李煒 張杰 張志剛 劉振杰 李樂(lè) 曹玉萍 吳春燕

·病例報(bào)告·

依重建腦室額角穿刺冠狀面調(diào)整腦室引流管成功一例報(bào)道

李煒 張杰 張志剛 劉振杰 李樂(lè) 曹玉萍 吳春燕

CT重建； 腦室穿刺

病例資料 張某某，女性，56歲，患者既往有高血壓病10年，入保定市第一中心醫(yī)院6 h前活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)頭痛，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，查體：BP165/100 mmHg，意識(shí)朦朧，刺激后可定位，雙側(cè)瞳孔正圓，直徑左∶右=3.0 mm∶3.0 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，左側(cè)肢體活動(dòng)差，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，頭顱CT顯示：右側(cè)丘腦出血破入腦室，丘腦出血量約10 ml，腦室系統(tǒng)尚通暢，保守治療5 d后，患者意識(shí)障礙進(jìn)一步加深，復(fù)查頭顱CT顯示：丘腦出血較前無(wú)明顯擴(kuò)大，有腦積水情況。在局麻下行右側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)。常規(guī)按穿刺方法穿刺不順利，進(jìn)針5.5 cm后無(wú)腦脊液引出，有少量陳舊血性液流出。術(shù)后即復(fù)查頭顱CT可見(jiàn)腦室引流管尖端位于丘腦血腫腔內(nèi)(圖1A)。采取頭顱CT成像重建穿刺點(diǎn)與雙側(cè)外耳道冠狀平面，顯示穿刺平面腦室結(jié)構(gòu)的具體情況，可見(jiàn)腦室引流管位于腦室外側(cè)(圖1B)。根據(jù)重建圖像調(diào)整穿刺方向，測(cè)量穿刺方向及穿刺深度，與經(jīng)穿刺點(diǎn)矢狀線呈外偏20°進(jìn)針(圖1C)，腦室引流管得以順利進(jìn)入腦室內(nèi)保留(圖1D)。經(jīng)治療14 d好轉(zhuǎn)出院。

討論 腦室大量出血和形成梗阻性腦積水是造成高死亡率的決定性因素[1]。國(guó)際腦出血臨床外科試驗(yàn)的分析表明，腦積水預(yù)示著臨床轉(zhuǎn)歸不良，對(duì)GCS評(píng)分≤8分、伴有嚴(yán)重腦室出血或腦積水的腦出血患者，應(yīng)考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和治療[2]。腦室額角穿刺引流是神經(jīng)外科臨床中常用到的腦室穿刺方法?！杜R床技術(shù)規(guī)范操作神經(jīng)外科分冊(cè)》提出，顱骨鉆孔位于發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前2～2.5 cm，中線旁開(kāi)2～3 cm，穿刺方向與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線[3]。

而尸體解剖及頭顱影像學(xué)均證實(shí)側(cè)腦室并非為直立狀態(tài)，而是呈輕度張開(kāi)的弓形狀態(tài)[4]。常規(guī)頭顱CT檢查是以聽(tīng)眥線(OML)為0°基準(zhǔn)線，據(jù)此并不能正確反映側(cè)腦室額角穿刺平面的腦室形態(tài)。此病例中，我們?cè)谝罁?jù)頭顱CT及遵循常規(guī)方法，定位穿刺點(diǎn)為冠狀縫前2.0 cm中線旁開(kāi)2.5 cm，平行矢狀面穿刺不成功后，采用頭部螺旋CT掃描后處理技術(shù)，重建穿刺點(diǎn)與雙側(cè)外耳道連線冠面圖像，在此腦室額角穿刺冠狀位平面上，經(jīng)過(guò)測(cè)算，自穿刺點(diǎn)向外側(cè)偏斜與經(jīng)穿刺點(diǎn)矢狀線成20度角偏向穿刺，穿刺深度距顱骨外板4.0 cm，穿刺成功。

腦室額角穿刺采取垂直雙側(cè)外耳道假想連線并平行矢狀面的穿刺方法，適用于腦室擴(kuò)大明顯的患者，如腦室中度擴(kuò)張，或腦室受腦出血壓迫導(dǎo)致變形，腦室形態(tài)千變?nèi)f化，依從常規(guī)平行矢狀面穿刺可能造成穿刺失敗或穿透腦室后進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，造成引流不通暢。依據(jù)頭顱CT掃描后處理，重建腦室額角穿刺平面，即穿刺點(diǎn)與雙側(cè)外耳道所在的冠狀位平面，可以在此平面上個(gè)體化測(cè)量穿刺偏向角度及穿刺深度，指導(dǎo)穿刺進(jìn)針的方向及深度，有效提高穿刺的成功率，減少副損傷。

圖1 患者CT檢查結(jié)果

[1] Passero S,UlivelliM,Reale F.Primary intraventricular haemorrhage in adults[J].Acta Neurol Scand,2002,105(2)：115-119. [2] Bhattathiri PS,Gregson B,Prasad KS,et a1.Intraventricular hemorrhage and hydrocephalus after spontaneous intracerebral hemorrhage：results from the STICH trial[J].Acta Neurochir Suppl, 2006,96(4)：65-68．

[3] 趙繼宗.臨床技術(shù)規(guī)范操作神經(jīng)外科分冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2007：4.

[4] 鄭思竟.人體解剖學(xué) (第2版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 1983：39.

2015-04-23)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.015

071000保定，保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科

吳春燕，Email：wuchunyan@163.com

李煒,張杰,張志剛,等.依重建腦室額角穿刺冠狀面調(diào)整腦室引流管成功一例報(bào)道[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志, 2015,1(5)：314.