詹 燕，庫(kù)洪安

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是外科手術(shù)后多發(fā)病，目前對(duì)急性DVT的治療效果還不夠滿意，少數(shù)病人可并發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism，PE），多數(shù)則演變?yōu)檠ê筮z癥（postthrombotic syndrome，PTS）［1－3］。所以，在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估和篩選DVT高危病人，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行預(yù)防是至關(guān)重要的。DVT的發(fā)生不是單一因素的結(jié)果，是多因素的綜合結(jié)果。目前國(guó)內(nèi)評(píng)估DVT和PE風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用比較廣泛的主要有 Wells量表［4］、Geneva量表［5］以及修正的Geneva量表［6］。但這3種量表涉及的外科因素相對(duì)較少。根據(jù)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南及美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓溶栓治療指南制定的DVT及肺栓塞（PTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，在骨科手術(shù)的術(shù)前評(píng)估中得到了較多應(yīng)用，但是對(duì)其他外科手術(shù)涉及較少，且缺乏量化，使評(píng)估的結(jié)果容易出現(xiàn)偏差。為了更加全面地評(píng)估手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，本研究通過(guò)制定全面的外科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（以下簡(jiǎn)稱評(píng)估表），期望更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)術(shù)后DVT高危風(fēng)險(xiǎn)病人，及早做好預(yù)防。

1 研究思路

搜集目前廣泛應(yīng)用的Wells量表和修正的Geneva量表以及美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）推薦的術(shù)前DVT危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，保留其中與外科手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容，同時(shí)總結(jié)各個(gè)量表存在的缺陷與不足，在本量表制定過(guò)程中加以彌補(bǔ)。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，羅列出靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)條目，并根據(jù)各條目導(dǎo)致血栓發(fā)生的幾率進(jìn)行打分，確定危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，參考Wells量表及修正的Geneva量表確定各級(jí)分值范圍。建立專家論證組，論證的內(nèi)容包括：對(duì)各條目的重要性進(jìn)行打分，確立是否需要?jiǎng)h除或增加相關(guān)條目；對(duì)各條目的分?jǐn)?shù)設(shè)定是否合理；危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是否合理。

2 研究方法

2.1 確定專家組成員 選取包括骨科、血管外科、神經(jīng)外科、普外科、婦科、胸外科在內(nèi)的20位專家參加評(píng)估表的測(cè)評(píng)。

2.2 調(diào)查人員 經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。

2.3 研究方式 通過(guò)查閱病歷與詢問(wèn)病人或家屬進(jìn)行量表的填寫(xiě)。

2.4 評(píng)估表的組成 參考量表主要有Wells量表和修正的Geneva量表以及ACCP推薦的術(shù)前DVT危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。本評(píng)估表分為5部分，第1部分為病人的基本情況，包括姓名、年齡、性別、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱；第2部分評(píng)估項(xiàng)目包括10個(gè)條目51個(gè)選項(xiàng)，各選項(xiàng)的分值從1分～3分不等；第3部分評(píng)估結(jié)果、評(píng)估人及評(píng)估日期；第4部分是危險(xiǎn)度分級(jí)的分值范圍；第5部分是標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防方案。

2.5 總分計(jì)算 總分為各單項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和，各單項(xiàng)的分?jǐn)?shù)以選項(xiàng)中最高分?jǐn)?shù)計(jì)算。如年齡項(xiàng)：50歲～59歲（1分）；60歲～69歲（2分）；≥70歲（3分）。計(jì)算總分時(shí)此單項(xiàng)分值為3分。本量表總分為31分。

2.6 危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參照 Wells量表及修正的Geneva量表，這兩種量表的危險(xiǎn)分級(jí)均為低度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)?？紤]到本評(píng)估表的條目?jī)?nèi)容更多，為提高精確度與靈敏度，故分為低度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)和極度危險(xiǎn)4個(gè)級(jí)別。低度危險(xiǎn)：0分～4分，中度危險(xiǎn)：5分～8分，高度危險(xiǎn)：9分～12分，極度危險(xiǎn)：＞12分。不同分級(jí)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理預(yù)防方案見(jiàn)表1。

表1 不同分級(jí)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理預(yù)防方案

2.7 專家論證 20位專家對(duì)各條目及分值進(jìn)行評(píng)議，綜合各位專家的建議，對(duì)評(píng)估表做出以下調(diào)整：年齡分值的起始點(diǎn)從60歲下調(diào)為50歲；血栓病史、下肢手術(shù)、下肢關(guān)節(jié)手術(shù)、盆腔手術(shù)、凝血功能異常等項(xiàng)目分值由2分調(diào)整為3分；脊柱手術(shù)的分值由1分調(diào)整為2分；增加了D－二聚體陽(yáng)性、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性脊髓損傷、心房顫動(dòng)病史4個(gè)3分項(xiàng)目；增加了經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）為1分項(xiàng)目；刪減了硬膜外麻醉項(xiàng)目；合并了外傷條目與手術(shù)部位條目。最終形成了10個(gè)條目，見(jiàn)表2。專家對(duì)危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均未提出異議。

表2 外科手術(shù)病人術(shù)后靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

3 討論

3.1 評(píng)估表的研制有助于預(yù)防和早期診斷術(shù)后下肢深靜脈血栓形成 臨床上對(duì)DVT的治療一般采取抗凝溶栓治療，但治療效果并不理想。DVT的早期診斷較困難，無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)，而增加對(duì)DVT發(fā)病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)和了解，有助于提高臨床早期診斷率［7］。評(píng)估表能有效地預(yù)測(cè)血栓的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，給術(shù)前的預(yù)防措施及術(shù)后DVT的早期診斷提供重要的參考依據(jù)。

3.2 評(píng)估表的各條目?jī)?nèi)容全面、科學(xué)、可操作性強(qiáng)評(píng)估表的研制通過(guò)參考目前廣泛應(yīng)用的Wells量表和修正的Geneva量表，總結(jié)了兩個(gè)量表的優(yōu)點(diǎn)與不足。保留了與外科手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容，并通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，提取了與各外科手術(shù)相關(guān)的下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，共形成了10個(gè)條目，包含51個(gè)分項(xiàng)，保證了內(nèi)容的全面性。在評(píng)估表的研制過(guò)程中，經(jīng)過(guò)20位專家的反復(fù)測(cè)評(píng)與修改。對(duì)條目的內(nèi)容及分值做了進(jìn)一步細(xì)化與調(diào)整，使得評(píng)估內(nèi)容更加科學(xué)。評(píng)估表的條目?jī)?nèi)容清晰、簡(jiǎn)潔，填寫(xiě)便捷。對(duì)于經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，能用通俗易懂的語(yǔ)言表達(dá)，為病人或家屬提供準(zhǔn)確信息。

3.3 評(píng)估表的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了精度與靈敏度 考慮到本評(píng)估表的條目?jī)?nèi)容較多，為了更準(zhǔn)確地篩選有靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的病人，我們把危險(xiǎn)度分級(jí)調(diào)整為4個(gè)級(jí)別，下調(diào)了每個(gè)級(jí)別的下限分?jǐn)?shù)，以此來(lái)提高評(píng)估表的精度與靈敏度，為評(píng)估后的預(yù)防措施提供了更精確的依據(jù)。

［1］張俊龍.112例下肢深靜脈血栓形成臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（10）：81－82.

［2］李亞軍，段緩，史倩.氣壓治療預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室病人下肢深靜脈血栓形成的效果［J］.全科護(hù)理，2013，11（10B）：2709－2710.

［3］田大虎，張永強(qiáng)，孫崇秋.疏血通注射液治療急性下肢深靜脈血栓形成［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（11）：1387－1388.

［4］Wells PS，Anderson DR，Rodger M，etal.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism：Increasing the models utility with the SimpliRED D－dimer［J］.Thromb Haemost，2000，83：416－420.

［5］Wicki J，Perneger TV，Junod AF，etal.Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward：A simple score［J］.Arch Intern Med，2001，161：92－97.

［6］LoGal G，Righini M.Prediction of pulmonary embolism in the emergency department：The revised Geneva score［J］.Ann Intern Med，2006，44：165－171.

［7］馮瑩.靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2011，10（2）：101－104.