縱振坤龐慧韓冰付強

·臨床研究·

血壓水平與高血壓腦卒中發(fā)病風險的關系研究

縱振坤1龐慧2韓冰2付強2

目的 探討血壓與其他危險因素并存時對于高血壓腦卒中患病率的影響，從而有效預防處于危險狀態(tài)人群卒中的初發(fā)以及卒中幸存者的卒中再發(fā)。 方法 選擇自2014年5月至2015年5月在徐州市中心醫(yī)院心內科住院治療2 396例原發(fā)性高血壓患者的病例資料，包括年齡、性別、體質指數(BMI)、血壓、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、空腹血糖(GLU)、同型半胱氨酸(Hcy)以及疾病既往史等，采用Logistic回歸模型，引入交叉乘積項分析血壓與其他危險因素對于原發(fā)性高血壓腦卒中患病率的影響。 結果 2 396例原發(fā)性高血壓患者中，與血壓達標者相比，未達標者空腹GLU的水平顯著升高[(6.13±1.91)mmol/L對比(6.45± 2.24)mmol/L，t=2.652，P=0.003]，而HDL-C的含量顯著降低[(39.27±11.97)mmol/L對比(36.28± 11.45)mmol/L，t=4.702，P=0.000]，合并糖尿病、腦卒中及高同型半胱氨酸血癥的比例明顯增加(χ2分別為4.910，140.630，44.284，P＜0.05)。在年齡45～74歲以及BMI、空腹GLU、非HDL-C、TG、Log Hcy的不同分層中，高血壓患者隨著血壓水平的升高，腦卒中的患病率逐漸增加(P＜0.05)。 結論 血壓與Hcy的交互作用能夠增加高血壓患者腦卒中的患病率。對于高血壓合并腦卒中患者，年齡與性別對非HDL-C、TG水平的影響存在交互。

血壓； 腦卒中； 同型半胱氨酸； 血脂障礙

高血壓在腦卒中的一級和二級預防中都起到重要作用，約70%以上腦卒中患者同時患有高血壓[1]。根據個體差異，通過合理的降壓治療方案使得血壓控制達標，能夠顯著降低腦卒中的發(fā)病率和再發(fā)率。近50年來，我國共進行4次大規(guī)模的高血壓患病率調查，其結果顯示，高血壓患病率逐年升高，由1958年的5%升至2002年的18.80%，目前我國約有200×106例高血壓患病人群，每5名成人中即有1例高血壓患者。本研究的目的是探討血壓與其他危險因素并存時對于高血壓腦卒中患病率的影響。通過對卒中相關危險因素足夠的識別和控制，從而有效預防處于危險狀態(tài)人群卒中的初發(fā)以及卒中幸存者的卒中再發(fā)。

資料與方法

一、研究對象

2014年5月至2015年5月在徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院及徐州市中心醫(yī)院心內科住院治療的連續(xù)性原發(fā)性高血壓患者2 396例入選本研究，年齡范圍為22～88歲，平均(60.7±8.8)歲，其中男性1 474例(61.5%)，女性922例(38.5%)。腦卒中包括缺血性腦卒中、出血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作。排除繼發(fā)性高血壓、急慢性感染性疾病、原發(fā)性腎炎、關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病以及惡性腫瘤等。

二、觀查指標

登記一般信息包括年齡、性別、體質指數(BMI)、煙酒嗜好、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、以及疾病既往史(糖尿病、高脂血癥、腦卒中以及高同型半胱氨酸血癥)等。所有患者均在入院24 h內，清晨采集空腹外周靜脈血檢測血糖 (GLU)、血脂和同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)與極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)統(tǒng)稱為非HDL-C，非HDL-C數值由總膽固醇(TC)減去高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)得出。采用化學發(fā)光法測定血漿Hcy，試劑盒購自美國ABBOTT公司，正常值范圍為5～15 μmol/L。Hcy＞15 μmol/L定義為高同型半胱氨酸血癥。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析數據。血壓、血糖、血脂等定量資料以均數±標準差(x±s)表示，兩樣本均數間比較采用t檢驗。性別、是否吸煙、是否飲酒等定性資料以總例數(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸模型評估血壓與其他危險因素對于原發(fā)性高血壓腦卒中患病率的影響，并且通過引入交叉乘積項分析血壓與其他危險因素之間的交互作用。年齡和性別對于原發(fā)性高血壓患者血壓及其他代謝指標的影響則是采用一般線性模型?？紤]到Hcy為非正態(tài)分布，采用對數轉換成正態(tài)分布后再進行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、原發(fā)性高血壓患者降壓治療達標者與未達標者的基本情況比較

2 396例原發(fā)性高血壓患者中，血壓經治療達標者(＜140/90 mmHg)394例(16.4%)，未達標者(≥140/90 mmHg)2 002例(83.6%)。與血壓達標者相比，未達標者空腹GLU的水平顯著升高 (P＜0.05)，而HDL-C的含量顯著降低(P＜0.05)。并且血壓控制未達標者合并糖尿病、腦卒中及高同型半胱氨酸血癥的比例明顯增加(P＜0.05)?；€資料中其余指標，包括年齡、BMI、性別比例、吸煙飲酒及合并高脂血癥的比例，TC、非HDL-C、TG和Hcy血漿含量兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 原發(fā)性高血壓患者降壓治療達標者與未達標者的基本情況比較

二、分層分析血壓與其他危險因素對于原發(fā)性高血壓腦卒中患病率的影響

在年齡45～74歲以及BMI、空腹GLU、非HDL-C、TG、Log Hcy的不同分層中，高血壓患者隨著血壓水平的升高，腦卒中的患病率逐漸增加(P＜0.05)。并且，血壓與Log Hcy的交互作用能夠增加腦卒中的患病率(P＜0.05)。當Log Hcy＞1.23時BP≥180/110 mmHg 與BP＜140/90 mmHg相比，患腦卒中的優(yōu)勢比為44.399，可信區(qū)間為15.285～128.964；BP(140～159/90～99)mmHg與BP＜140/90 mmHg相比，患腦卒中的優(yōu)勢比為1.397，可信區(qū)間為0.877～2.225(見表2和圖1)。

三、年齡和性別對于原發(fā)性高血壓合并腦卒中患者血壓及其他代謝指標的影響

2 396例原發(fā)高血壓患者中，1 624例 (67.78%)罹患腦卒中。年齡與性別對于高血壓合并腦卒中患者代謝指標的交互作用分析發(fā)現：年齡與性別對非HDL-C、TG水平的影響存在交互 (P＜0.05)。非HDL-C、TG水平男性60歲以后逐漸降低，女性則是75歲以后逐漸降低。非HDL-C在各年齡階段，均為女性高于男性。TG則是在60歲以后，女性高于男性(見圖2和圖3)。

討論

目前，我國人群腦卒中的發(fā)病率和病死率均高于國際平均水平。盡管腦血管病的診療技術不斷提高，但腦卒中的病死率、復發(fā)率和致殘率仍居高不下。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關鍵。本研究入選2 396例原發(fā)性高血壓患者，血壓經治療達標者(＜140/90 mmHg)394 例(16.4%)，未達標者(≥140/90 mmHg)2 002例(83.6%)。與血壓達標者相比，血壓控制未達標者合并腦卒中及高同型半胱氨酸血癥的比例明顯增加。在年齡(45～74)歲以及BMI、空腹GLU、非HDL-C、TG、Log Hcy的不同分層中，高血壓患者隨著血壓水平的升高，腦卒中的發(fā)病風險逐漸增加。并且，血壓與Log Hcy的交互作用能夠增加腦卒中的發(fā)病風險。

表2 血壓對于原發(fā)性高血壓腦卒中患病率的影響[OR(95%CI)]

圖1 Log Hcy和血壓對于高血壓腦卒中患病率的交互作用

圖2 年齡和性別對于高血壓腦卒中患者非HDL-C水平的影響

圖3 年齡和性別對于高血壓腦卒中患者TG水平的影響

血壓水平與腦卒中發(fā)病和死亡風險之間存在密切的因果關系。SBP每降低5 mmHg，卒中風險就下降13%[2]。一項納入16個臨床試驗的薈萃分析，70 664例高血壓前期的患者中，與安慰劑組相比，有效降壓治療組卒中風險降低22%[3]。雖然對于降低卒中風險而言，降壓達標值比降壓藥物更重要。但是，各類降壓藥物之間對于卒中風險的影響還是有一定差異的。有研究指出，鈣離子拮抗劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑降低卒中風險的作用均較β受體阻滯劑強[4]。噻嗪類利尿劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對于年齡65歲以上老年人預防卒中的作用較年輕人強[5]。最近日本的一項研究發(fā)現，鈣離子拮抗劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)用，比與β受體阻滯劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)用降低卒中風險更加明顯[6]。

健康的60歲以上老年人多有高同型半胱氨酸血癥，其中男性患病率為43%，女性為47%。很多研究證明，高同型半胱氨酸血癥患者發(fā)生腦卒中的風險約增加2倍，其主要機制包括：血栓形成、溶栓障礙、過氧化氫生成增加、內皮功能障礙、氧化型LDL-C增加等[7]。是否能通過補充維生素B、葉酸等降低血漿Hcy的水平，從而達到降低卒中風險的目的，就此結論目前尚存在爭議。VISP注冊研究的結論是，血清維生素B12中等水平的高同型半胱氨酸血癥患者補充維生素B能夠降低卒中風險[8]。但是，另一項關于高同型半胱氨酸血癥合并新發(fā)缺血性腦卒中的研究卻顯示，補充維生素B對于預防隨后的血管事件發(fā)生無效[9]。還有研究發(fā)現葉酸治療使得卒中發(fā)生風險降低18%。但是，補充維生素僅能降低血漿Hcy的水平，不能預防卒中[10]。

本研究發(fā)現，對于高血壓合并腦卒中患者，年齡與性別對非HDL-C、TG水平的影響存在交互。非HDL-C、TG水平男性60歲以后逐漸降低，女性則是75歲以后逐漸降低。非HDL-C在各年齡階段，均為女性高于男性。TG則是在60歲以后，女性高于男性。動脈粥樣硬化是大多數缺血性卒中的關鍵基礎過程，降低升高的致動脈粥樣硬化膽固醇(包括非HDL-C和LDL-C)水平能降低缺血性卒中風險。相對于傳統(tǒng)意義上的LDL-C而言，非HDL-C是更為全面的膽固醇相關風險評估指標和主要治療目標[11]。主要因為：(1)部分富含甘油三酯的殘余脂蛋白也可進入動脈管壁，加速動脈粥樣硬化進程，這點與LDL-C相似。(2)與LDL-C相比，非HDL-C與Apo B的關系更為密切，因此與致動脈粥樣硬化顆粒的總負擔密切相關。(3)甘油三酯及VLDL-C水平升高反應了肝臟來源致動脈粥樣硬化顆粒，且這些產物致動脈粥樣硬化作用更強。SPARCL研究的4 731例腦卒中(包括TIA)患者[12-13]，被隨機分為80 mg阿托伐他汀組和安慰劑對照組。隨訪4.9年時，阿托伐他汀組卒中再發(fā)率為11.2%，對于缺血性卒中患者，無論年齡和性別，均能通過阿托伐他汀的治療而獲益。但是，SPARCL研究還發(fā)現，即使校正年齡、性別、LDL-C水平以及高血壓后，阿托伐他汀仍能增加出血性卒中的風險[14]。因此，考慮到他汀的再出血風險，對于既往有顱內出血史者，應該慎用。

空腹TG水平的升高增加缺血性卒中的發(fā)生風險[15]。多因素校正后，空腹TG每升高1 mmol/L，缺血性卒中發(fā)生風險增加15%。年齡≥55歲，空腹TG≥5 mmol/L，缺血性卒中10年風險男性16.7%，女性12.2%[16]。血清TG水平的升高與缺血性卒中和大動脈粥樣硬化性卒中密切相關[17-19]。但是，藥物治療(包括氯貝特、煙酸、膽固醇吸收抑制劑等)升高的血清TG水平是否能有效降低卒中的再發(fā)風險，目前這方面的研究數據尚有限。

綜上所述，減少卒中的初發(fā)與再發(fā)，積極干預卒中的危險因素是關鍵，其中血壓的管理是核心。指導高血壓患者重視自測血壓，可評估數日、數周甚至數月、數年血壓的長期變異或降壓治療效應，增強患者的參與意識，改善患者的治療依從性，有助于提高血壓的控制率[20]。

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Levels of blood pressure are associated with the prevalence of stroke in hypertension patients

Zong Zhenkun1,Pang Hui2,Han Bing2,Fu Qiang2.1Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Xuzhou Medical College Xuzhou 221002,China;2Department of Cardiovascular Medicine,Central Hospital of Xuzhou,Xuzhou Clinical School of Xuzhou Medical College,Xuzhou 221002,China

Pang Hui,Email:phui81@126.com

ObjectiveTo analyze both blood pressure and other risk factors associated with the prevalence of stroke in hypertension patients for the prevention of an initial stroke and future stroke among survivors of stroke.MethodsDetailed information of 2 396 patients with essential hypertension were collected including age,gender,body mass index(BMI),blood pressure(BP),total cholesterol(TC), high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C),triglycerides(TG),fasting glucose(GLU),homocysteine (Hcy),and past history of diabetes mellitus,hyperlipemia,stroke and hyperhomocysteinemia.The detectable interaction between BP and stratified factors is examined by adding the BP×stratified factors cross-product to a logistic regression analysis of the hypertension participants.ResultsA total of 2 396 patients with primary hypertension were enrolled in this study.Hypertension patients with BP≥140/90 mmHg had a significantly higher fasting GLU(6.13±1.91 vs.6.45±2.24,t=2.652,P=0.003),lower HDL-C level(39.27± 11.97 vs.36.28±11.45,t=4.702,P=0.000)than that of patients with BP＜140/90 mmHg,as was also their exposure to diabetes mellitus,stroke and hyperhomocysteinemia(χ2=4.910,140.630,44.284,respectively,P＜0.05).An increasing level of blood pressure was associated with higher stroke risk the condition of age range 45-74,and full scope of BMI,fasting GLU,non-HDL-C,TG and Log Hcy(P＜0.05).ConclusionsAmong the hypertension participants,significant interaction on stroke risk was observed between blood pressure and Log Hcy.Age and gender interacted with non-HDL-C and TG in hypertension patients with stroke.

Blood pressure; Stroke; Homocysteine;Dyslipidemia

2015-07-27)

(本文編輯：張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.002

221002徐州，徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科1；徐州市中心醫(yī)院心內科2

龐慧，Email：phui81@126.com

縱振坤,龐慧,韓冰,等.血壓水平與高血壓腦卒中發(fā)病風險的關系研究[J/CD].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(5)：260-264.