孫愷王翀

·病例報(bào)告·

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛合并小腦上動(dòng)脈瘤一例報(bào)告

孫愷1王翀2

三叉神經(jīng)痛； 動(dòng)脈瘤； 顯微血管減壓術(shù)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)是指無(wú)明確原因引起的三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性疼痛[1]，其發(fā)病率約5～10/10萬(wàn)，以50～60歲為高發(fā)年齡[2-5]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是較為常見(jiàn)的腦血管疾病，好發(fā)于30～60歲的成人[6]。TN合并同側(cè)動(dòng)脈瘤的病例在臨床上較為少見(jiàn)，且多為由同側(cè)動(dòng)脈瘤引發(fā)的繼發(fā)性TN[7]，而原發(fā)性TN合并同側(cè)動(dòng)脈瘤更是在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。

病例資料 患者女性，71歲，因“右側(cè)面部發(fā)作性疼痛約3年加重半年”于2013年9月24日在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科入院。查體:面部扳機(jī)點(diǎn)為右側(cè)上下唇、鼻翼旁皮膚，右側(cè)面部皮膚淺感覺(jué)無(wú)異常。顱腦MRTA示右側(cè)小腦上動(dòng)脈在三叉神經(jīng)上方壓迫三叉神經(jīng)根(圖1)。全麻下行右三叉神經(jīng)根區(qū)探查，術(shù)中見(jiàn)小腦上動(dòng)脈在三叉神經(jīng)上方自前上向后下再轉(zhuǎn)向后上弓形壓迫三叉神經(jīng)根部(圖2A)，以滌綸棉隔離三叉神經(jīng)和小腦上動(dòng)脈減壓。常規(guī)檢查小腦上動(dòng)脈走行時(shí)發(fā)現(xiàn)小腦半球與小腦幕夾角處小腦上動(dòng)脈遠(yuǎn)端有一寬頸動(dòng)脈瘤(圖2B)，顯微鏡下目測(cè)瘤頸約3 mm，瘤體約1.5 mm，未見(jiàn)瘤體內(nèi)血液渦流。動(dòng)脈瘤不適合夾閉，行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)(圖2C)。為保證遠(yuǎn)期手術(shù)效果，術(shù)中經(jīng)患者家屬同意，予以離橋腦約3 mm處行三叉神經(jīng)感覺(jué)根背外側(cè)2/3切斷術(shù)。術(shù)后患者右側(cè)面部疼痛未再發(fā)作。無(wú)面癱、耳鳴、吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳等并發(fā)癥。因經(jīng)濟(jì)條件原因術(shù)后患者拒絕行全腦血管造影檢查。隨訪(fǎng)2年，患者恢復(fù)良好。

圖1 患者術(shù)前影像學(xué)檢查圖片

討論 于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制，人們普遍認(rèn)為微血管壓迫三叉神經(jīng)感覺(jué)根入腦干區(qū)是其主要原因[8,9]。因此，三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)成為大多數(shù)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者首選的治療方式[10,11]。 該手術(shù)是在全身麻醉下，患側(cè)耳后沿發(fā)際長(zhǎng)約5 cm斜切口，經(jīng)直徑約2.5 cm骨孔，切開(kāi)硬腦膜在顯微鏡下吸出腦脊液，剪開(kāi)面聽(tīng)神經(jīng)水平以上蛛網(wǎng)膜探查三叉神經(jīng)根部，找到壓迫三叉神經(jīng)根感覺(jué)根的責(zé)任血管，顯微剝離并游離責(zé)任血管后用滌綸棉墊起達(dá)到隔離減壓的作用[12]。術(shù)中主要責(zé)任血管為小腦上動(dòng)脈及其分支、小腦前下動(dòng)脈及其分支、巖上靜脈屬支和基底動(dòng)脈[13,14]。本病例責(zé)任血管為右側(cè)小腦上動(dòng)脈，并于探查小腦上動(dòng)脈走行時(shí)發(fā)現(xiàn)小腦與小腦幕夾角處小腦上動(dòng)脈有一寬頸動(dòng)脈瘤，予以包裹動(dòng)脈瘤。相比于三叉神經(jīng)痛，動(dòng)脈瘤對(duì)患者造成的危害和損傷更加嚴(yán)重，一旦破裂，不僅會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，還會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，甚至導(dǎo)致患者死亡[15]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，一般采用顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，而考慮到本病例為小腦上動(dòng)脈瘤，手術(shù)操作空間有限，且動(dòng)脈瘤周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)夾閉風(fēng)險(xiǎn)較大，因此采用動(dòng)脈瘤包裹術(shù)。術(shù)中同時(shí)發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)感覺(jué)根背側(cè)散在黑色斑點(diǎn)，可能存在神經(jīng)根變性，為保證手術(shù)效果經(jīng)家屬同意后予以右側(cè)三叉神經(jīng)部分感覺(jué)根背外側(cè)2/3切斷。

圖2 術(shù)中顯微鏡下暴露并處理責(zé)任血管及動(dòng)脈瘤

結(jié)合本病例，筆者得到的體會(huì)是:對(duì)于年齡大于50歲的三叉神經(jīng)痛患者，術(shù)前行三叉神經(jīng)MRTA檢查以外，必要時(shí)可行顱腦MRA或CTA檢查以判定是否有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及煙霧病等血管異常病變。此外，術(shù)中對(duì)于責(zé)任血管的處理尤為重要，除防止腦血管痙攣外，常規(guī)檢查減壓后責(zé)任血管的走行，可以避免血管的扭曲或打折，減少腦梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

[1] Zakrzewska JM,Linskey ME.Trigeminal neuralgia[J].BMJ, 2015,350：h1238.DOI：10.1136/bmj.h1238.

[2] Katusic S,Williams DB,Beard CM,et al.Epidemiology and clinical features of idiopathic trigeminal neuralgia and glossopharyngeal neuralgia： similarities and differences, Rochester,Minnesota,1945-1984[J].Neuroepidemiology,1991, 10(5-6)：276-281.

[3] Jha AN.Trigeminal neuralgia：Therapeutic options[J].Neurol India,2015,63(6)：837-840.

[4] Feng BH,Zheng XS,Liu M,et al.Microvascular Decompression for Trigeminal Neuralgia：Zone Exploration and Decompression Techniques[J].J Craniofac Surg,2015,26(8)：2381-2384.

[5] Bang SW,Han KR,Kim SH,et al.Uncommon Cause of Trigeminal Neuralgia：Tentorial Ossification over Trigeminal Notch[J].Case Rep Anesthesiol,2015,2015(8)：819354.

[6] Chalouhi N,Hoh BL,Hasan D.Review of cerebral aneurysm formation,growth,and rupture[J].Stroke,2013,44(12)：3613-3622.

[8] Soyka D.Etiology and therapy of trigeminal neuralgia[J]. Neurochirurgia(Stuttg),1990,33(Suppl 1)：11-13.

[9] Montano N,Conforti G,Di Bonaventura R et al.Advances in diagnosis and treatment of trigeminal neuralgia[J].Ther Clin Risk Manag,2015,11(4)：289-299.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)功能神經(jīng)外科學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)功能神經(jīng)外科專(zhuān)家委員會(huì),北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì),中國(guó)顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛專(zhuān)家共識(shí) (2015)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(3)：217-220.

[11] Sade B,Lee JH.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].Neurosurg Clin N Am,2014,25(4)：743-739.

[12] 黃濤.三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床研究, 2014,27(12)：1548-1549.

[13] Xia L,Zhong J,Zhu J,et al.Effectiveness and safety of microvascular decompression surgery for treatment of trigeminal neuralgia：a systematic review[J].J Craniofac Surg,2014,25(4)：1413-1417.

[14] Thomas KL,Vilensky JA.The anatomy of vascular compression in trigeminal neuralgia[J].Clin Anat,2014,27(1)：89-93.

[15] Pierot L,Wakhloo AK.Endovascular treatment of intracranial aneurysms：current status[J].Stroke,2013,44(7)：2046-2054.] [Starke RM,Turk A,Ding D,et al.Technology developments in endovascular treatment of intracranial aneurysms[J].J Neurointerv Surg,2016,8(2)：135-144.

2015-08-13)

(本文編輯:張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.013

261053濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院1；272011濟(jì)寧，山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2

王翀，Email:wangch2408@163.com

孫愷,王翀.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛合并小腦上動(dòng)脈瘤一例報(bào)告[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(6)：370-371.