料對(duì)比情況［±s, n (%)］

表2 兩組患者臨床資料對(duì)比情況［±s, n (%)］

組別例數(shù)年齡性別(男/女)高血壓病糖尿病高脂血癥吸煙史否定心梗診斷組明確心梗診斷組t/χ2.2.48.41.0±10..57.0±10.5 6.486＜0.0.15/.372/114 0.776＞0.0.10(41.7.243(50.0.12.543＜0.0.4(16.7) 97(20.0) 7.876＜0.05 8(33.3.289(59.5.5.764＜0.0.14(58.3.203(41.8) 6.773＜0.05

3 討論

急性心梗(AMI)分為原發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化型心梗, 繼發(fā)型心梗(如休克, 心律失常等原因), 猝死型心梗, PCI術(shù)相關(guān)型心梗, CABG術(shù)相關(guān)型心梗, 大量的研究已證明, 絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破, 繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成, 而使管腔閉塞, 即為原發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化型心梗。隨著冠脈造影檢查的迅速普及, 對(duì)疾病本質(zhì)研究進(jìn)一步深入,在心源性胸痛患者中, 非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變本身引起的胸痛, 甚至導(dǎo)致心肌部分壞死, 臨床并不少見。對(duì)于疑診心?；颊? 冠脈造影結(jié)果的支持更為關(guān)鍵。冠脈造影正常是指冠脈病變＜30%的狹窄。本文發(fā)現(xiàn)冠脈造影正常得以更正了原發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化型心梗診斷的患者24例, 占同期AMI患者的4.71%。否定心梗診斷組中, 除心絞痛患者外, 心肌標(biāo)志物均有升高, 分析該組患者心肌標(biāo)志物升高程度明顯低于明確心梗診斷組。兩組患者年齡、多項(xiàng)心血管高危因素對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而且否定心梗診斷組患者經(jīng)診斷病因明確, 針對(duì)病因治療, 臨床預(yù)后要明顯好于明確心梗診斷組患者。對(duì)于非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變本身引起的胸痛, 甚至導(dǎo)致心肌部分壞死, 這類患者的病因很多, 如由于血液循環(huán)中存在栓子, 發(fā)生冠脈栓塞, 心臟惡性腫瘤浸潤(rùn)等, 均可出現(xiàn)類似急性心梗的表現(xiàn), 由于本文收集病例時(shí)間仍然較短, 并未收集到這些發(fā)病率極低的患者。

總之, 結(jié)合典型胸痛癥狀, 心電圖表現(xiàn)及其動(dòng)態(tài)演變,可以做出心梗診斷, 本文通過收集初步診斷為急性原發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化型心梗, 后經(jīng)冠脈造影否定了原發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化型心梗診斷的這部分患者, 提示臨床醫(yī)生, 心梗診斷仍要慎重, 即便是結(jié)合了心肌標(biāo)志物, 如目前臨床應(yīng)用極為廣泛的肌鈣蛋白的升高, 仍有誤診或診斷不確切的可能, 要從患者整體角度, 綜合分析, 才能做出最正確的判斷。

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Pathogenesis analysis o.24 cases with diagnosed acute myocardial infarction and normal coronaryarteriography

WANG Fang.
Department of Cardiology, General Hospital of Fushun Mining Group, Fushu.113008, China

Objective To investigate the pathogenesis and correlation of acute myocardial infarction supported by number of clinical indicators and normal coronary arteriography. Methods The clinical features and etiology were analyzed i.24 patients with diagnosed acute myocardial infarction. These patients had two or more clinical indicators, including electrocardiogram, showing acute myocardial infarction, while they also had normal coronary arteriography results. Results Al.24 cases were diagnosed as acute myocardial infarction (15 cases with ST segment elevation myocardial infarction, 9 cases with non ST segment elevation myocardial infarction). There wer.5 cases of secondary myocardial infarction of aortic valve stenosis.2 cases of stress cardiomyopathy, known as apical ballooning syndrome, which was reported firstly in Japan i.1990 as Takotsubo cardiomyopathy.4 cases of myocarditis.3 cases of secondary myocardial infarction in aortic dissection.4 cases of bilio-cardiac syndrome.2 cases of microvascular angina, an.4 cases of variant angina pectoris. Conclusion Diagnosis of acute myocardial infarction can be made by diagnostic criteria, clinical manifestations, typical change of electrocardiogram, and laboratory tests. However, there are still some patients who can meet these standards, and their coronary arteriography shows no obvious atherosclerotic lesions. It is necessary to make comprehensive consideration of various clinical indexes and reasons, and to provide right decision, in order to avoid misdiagnosis and incomplete diagnosis that affect curative effect.

Coronary arteriography; Acute myocardial infarction

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.007

2014-08-15］

113000 撫順礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)科