王勤鷹余敏顧勤姜嘟嘟王星趙麗娟鄧冰詹青

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伴有顱內(nèi)出血和癲癇發(fā)作的腦靜脈竇血栓形成三例報(bào)道

王勤鷹1余敏1顧勤1姜嘟嘟1王星2趙麗娟2鄧冰2詹青1

腦靜脈竇血栓； 顱內(nèi)出血； 頭痛； 癲癇

腦靜脈竇血栓形成 (cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一種少見的腦血管病，該病是由硬腦膜靜脈竇內(nèi)的血栓所致，年發(fā)病率大約為4/100萬人～5/100萬人[1]，多見于年輕人。由于CVST的危險(xiǎn)因素和臨床表現(xiàn)多樣，因此往往難以識別。頭痛是最常見的表現(xiàn)，約10%的CVST可合并顱內(nèi)出血[2]。CVST患者癲癇發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，從15.38%～44.3%不等[3-6]。同時(shí)合并腦出血及癲癇的CVST報(bào)道較少，上海市同濟(jì)醫(yī)院NICU自2014年5月至2014年10月連續(xù)收治3例同時(shí)表現(xiàn)為腦出血并癲癇的非感染性CVST患者，報(bào)道如下。

病例資料 3例患者均以頭痛起病，明確診斷后均予低分子肝素5 000 u 2次/d皮下注射治療2周，后序貫華法令口服使INR維持在2.0～3.0。繼發(fā)癲癇的治療先安定靜脈注射控制癥狀后，丙戊酸鈉靜脈(首劑0.4 g靜注后1.2 g/d靜脈勻速維持)聯(lián)合口服抗癲癇藥(病例1及病例3奧卡西平，病例2丙戊酸鈉靜脈口服序貫)治療，5 d后停用靜脈丙戊酸鈉。3例患者病史特點(diǎn)見表1，影像資料見圖1。

表1 3例腦靜脈竇血栓患者的病史總結(jié)

圖1 腦靜脈竇血栓患者頭顱CT檢查和頭部MRV影像學(xué)檢查

討論 CVST的病因是多方面[7]，危險(xiǎn)因素通常歸為獲得性因素(妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥物、手術(shù)、創(chuàng)傷、癌癥、脫水及感染等)和遺傳性因素(如遺傳性易栓癥)。大約8%是由感染引起的[8]。CVST癥狀和體征多樣多變，頭痛是常見的表現(xiàn)，其他的表現(xiàn)包括神經(jīng)功能障礙、意識障礙、癲癇發(fā)作等，因此臨床上很難早期識別患者。

CVST伴發(fā)顱內(nèi)出血可能與以下機(jī)制有關(guān)[9]：(1)局部壞死腦組織的持續(xù)血流灌注(類似于動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性卒中后的再灌注)導(dǎo)致顱內(nèi)出血；(2)靜脈竇血栓局部的靜脈管壁由于承載了過大的灌注壓后破裂出血。因此靜脈性腦梗塞及腦出血大多對稱性分布，腦出血多位于大腦皮層及皮層下區(qū)，呈散在條形、新月形、長橢圓形和條帶形[10]。該3個(gè)病例中，2例出血位于腦葉(其中1例為多灶腦葉出血)，另1例雖為蛛網(wǎng)膜下腔出血，但出血位置與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血顯著不同，具有少量局灶于血栓周圍的特點(diǎn)。

部分性或全面性癲癇發(fā)作在CVST中遠(yuǎn)較其他病因?qū)е碌某鲅宰渲卸嘁?。CVST患者癲癇發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一[3-6]。在Ferro等[11]研究中，發(fā)現(xiàn)幕上的實(shí)質(zhì)病灶，尤其是累及皮質(zhì)時(shí)會(huì)增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，上矢狀竇和皮質(zhì)靜脈閉塞也會(huì)增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，可能原因是這些靜脈引流幕上腦實(shí)質(zhì)的靜脈血，尤其是運(yùn)動(dòng)及感覺區(qū)域，提示癲癇發(fā)作與運(yùn)動(dòng)皮層或其周邊皮層損害均有相關(guān)性。本文3例患者均在腦出血后繼發(fā)癲癇，出血病灶2例位于為皮層，1例為腦回表面的蛛網(wǎng)膜下腔出血，與文獻(xiàn)總結(jié)一致。

由于具有與動(dòng)脈系統(tǒng)的血管病變不同的發(fā)病機(jī)制，繼發(fā)于靜脈竇血栓的腦實(shí)質(zhì)損害(顱內(nèi)出血和顱內(nèi)高壓)常常是可逆的，因此大多數(shù)患者一旦病情控制常常能取得滿意的療效。所以早期診斷治療對預(yù)后非常重要。肝素是非感染病因CVST的首選治療。無肝素使用禁忌證的患者一旦確診CVST，應(yīng)盡早使用抗凝治療，伴有顱內(nèi)出血的CVST不是肝素治療的禁忌證[12]。對于CVST繼發(fā)癲癇的用藥選擇，目前沒有大型臨床試驗(yàn)。本組3例均靜脈安定控制癥狀后靜脈丙戊酸鈉治療，逐漸過渡至口服抗癲癇藥物治療；經(jīng)有效抗凝及抗癲癇藥物治療后均未有復(fù)發(fā)。治療后靜脈竇再通的概率目前研究較少，一項(xiàng)薈萃分析顯示，CVST3個(gè)月和1年的再通率分別為84%、85%，大腦深靜脈和海綿竇血栓形成再通率最高，橫竇血栓的再通率最低，在成人中，閉塞靜脈竇的再通與CVST的最終結(jié)局無相關(guān)性[7]。有研究分析顯示早期出現(xiàn)癲癇發(fā)作和視乳頭水腫為CVST患者預(yù)后不良相關(guān)[13]。該3例患者抗凝治療后復(fù)查MRV閉塞的靜脈竇均沒有完全再通，其中1例3月后復(fù)查MRV也沒能完全再通，但臨床癥狀體征明顯緩解，2例完全緩解，1例明顯好轉(zhuǎn)。

遺憾的是，目前靜脈竇血栓形成從最早癥狀開始到確診的時(shí)間仍不理想，我國西南地區(qū)患者從最早開始出現(xiàn)癥狀到最后確診的平均時(shí)間為49.71 d[13]，ISCVT試驗(yàn)報(bào)道為18.3 d，Sahraian等[14]報(bào)道為16.2 d[11]。該3例患者中1例確診時(shí)間長達(dá)33 d，1例10 d，最后1例患者因有前2例的經(jīng)驗(yàn)積累，在病程2 d及時(shí)確診。

目前CVST的診斷主要依據(jù)無創(chuàng)影像學(xué)檢查結(jié)果，頭部CT往往是頭痛患者急診最先做的檢查，CVST可分為直接征象和間接征象，直接征象就是血栓本身征象，CT表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)三角形或條樣高密度，增強(qiáng)后可見空三角征/Delta征、條樣充盈缺損；間接征象就是血栓伴隨征象，包括腦水腫、靜脈性腦梗塞、腦出血、腦靜脈擴(kuò)張、以及大腦鐮、小腦幕異常強(qiáng)化等[9]。MRI及MRV對CVST高度敏感，可早期顯示直接征象、間接征象。常規(guī)MRI不僅能顯示靜脈竇內(nèi)血流情況、血栓形成不同時(shí)期MRI信號演變過程，還可顯示腦內(nèi)的繼發(fā)改變，如腦水腫、缺血或出血性腦梗死、皮層下多發(fā)血腫等[15]。MRV對MRI難以顯示的直竇、大腦大靜脈及大腦內(nèi)靜脈竇血栓顯示較好，有效彌補(bǔ)了常規(guī)MRI的不足[16]。常規(guī)MRI聯(lián)合MRV對靜脈竇血栓的顯示率明顯提高[17]，對診斷腦靜脈竇血栓形成具有高度敏感性，且無創(chuàng)、方便、易行，是診斷腦靜脈竇血栓形成的首選無創(chuàng)檢查方法。

CVST發(fā)病率低，臨床無特異性癥狀，易誤診為腦炎、動(dòng)脈性腦梗死、多發(fā)性硬化、良性顱高壓、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血甚至占位性病變[18]。結(jié)合該3例患者，當(dāng)觀察到皮層出血、多灶出血、局限的蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，均應(yīng)想到CVST的可能，如同時(shí)合并前驅(qū)性頭痛、癲癇，更需警惕CVST的可能性。早期診斷治療對患者預(yù)后意義重大，對疑似患者建議行MRI聯(lián)合MRV以發(fā)現(xiàn)堵塞靜脈竇或腦靜脈的血栓從而確診，如果不能施行MRI檢查，則可以選用CT掃描聯(lián)合CT靜脈成像。CVST一旦確診無肝素禁忌證應(yīng)盡快啟動(dòng)抗凝治療，抗凝治療后病情仍然惡化的患者可考慮使用血管內(nèi)治療[12]。經(jīng)抗凝治療后即使閉塞的靜脈竇再通不理想，臨床癥狀體征也會(huì)有明顯緩解，同時(shí)應(yīng)啟動(dòng)病因篩查及治療。

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2015-04-13)

(本文編輯：張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.014

200137上海，上海第七人民醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科1；200065上海，上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院NICU2

詹青，Email：zhanqing@#edu.cn

王勤鷹,余敏,顧勤,等.伴有顱內(nèi)出血和癲癇發(fā)作的腦靜脈竇血栓形成三例報(bào)道[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志, 2015,1(5)：311-313.