單寶昌徐學斌荊岳松張留龍王萌

·臨床研究·

穿刺引流治療急性創(chuàng)傷性腦內血腫

單寶昌1徐學斌1荊岳松2張留龍1王萌1

目的 探討急性創(chuàng)傷性腦內血腫穿刺清除治療的可行性、療效及適應證，提高救治成功率、改善預后。 方法 選取自2000年1月至2013年5月在東營市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的典型的急性創(chuàng)傷性腦內血腫患者27例，血腫量介于15～60 ml，CT攝片定位血腫中心及穿刺點，微創(chuàng)穿刺血腫，經(jīng)抽吸、尿激酶液化引流清除血腫，3天內CT顯示基本清除血腫后拔出穿刺針。 結果 術后復查CT剩余血腫計量與術前對比，減少30%～60%，血腫均于3 d內基本清除。所有病例術后均穩(wěn)定恢復，術前昏迷者10例，分別于術后1～5 d內清醒；頭痛12例術后當天明顯緩解，對側肢體無力15例中術后好轉3例，10例術后1月內逐漸好轉；6月后遺留輕度語言障礙3例，對側肢體力肌力3級2例，嚴重智能減退5例；繼發(fā)腦積水1例、癲癇發(fā)作3例、無顱內積液、慢性血腫等。ADL分級1級18例、2級5例、3級4例。 結論 穿刺清除治療急性創(chuàng)傷性腦內血腫微創(chuàng)、預后好、并發(fā)癥少。

創(chuàng)傷性急性腦內血腫； 穿刺引流術

急性外傷性腦內血腫是指腦實質內的血腫，可發(fā)生在腦組織的任何部位。在閉合性顱腦創(chuàng)傷中，占顱內血腫的5%左右，80%位于額葉及顳葉前端，10%位于頂葉和枕葉，腦基底節(jié)、腦干及小腦內等處約占10%。傳統(tǒng)的治療多應用去骨瓣開顱血腫清除及去骨瓣減壓術[1,2]，近年來廣泛應用標準大骨瓣開顱血腫及壞死腦組織清除去大骨瓣減壓術。選取自2000年1月至2013年5月在東營市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治微創(chuàng)穿刺治療急性創(chuàng)傷性腦內血腫27例，總結并分析如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組27例，男22例、女5例，年齡25～73歲、平均49歲。傷后均于24 h內就診；致傷原因：車禍21例，打擊傷3例，墜落傷3例。著力部位：頂枕著力19例，顳枕著力3例，額部著力4例，頂額部著力1例。

二、臨床表現(xiàn)

入院時GCS評分5～7分3例、8～11分6例、12～15分18例。頭痛14例，嘔吐9例，意識不清10例，躁動5例，昏睡4例，嗜睡4例，清醒5例。不完全混合性失語3例，運動性失語2例，單側瞳孔散大2例，對側肢體肌力Ⅱ～Ⅳ7例，對側肢體麻木力弱5例，單側巴賓斯基征陽性12例。

三、顱腦CT檢查

CT見急性額葉腦內血腫15例，血腫量15～60 ml，其中雙側額葉腦內血腫3例，合并同側少量硬膜下血腫7例、硬膜外血腫1例；顳葉腦內血腫7例，血腫量15～40 ml，合并對側顳部硬膜外小血腫3例；額顳葉多發(fā)腦內血腫2例；基底節(jié)區(qū)血腫3例，血腫量15～30 ml，1例合并同部位輕度腦組織挫傷水腫，2例合并廣泛腦挫傷水腫。

四、入選和排除標準。

入選標準：(1)身體一般情況可，無嚴重合并傷，生命體征相對穩(wěn)定。(2)查體見無瞳孔散大，或僅為一側瞳孔散大，即未出現(xiàn)腦疝或為顳葉鉤回疝早期；(3)顱腦CT顯示出血部位以血腫為主，腦挫傷水腫相對較輕。排除標準：(1)生命體征不穩(wěn)定，合并傷嚴重者；(2)腦疝晚期、病情垂危者；(3)顱腦CT見合并腦挫傷水腫嚴重，血腫散在不規(guī)則；合并硬膜下及/或硬膜外血腫者。

五、手術及輔助治療方法

顱腦CT攝片要嚴格以OM（眥耳）線為掃描基線，依據(jù)CT攝片計算血腫中心與顱表的距離，或CT引導下在顯示血腫中心的顱表做標記確定穿刺點，選擇與血腫中心至頭皮表面等長不銹鋼顱內血腫穿刺針，避開頭皮、腦膜、側裂血管及大腦主要功能區(qū)。經(jīng)頭皮鉆顱穿刺腦內血腫，成功后退出鉆芯，穿刺針接引流管，注射器緩慢抽出血腫的液態(tài)或半固態(tài)部分約，與CT計量對比，若剩余血腫達到原血腫量的50%，向血腫腔內注入尿激酶2～3萬單位關閉引流管，3～4 h后放開引流，每日1～2次，復查CT計算剩余血腫量及穿刺針位置與剩余血腫的關系，若穿刺針位于血腫內且血腫量＞10 ml，可再次注入尿激酶1～2萬單位繼續(xù)液化引流，復查CT見血腫基本清除后拔出穿刺針。 術后預防性應用抗生素至穿刺針拔出后第2天，防治癲癇及預防消化道出血藥物，20%甘露醇125 ml靜脈滴注3～4次/d，常規(guī)應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，肢體運動障礙的患者7 d后輔助針灸、理療等康復治療。

結果

所有病例術后均穩(wěn)定恢復，術前昏迷者10例，分別于術后1～5 d內清醒；頭痛12例術后當天明顯緩解，對側肢體無力15例中術后好轉3例，另10例于術后1月內逐漸好轉，術后復查CT剩余血腫計量與術前對比，減少30%～60%，血腫均于3 d內基本清除。6月后遺留輕度語言障礙3例，對側肢體力肌力3級2例，智能減退5例；繼發(fā)腦積水1例、癲癇發(fā)作3例、無顱內積液、慢性血腫等，ADL分級1級18例、2級5例、3級4例。

本組例1為72歲男性，傷后1 h CT示右額葉腦內分頁狀血腫約25 ml及周圍水腫(圖1A)，表現(xiàn)意識清醒，左側肢體肌力Ⅳ級，生命體征平穩(wěn)，因心功能不全10余年，選擇保守治療，48 h候復查CT血腫增大為約50 ml，家屬選擇穿刺抽吸液化引流治療，抽吸出15 ml，血腫腔內注入尿激酶3萬單位液化引流，2次液化后復查CT見血腫剩余約10 ml，3天后血腫基本清除 (圖1B、C)，術后3周后康復出院，無任何后遺癥。例2系52歲男性，傷后意識清醒，生命體征平穩(wěn)，傷后1 h CT僅見右側裂池內少量出血，10 h后出現(xiàn)淺昏迷，左側肢體輕癱，復查CT見右額葉腦內血腫約60 ml(圖2A)，行穿刺引流清除術治療，穿刺抽出約20 ml，經(jīng)液化、引流，3 d內血腫基本清除(圖2B、C)。術后15 d康復出院。

傷后表現(xiàn)嚴重意識障礙、雙側瞳孔輕度散大，CT見彌漫腦腫脹、局部挫傷合并小量腦內血腫、中線偏移不明顯的重型顱腦損傷，目前多行雙側大骨瓣開顱清除血腫及壞死腦組織并雙側去骨瓣減壓且多預后不良。此2例說明穿刺清除治療腦內小于30 ml血腫，可輔助治療合并小量腦內血腫的重癥患者及以小量腦內血腫為主的輕型患者，顯著改善預后。挫傷水腫腦組織中的小量腦內血腫 （10～20 ml），經(jīng)微創(chuàng)穿刺清除抽出部分血腫后，可明顯緩解患者頭痛癥狀[6，11]。本組意識清醒者穿刺后頭痛立刻緩解12例，昏迷者中4例者分別于術后1～7 d恢復意識。

圖1 患者1術前術后的CT影像

圖2 患者2術前術后的CT影像

討論

腦內血腫位于腦實質內，可發(fā)生于腦組織的任何部位，由于顱腦的解剖結構特性，額顳葉腦組織在顱腦暴力致傷時，前顱凹的凸凹不平的骨性結構、中顱凹前端對顳極的弧形包繞等，易形成額顳葉腦內血腫，以顱后部著力的對沖性額顳葉損傷，額顳葉底側損傷及皮層下腦動靜脈撕裂可導致的額顳葉腦內血腫。急性創(chuàng)傷性腦內血腫約占全部外傷性腦內血腫的80%，常伴有程度不同的腦挫傷水腫，部分伴發(fā)同部位硬膜下血腫，單純性急性外傷性腦內血腫較少見。顱腦創(chuàng)傷時腦受力變形或剪力作用致深部血管撕裂出血可致基底節(jié)、腦干等處形成外傷性腦內血腫，腦葉底部或皮層下腦內血腫可能不規(guī)范或散在，腦深部血腫多相對規(guī)則[1，2，7，8]。

急性創(chuàng)傷性腦內血腫多為腦組織內血凝塊與搓碎組織混雜，或為血凝塊周圍壞死、水腫的腦組織環(huán)繞[1]。以腦挫傷水腫為主，并存散在血凝塊或不規(guī)側血腫的重型顱腦損傷，多表現(xiàn)傷后明顯意識障礙，持續(xù)性昏迷并進行性惡化[1]。而部分患者傷后意識清醒，生命體征穩(wěn)定，無肢體活動障礙，后逐漸出現(xiàn)意識障礙及肢體無力或一側瞳孔散大、對光反應遲鈍等，顱腦CT掃描發(fā)現(xiàn)腦內血腫合并腦組織挫傷水腫多較輕微。借鑒于自發(fā)性腦內血腫的各種微創(chuàng)穿刺治療的成功應用及取得的顯著臨床效果，以血腫為主的創(chuàng)傷性腦內血腫患者，因多不合并高血壓、動脈硬化等疾病，穿刺治療可達到快速、微創(chuàng)清除血腫的目的。

傳統(tǒng)的手術方式為骨瓣或骨窗開顱清除血腫及搓碎壞死腦組織并去骨瓣獲骨窗減壓術；近年來廣泛應用標準大骨瓣開顱血腫及壞死腦組織清除去大骨瓣減壓術，血腫低于20 ml或位于腦深部的較小血腫采用非手術治療[1，2]。 標準大骨瓣開顱血腫及壞死腦組織清除去大骨瓣減壓術是表現(xiàn)意識障礙進行性加重、CT顯示腦碎壞死水腫嚴重廣泛，而腦內血腫散在或不規(guī)則、血腫量約30 ml左右或更小，導致病情惡化的局部或一側占位效應不宜血腫為主，或合并硬膜下血腫者的典型適應癥，可達到最大限度的挽救病人生命、改善患者預后的目的。但清除血腫及搓碎壞死水腫組織的同時增加腦組織的破壞，顱內壓的急劇變化可導致腦組織的減壓性損傷，腦組織延骨窗向外嵌頓可形成頑固性外疝，增加了組織壞死及繼發(fā)血腫的幾率，外傷性癲癇、顱內感染、腦室串通畸形、繼發(fā)腦積水、骨窗處皮下積液的發(fā)生率較高[3,4]。劉玉光等[5]介紹腦深部的血腫可應用CT定位穿刺引流或立體定向血腫穿刺抽吸術治療，低于30 ml腦內血腫，位于非主要功能區(qū)，無意識障礙，顱內壓監(jiān)測低于25 mmHg時宜非手術治療[1，2，7，8]。

許多顱腦創(chuàng)傷患者，傷后第一次顱腦CT檢查（多在傷后30 min～3 h內完成）表現(xiàn)輕微挫傷或僅為少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，24～48 h內因病情加重或常規(guī)復查顱腦CT時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)典型的腦內血腫，合并腦挫傷水腫較輕，或合并腦水腫明顯而挫傷壞死組織相對較輕。或首次CT腦內血腫較?。ǖ陀?5 ml），意識清醒、無腦疝征象，24 h內病情加重，表現(xiàn)頭痛加重、嘔吐及意識障礙等，復查CT見血腫明顯擴大，占位效應以血腫為主，我們選擇此類急性創(chuàng)傷性腦內血腫應用穿刺抽吸、液化引流清除，達到了很好的臨床效果。因創(chuàng)傷性急性腦內血腫位于腦組織之中，特別是傷后24 h以上者多為半固態(tài)，抽吸及液化較易[1，6]。

急性創(chuàng)傷性基底節(jié)腦內血腫較少見，本組3例，2例青年患者基底節(jié)血腫分別為15 ml、20 ml，并發(fā)于廣泛腦挫傷水腫；1例65歲老年患者，基底節(jié)出血20 ml，血腫周圍水腫，無其他合并損傷，受傷暴力較輕（額部頭皮血腫、無顱骨骨折、傷后短暫昏迷），基底節(jié)血腫應與動脈硬化相關。行穿刺引流清除治療，前者病情穩(wěn)定好轉，均遺留重度智能障礙，一例繼發(fā)腦積水行腦室腹腔分流術；后者預后良好。

應用穿刺清除術治療急性創(chuàng)傷性腦內血腫，并發(fā)癥少，預后好。腦內血腫剩余10 ml之內的少量血腫殘留，不影響治療效果；應用一次性使用顱內血腫穿刺針依據(jù)CT簡易定位較立體定向輔助神經(jīng)內鏡直視下清除腦內血腫、錐孔后置管尿激酶引流術[5，9]等方法簡便、實用；減少了開顱手術增加的組織損傷，避免腦組織向骨窗外嵌頓加重損傷，輔助脫水、利尿、補液、營養(yǎng)支持治療，繼發(fā)腦積水及癲癇減少，本組1例繼發(fā)腦積水，3例繼發(fā)癲癇，經(jīng)抗癲癇藥物治療，每年發(fā)作3次以下；無顱內積液等并發(fā)癥。本組病例分析說明應用穿刺清除治療選擇性應用于急性創(chuàng)傷性腦內血腫可使部分病例避免大骨瓣開顱血腫清除、去骨瓣減壓術，減少顱內壓急劇變化導致的腦組織膨出、大面積腦壞死、顱內積液、局部腦穿通畸形等并發(fā)癥[3，10，12]，適用于合并腦挫傷水腫較輕、彌漫腦腫脹合并小量腦內血腫（15～30 ml）中線偏移較輕、不適合骨瓣開顱的輕、中型顱腦損傷，位于腦深部的血腫等，結合恰當?shù)妮o助治療可顯著改善患者預后[13-14]。

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Puncture and drainage in the treatment of acute traumatic intracranial hematoma

Shan Baochang1,Xu Xuebin1,Jing Yuesong2,Zhang Liulong1,Wang Meng1.1Department of Neuro Surgery, Dongying People′s Hospital,Dongying 257000,Shandong,China;2Dongying Second People′s Hospital, Dongying 257000,Shandong,China

Shan Baochang,Email:shanbc7297@126.com

ObjectiveTo explore the puncture treatment of the acute traumatic intracerebral hematoma,clear the feasibility,curative effect and treatment indications,improve the prognosis and success rate of treatment.MethodsThere were 27 typical acute traumatic intracerebral hematoma cases from January 2000 to May 2003,the volume between 15-60 ml,CT positioning the center of hematoma and puncture point,minimally invasive puncture hematoma,then suction,urokinase liquefaction,drainage and clearance the hematoma,within 3 days pulling out the puncture needle after CT displaying of the hematoma clearanced almostly.ResultCompare the postoperative CT measurement with preoperative,the hematoma amount reduce 30%-60%,all of the hematoma was basic clearanced within 3 days.All cases were recovered,10 cases with preoperative coma awaked after 1-5 days,12 cases of headache symptom apparently alleviated on the day of surgery,contralateral limb weakness in 15 cases, 3 cases improved,after the operation 10 cases gradually improved a month later,2 cases with limb light paralysis;3 cases had mild language barriers 6 months later,contralateral limbstrength grade 3 in 2 cases, 5 cases of serious intellectual decline;secondary hydrocephalus in 1 cases,3 cases of epilepsy,without intracranial effusion or chronic hematoma.According to the ADL classification,18,5,4 weae in gradeⅠ, gradeⅡ,gradeⅢ.ConclusionThe puncture removal treatment of acute traumatical intracerebral hematoma is minimally invasive,less complications,the prognosis is good.

Traumatic acute intracranial hematoma; Puncture drainage

2015-03-05)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.004

257000東營，東營市人民醫(yī)院神經(jīng)外科1；東營市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2

單寶昌，Email：shanbc7297@126.com

單寶昌,徐學斌,荊岳松,等.穿刺引流治療急性創(chuàng)傷性腦內血腫[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(5)：269-272.