朱雪梅，仰曙芬，吳玉華，隋樹杰，楊 麗

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，其教學(xué)水平與醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量直接相關(guān)。近年來，大學(xué)在強(qiáng)調(diào)科研及綜合排名的同時(shí)，醫(yī)學(xué)本科教學(xué)工作，尤其是臨床實(shí)踐教學(xué)出現(xiàn)了一定程度的滑坡［1］，很多教學(xué)醫(yī)院沒有科學(xué)、系統(tǒng)、可操作性強(qiáng)的實(shí)踐教學(xué)管理模式［2］，在制訂專業(yè)實(shí)踐性教學(xué)計(jì)劃時(shí)，存在著教學(xué)內(nèi)容因循守舊、缺乏科學(xué)性、隨意性強(qiáng)、與專業(yè)發(fā)展和社會(huì)需要的結(jié)合不是很緊密等現(xiàn)象［3］?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床能力考試（OCSE）是一種客觀的臨床能力考試模式，即在模擬臨床場(chǎng)景下，使用標(biāo)準(zhǔn)化病人甚至是病人來測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力［4］，是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)方法和研究熱點(diǎn)［5－7］。目前，在我國該模式主要用于對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床課程考核和畢業(yè)考核中［8－10］。事實(shí)上，OSCE在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用是多方面的，如評(píng)估、教學(xué)和評(píng)價(jià)［11］。近幾年，國內(nèi)已有護(hù)理院校開始嘗試將OSCE應(yīng)用于某些課程的課間實(shí)習(xí)教學(xué)中，結(jié)果表明其教學(xué)改革在學(xué)生臨床能力培養(yǎng)中取得較理想效果［12］。行動(dòng)研究（action research）是指研究人員成立一個(gè)研究小組，共同參與發(fā)現(xiàn)問題、制訂解決問題的計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、觀察計(jì)劃的實(shí)施過程、分析和反思計(jì)劃執(zhí)行的結(jié)果，以及進(jìn)行再計(jì)劃的螺旋式循環(huán)過程［13］。其目的是解決實(shí)際存在的問題，從而促進(jìn)變革，提高教學(xué)質(zhì)量。我院自2008年起采用以一個(gè)病例為線索，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?、具有護(hù)理學(xué)科特色的OSCE模式，對(duì)本科護(hù)理學(xué)生進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)出科考試和畢業(yè)考試，具有較高的信度和效度。本研究利用我院OSCE數(shù)據(jù)資料及相關(guān)資源優(yōu)勢(shì)，借助行動(dòng)研究的工作思路，將教學(xué)過程與考試模式相接軌，探索一種以O(shè)SCE思想精髓引導(dǎo)的教學(xué)考核一體化的、可操作性強(qiáng)的實(shí)踐教學(xué)模式，以期形成“教學(xué)—評(píng)價(jià)—反饋—教學(xué)改進(jìn)—再評(píng)價(jià)”的良性循環(huán)，從而更好地訓(xùn)練學(xué)生的臨床綜合能力，不斷提升實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)四年制的護(hù)理專業(yè)20 0 9級(jí)本科生9 8人（干預(yù)組），年齡1 9歲～2 4歲（20.85歲±0.87歲）。學(xué)生已完成在校期間所有理論課程和課間實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí) ，即將進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)階段。并與2008級(jí)學(xué)生進(jìn)行對(duì)照（對(duì)照組），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法

1.2.1.1 問題的提出 對(duì)2008級(jí)73名學(xué)生畢業(yè)OSCE成績(jī)進(jìn)行逐項(xiàng)分析，發(fā)現(xiàn)OSCE的健康評(píng)估考站成績(jī)普遍較低；在學(xué)生的訪談與座談中也同樣集中反映問診、查體等知識(shí)掌握較差。此外，學(xué)生感到在臨床實(shí)習(xí)時(shí)不知該向帶教老師學(xué)什么，也不知該自學(xué)什么；不知該做什么，所以老師讓做什么就做什么；在應(yīng)用護(hù)理程序解決臨床問題方面概念較模糊；有的病例和技術(shù)操作在實(shí)習(xí)期間接觸的很少，甚至未接觸到，所以有些技術(shù)操作不熟練。

1.2.1.2 問題的歸因 召開師生座談會(huì)，并選取6名帶教教師（每小科選取1位教師，同時(shí)也是OSCE考官）和6名學(xué)生代表（每小組1名）分別進(jìn)行小組焦點(diǎn)訪談，以探討問題的原因。師生均反映臨床實(shí)習(xí)時(shí)學(xué)生健康評(píng)估的鍛煉機(jī)會(huì)少。分析其原因可能為：關(guān)于健康評(píng)估和護(hù)理程序應(yīng)用的內(nèi)容，在臨床教學(xué)中雖然進(jìn)行了指導(dǎo)，但并沒有以學(xué)生為主體進(jìn)行這方面的訓(xùn)練，所以學(xué)生對(duì)這方面理解的不深、掌握的不夠扎實(shí)。另外，由于分科較細(xì)，使學(xué)生接觸到的病種越來越少；關(guān)于技術(shù)操作訓(xùn)練少的原因很多，一是有些操作，如導(dǎo)尿術(shù)等有創(chuàng)操作，為減少感染多數(shù)已轉(zhuǎn)移至手術(shù)室完成，其二是近幾年醫(yī)患關(guān)系變化顯著，帶教教師為避免護(hù)患沖突，有些操作已不敢讓學(xué)生動(dòng)手操作。

1.2.1.3 計(jì)劃與行動(dòng) 針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和原因，通過專家論證會(huì)討論并修訂畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱、擬定實(shí)踐教學(xué)改革方案。專家論證會(huì)的成員有護(hù)理學(xué)院實(shí)習(xí)管理人員、護(hù)理部主管實(shí)習(xí)管理者、相關(guān)實(shí)習(xí)科室護(hù)士長(zhǎng)或總帶教教師、內(nèi)外科護(hù)理學(xué)教研室主任共11人。教改方案包括師生培訓(xùn)方案和實(shí)習(xí)帶教方案。①師生培訓(xùn)方案：教師培訓(xùn)內(nèi)容包括畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱、護(hù)理程序與護(hù)理病歷書寫、OSCE理念與相關(guān)知識(shí)、帶教管理與方法、安全帶教經(jīng)驗(yàn)。學(xué)生培訓(xùn)內(nèi)容包括畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱、臨床護(hù)理安全與人文護(hù)理，以及以往學(xué)生在實(shí)習(xí)中存在的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)等，另外進(jìn)行了8學(xué)時(shí)的臨床常用護(hù)理技術(shù)操作集訓(xùn)。②帶教方案：將學(xué)生分成兩大組分別實(shí)習(xí)內(nèi)科和外科，3個(gè)月后進(jìn)行OSCE出科考試，然后兩大組互換實(shí)習(xí)科室。另外，在實(shí)習(xí)內(nèi)科、外科期間，又分成3小組，分別進(jìn)行3個(gè)科室的內(nèi)部輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，每個(gè)科室時(shí)間為1個(gè)月。研究小組確定的帶教任務(wù)為“7個(gè)1”：以學(xué)生為主體管理1例病人，即在教師指導(dǎo)下，學(xué)生應(yīng)用護(hù)理程序完成從病人入院評(píng)估到出院指導(dǎo)的全過程護(hù)理，同時(shí)完成該病人的護(hù)理病歷（1份）；另外講授1堂課、參與1次護(hù)理查房和1次病例討論、抽考1項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作和1項(xiàng)專科護(hù)理考試。以上任務(wù)均圍繞學(xué)生必須掌握的病例設(shè)計(jì)，病種不能重復(fù)，以確保學(xué)生在實(shí)習(xí)期間接觸到大綱所要求的所有病種。另外，按科室特點(diǎn)，將學(xué)生必須掌握的技術(shù)操作落實(shí)到具體科室，即該科室使每位學(xué)生在本科室期間熟練掌握某項(xiàng)操作項(xiàng)目，如果學(xué)生在該科室實(shí)習(xí)期間對(duì)該項(xiàng)操作接觸少，則可采取模擬教學(xué)等形式加以完成。

1.2.1.4 評(píng)價(jià)與反思 在實(shí)施教改方案的同時(shí)，對(duì)學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中的表現(xiàn)進(jìn)行觀察與記錄，實(shí)習(xí)后對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床能力和自主學(xué)習(xí)能力的測(cè)評(píng)，并且與未進(jìn)行教改干預(yù)的上屆學(xué)生進(jìn)行比較，以此評(píng)價(jià)教改干預(yù)效果。最后，研究者針對(duì)結(jié)果和觀察所得信息進(jìn)行反思，為下一輪教改提供基礎(chǔ)。①臨床能力測(cè)評(píng)：采用與上屆學(xué)生形式相同、難度相似的OSCE考試測(cè)量學(xué)生的臨床能力。該考試模式是以一個(gè)病例為線索，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，具護(hù)理學(xué)科特色的OSCE模式，共分6大站（10小站）。具體考站見表1。②自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)：實(shí)習(xí)前后分別采用護(hù)理專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)量表對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行測(cè)量。該量表分3個(gè)維度共28個(gè)條目，即自我管理能力（10條）、信息能力（11條）和學(xué)習(xí)合作能力（7條）。采用Likert 5級(jí)計(jì)分，以1分～5分表示，得分范圍28分～140分，得分越高說明自主學(xué)習(xí)能力越好，量表有較好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.86。發(fā)放問卷時(shí)均由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放，匿名填寫，當(dāng)場(chǎng)收回，有效回收率均為100%。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組學(xué)生OSCE成績(jī)比較（±s）分

表1 兩組學(xué)生OSCE成績(jī)比較（±s）分

考站 分值 對(duì)照組（n＝73）干預(yù)組（n＝98） P第一站：健康評(píng)估 問診 10 7.75±1.03 7.94±0.92 ＞0.05查體 5 4.03±0.59 4.33±0.45 ＜0.05入院宣教 5 3.39±0.97 4.28±0.73 ＜0.05第二站：護(hù)理診斷 5 4.12±0.89 4.56±0.89 ＜0.05第三站：護(hù)理計(jì)劃 15 8.69±2.42 11.11±1.90 ＜0.05第四站：護(hù)理實(shí)施 突發(fā)事件 20 15.44±2.07 17.40±2.57 ＜0.05執(zhí)行醫(yī)囑 10 7.23±0.93 8.60±0.76 ＜0.05技術(shù)操作 10 6.90±1.52 7.25±0.77 ＞0.05第五站：護(hù)理評(píng)價(jià) 5 3.83±0.82 3.70±0.61 ＞0.05第六站：健康教育 15 11.34±2.31 11.53±1.90 ＞0.05 OSCE總分 100 74.06±8.60 78.20±8.10 ＜0.05

表2 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力得分比較（±s）

表2 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力得分比較（±s）

組別 人數(shù) 自主學(xué)習(xí)總分 自我管理能力 信息能力 學(xué)習(xí)合作能力對(duì)照組 73 88.18±9.50 32.33±5.15 33.93±5.15 21.91±3.22干預(yù)組 98 93.41±10.34 33.98±4.45 35.20±4.94 24.24±3.70 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

對(duì)臨床能力的評(píng)價(jià)與反思可看出，教改干預(yù)的2 009級(jí)學(xué)生的OSCE總成績(jī)高于對(duì)照組學(xué)生（P＜0.05）。同時(shí)，除問診、技術(shù)操作、護(hù)理評(píng)價(jià)、健康教育考站外，其他考站成績(jī)與對(duì)照組學(xué)生比較均有所提高，說明該教學(xué)模式對(duì)促進(jìn)臨床護(hù)理能力的提高是有效的。但同時(shí)也對(duì)這4個(gè)考站成績(jī)未有效提高的原因進(jìn)行了分析：考站的考核內(nèi)容與形式趨于兩個(gè)極端，講解為主或操作為主。這與教師訪談結(jié)果一致，教師反映學(xué)生實(shí)習(xí)中表現(xiàn)的是理論知識(shí)較扎實(shí)，遇到以講解為主的工作時(shí)，每屆學(xué)生都表現(xiàn)得游刃有余，而以操作為主的技術(shù)操作考站，兩屆學(xué)生得分均不高，這與實(shí)習(xí)期間訓(xùn)練少有關(guān)。近些年，我國護(hù)患關(guān)系的急劇變化和病人自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，使學(xué)生動(dòng)手操作機(jī)會(huì)越來越少，雖然在臨床帶教中啟用了模擬教學(xué)方式加以彌補(bǔ)，但其教學(xué)效果與臨床真實(shí)情景相比還存在一定差距。因此，為確保教學(xué)質(zhì)量，就要求臨床教學(xué)做出相應(yīng)的研究與反應(yīng)，以適應(yīng)教育環(huán)境的不斷變化，這也是護(hù)理教育工作者在新時(shí)期的歷史責(zé)任。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組自主學(xué)習(xí)總分高于對(duì)照組（P＜0.05）。原因可能有：①學(xué)生實(shí)習(xí)前培訓(xùn)中介紹了以往學(xué)生實(shí)習(xí)中存在的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)及易出現(xiàn)的護(hù)理安全問題，減少了學(xué)生實(shí)習(xí)的盲目性；②學(xué)生是帶著“7個(gè)1”的具體任務(wù)進(jìn)行實(shí)習(xí)的，因此他們的學(xué)習(xí)目標(biāo)明確；③學(xué)生在實(shí)習(xí)中期所經(jīng)歷的OSCE出科考試，相當(dāng)于自我的一次檢驗(yàn)，使其更加明確自己的優(yōu)勢(shì)和不足，即知道自己該學(xué)什么；④由于學(xué)生實(shí)際體驗(yàn)了OSCE考試，因此對(duì)如何考更加清楚，進(jìn)而明確了下階段實(shí)習(xí)時(shí)如何學(xué)的問題。

綜上所述，對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)前的準(zhǔn)備工作，使學(xué)生對(duì)將要到來的學(xué)習(xí)有一個(gè)心理上的預(yù)備定勢(shì)，從而更好地迎接即將面臨的任務(wù)，這正是桑代克試誤學(xué)習(xí)理論的準(zhǔn)備律在教學(xué)實(shí)踐中的具體應(yīng)用［14］。據(jù)此分析得出，以上諸多因素可以促使學(xué)生在學(xué)習(xí)上表現(xiàn)得越來越積極主動(dòng)。對(duì)下一輪研究的反思：行動(dòng)研究是一個(gè)良性循環(huán)過程，本研究的結(jié)果和新發(fā)現(xiàn)的問題將對(duì)下一個(gè)循環(huán)起到指引性作用。在開展本研究過程中發(fā)現(xiàn)幾個(gè)問題：①有些培訓(xùn)內(nèi)容單純由教師講授，未得到學(xué)生的足夠重視和接受，如人文關(guān)懷方面，雖然實(shí)習(xí)前對(duì)學(xué)生進(jìn)行了培訓(xùn)，實(shí)習(xí)中也進(jìn)行了帶教，但教師反映在OSCE考試中學(xué)生的人文關(guān)懷依然不夠。當(dāng)然這與學(xué)生應(yīng)對(duì)考試時(shí)心情緊張有關(guān)，但同時(shí)也暴露了教學(xué)中的不足。提示，在以后的研究中應(yīng)對(duì)此方面進(jìn)行深入研究，對(duì)此方面的培訓(xùn)除了由教師講授以外，如果請(qǐng)已參加工作的往屆學(xué)姐介紹自己與病人間的互動(dòng)故事，通過這種現(xiàn)身說法感染學(xué)生，可能在提高同情心、同理心方面效果會(huì)更好。另外，研究者也認(rèn)識(shí)到實(shí)習(xí)過程中，帶教老師身教重于言教更具有意義；②本研究收集信息的方法主要采取了師生座談會(huì)、小組焦點(diǎn)訪談和觀察3種方法，雖然收集了很多寶貴的信息，但也有疏漏之處。畢業(yè)實(shí)習(xí)是學(xué)生步入社會(huì)的過渡階段，該階段學(xué)生的自我體驗(yàn)、內(nèi)心感受與需要等深層次問題，采取上述資料收集方法是無法做到的，需通過質(zhì)性研究做進(jìn)一步探討。OSCE作為一種醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域公認(rèn)的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)學(xué)生臨床護(hù)理能力的考試方法，其思想精髓構(gòu)成教改理念。另外，在本研究中，教育行動(dòng)研究作為一種研究方法，同時(shí)也是可操作的教改方法，使教改呈螺旋式前行，以此不斷完善實(shí)踐教學(xué)。本研究的另一方面意義在于，倡導(dǎo)教學(xué)伴隨研究的意識(shí)，以提高教改的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。另外，本研究?jī)H涉及內(nèi)科、外科護(hù)理實(shí)踐教學(xué)改革，至于其他學(xué)科改革有待于進(jìn)一步研究。但研究者認(rèn)為，以護(hù)理程序思維解決臨床護(hù)理問題的方法，使護(hù)理的二級(jí)學(xué)科之間產(chǎn)生了很大的共通性，因此，該教學(xué)改革也可為其他學(xué)科臨床護(hù)理教學(xué)提供參考。

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