祝源 湯偉 金二亮 李俊

·病例報(bào)告·

復(fù)發(fā)血泡樣動(dòng)脈瘤的成功治療一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

祝源 湯偉 金二亮 李俊

動(dòng)脈瘤； 支架； 血小板活化功能

1988年，Takahashi和Mizoi[1]首先引入血泡樣動(dòng)脈瘤這個(gè)概念，是指發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈非分叉部位前壁或腹側(cè)的小的半球形動(dòng)脈瘤[2-4]。血泡樣動(dòng)脈瘤并不常見，大約占所有頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的0.9%～6.5%[4]，所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1.0%[5]，所有破裂動(dòng)脈瘤的0.5%～2%[6,7]。血泡樣動(dòng)脈瘤典型的臨床表現(xiàn)是急性蛛網(wǎng)膜下腔出血。與囊狀動(dòng)脈瘤相比，受累人群主要為年輕人[8]，部分學(xué)者認(rèn)為該病與高血壓相關(guān)[8,9]。

到目前為止，血泡樣動(dòng)脈瘤的病理生理并不清楚，但是肯定地講，它們不是普通的囊狀動(dòng)脈瘤，越來越多的證據(jù)提示它們可能來自動(dòng)脈夾層[10-13]。其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是尸檢、病理和手術(shù)所見。文獻(xiàn)中所報(bào)道病例的診斷主要基于其典型的發(fā)生部位、形態(tài)和短時(shí)間內(nèi)迅速增大的特點(diǎn)。

關(guān)于血泡樣動(dòng)脈瘤，關(guān)鍵點(diǎn)不僅在于其診斷困難，而且在于其治療的復(fù)雜性。血泡樣動(dòng)脈瘤菲薄的血管壁使得不管采取開顱手術(shù)或血管內(nèi)治療，其處理都非常復(fù)雜和危險(xiǎn)；因?yàn)榭寡“逯委煟軆?nèi)栓塞治療后復(fù)發(fā)的血泡樣動(dòng)脈瘤的補(bǔ)救治療更加復(fù)雜和危險(xiǎn)。筆者報(bào)道一例復(fù)發(fā)的血泡樣動(dòng)脈瘤，既不是通過開顱手術(shù)，也不是通過血管內(nèi)栓塞治療，而是通過保守治療獲得痊愈。同時(shí)對(duì)于此種情況患者的處理進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

病例資料 男性，63歲，突發(fā)頭痛，很快昏迷，伴有惡心和嘔吐。該患者既往有長(zhǎng)期的高血壓和吸煙病史。2 h后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的CT掃描(圖1A)提示彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血并破入腦室。氣管插管后患者的意識(shí)沒有好轉(zhuǎn)。第2天，腦血管造影(圖1B)提示于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈前壁發(fā)現(xiàn)一個(gè)動(dòng)脈瘤，懷疑血泡樣動(dòng)脈瘤。發(fā)病后第4天轉(zhuǎn)入廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科，發(fā)病第7天行第2次腦血管造影(圖1C)，于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈前壁發(fā)現(xiàn)一個(gè)直徑約3.83 mm的半球形動(dòng)脈瘤，雙側(cè)大腦前動(dòng)脈腦血管痙攣明顯。隨即進(jìn)行血管內(nèi)治療。起初嘗試植入覆膜支架(WILLIS；microPort，Shanghai，China)，未能成功。最后，動(dòng)脈瘤在重疊支架(LVIS microvention，tustin，CA，USA)輔助下彈簧圈栓塞成功(圖1D)。支架植入后，立即靜脈注射欣維寧3 ml，術(shù)后用微量泵持續(xù)靜脈輸入欣維寧3 ml/h。次日開始經(jīng)胃管注入阿司匹林和波立維 (阿司匹林100 mg/d＋波立維75 mg/d)。腰大池置管引流后，患者的意識(shí)明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)病后24 d，CT提示右側(cè)額葉發(fā)生小面積腦梗塞(圖1E)。腦血管造影提示動(dòng)脈瘤明顯增大(圖1F)。血小板活化功能檢測(cè)提示血小板活化功能受到明顯抑制(圖1G)。立即停用抗血小板治療，8 d后復(fù)查提示血小板活化功能恢復(fù)正常，14 d后再次復(fù)查腦血管造影提示動(dòng)脈瘤不再顯影 （圖1H）。出院后1月，復(fù)查腦血管造影提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，動(dòng)脈瘤不顯影（圖1I），患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，并恢復(fù)正常工作和生活。

討論 典型的血泡樣動(dòng)脈瘤是發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈非分叉部的小的半球形的突起[2,4]，因?yàn)閯?dòng)脈瘤比較小，經(jīng)常在CTA甚至DSA上被遺漏[13]。因此，診斷血泡樣動(dòng)脈瘤需要仔細(xì)閱片，在頸內(nèi)動(dòng)脈血泡樣動(dòng)脈瘤典型的發(fā)生部位發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤時(shí)要高度警惕[8,14]。除此之外，要高度注意血泡樣動(dòng)脈瘤影像學(xué)上的動(dòng)態(tài)變化，因?yàn)檠輼觿?dòng)脈瘤在破裂后在短時(shí)間內(nèi)可能進(jìn)展為囊狀動(dòng)脈瘤[8,10,13,15,16]。

血泡樣動(dòng)脈瘤的治療有如下特點(diǎn)：(1)術(shù)中和術(shù)后出血率高、死亡率高、致殘率高；(2)動(dòng)脈瘤壁極其脆弱，使得常規(guī)的夾閉手術(shù)變得非常困難和危險(xiǎn)；(3)動(dòng)脈瘤形態(tài)上屬于小的寬基底動(dòng)脈瘤，如果沒有支架輔助，彈簧圈很難在瘤腔內(nèi)穩(wěn)定[8,9,15]。雖然有散在的血管內(nèi)栓塞治療和開顱手術(shù)成功的病例報(bào)道，但是到目前為止，關(guān)于血泡樣動(dòng)脈瘤的最佳治療方案仍然沒有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

1.開顱手術(shù)：開顱手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于直視下處理病變，文獻(xiàn)中報(bào)道了多種技術(shù)手段，包括用不同的材料直接夾閉、動(dòng)脈瘤包裹、頸內(nèi)動(dòng)脈壁縫合、單純動(dòng)脈瘤孤立和伴有顱內(nèi)外血管搭橋的動(dòng)脈瘤孤立等[8,17]。

直接夾閉血泡樣動(dòng)脈瘤，甚至用環(huán)形動(dòng)脈瘤夾[18]或者用包裹材料[19,20]夾閉血泡樣動(dòng)脈瘤是很危險(xiǎn)的，術(shù)中和術(shù)后出血的發(fā)生率很高[8,9,11,19]。另外，動(dòng)脈瘤夾如果沒有牢固夾持載瘤動(dòng)脈壁，動(dòng)脈瘤可能會(huì)再破裂或增大。為了避免此種情況發(fā)生，大多數(shù)的手術(shù)者都會(huì)多夾持一些載瘤動(dòng)脈的管壁，從而導(dǎo)致術(shù)后載瘤動(dòng)脈狹窄[18,21]，最后可能導(dǎo)致缺血事件的發(fā)生[8,11,15]。

術(shù)中在解剖分離載瘤動(dòng)脈時(shí)動(dòng)脈瘤破裂出血經(jīng)常發(fā)生[22,23]，用動(dòng)脈瘤夾去夾閉纖薄的動(dòng)脈瘤瘤頸，其結(jié)果是動(dòng)脈瘤夾滑脫，載瘤動(dòng)脈開放出血[8,11]。此種緊急情況的補(bǔ)救措施文獻(xiàn)中報(bào)道很多，有動(dòng)脈瘤孤立，用環(huán)形動(dòng)脈瘤夾或包裹材料環(huán)繞動(dòng)脈瘤再行夾閉，縫合破口等[22,24]。

圖1 血泡樣動(dòng)脈患者CT及DSA檢查

也有人認(rèn)為血泡樣動(dòng)脈瘤最確切的治療應(yīng)該是孤立受累血管并血管重建[9,20,25]。如果要行孤立手術(shù)，不管是血管內(nèi)途徑還是開顱手術(shù)，術(shù)前了解后交通動(dòng)脈和它的穿支血管是必要的。另外，不管是通過血管內(nèi)途徑或開顱手術(shù)，控制頸內(nèi)動(dòng)脈近端并不能完全消除再出血風(fēng)險(xiǎn)，頸內(nèi)動(dòng)脈的逆向血流仍然會(huì)引起再出血[2,8]。在蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期，因?yàn)槟X血管痙攣、腦缺血、主要血管閉塞都和不良預(yù)后有關(guān)[9,11,16]，所以有人建議先行顱內(nèi)外血管搭橋，然后再行血泡樣動(dòng)脈的孤立術(shù)[20,25]。

2.血管內(nèi)栓塞治療

血管內(nèi)栓塞治療有多種技術(shù)手段，包括彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞、血管內(nèi)動(dòng)脈瘤孤立、重疊支架技術(shù)和血流轉(zhuǎn)向支架等等。盡管現(xiàn)在有更加柔軟的彈簧圈，有微導(dǎo)管塑形技術(shù)和球囊輔助技術(shù)，在一個(gè)小的半球形小泡里面填塞彈簧圈仍是很危險(xiǎn)的，其主要風(fēng)險(xiǎn)在于術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂[26]。大多數(shù)情況下，彈簧圈填塞都不是很致密，術(shù)后瘤頸有殘留，動(dòng)脈瘤內(nèi)仍然有血流[7,16]，因?yàn)榧夹g(shù)的內(nèi)在局限，彈簧圈栓塞并不能防止動(dòng)脈瘤增大及再出血[16]。

有人嘗試支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)[11,27]。支架置入后可以防止彈簧圈疝入載瘤動(dòng)脈，同時(shí)可以獲得比單純彈簧圈栓塞更加致密的填塞。此技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在于把微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)和后續(xù)彈簧圈填塞可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂[28]。同樣，單純支架輔助彈簧圈栓塞血泡樣動(dòng)脈瘤并不能防止動(dòng)脈瘤增大[7,29]，其再出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)因?yàn)閲中g(shù)期抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用而增加[7,29,30]。

對(duì)于可以耐受球囊閉塞試驗(yàn)的患者，有人采取血管內(nèi)孤立術(shù)來治療血泡樣動(dòng)脈瘤[16]，然而，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期，球囊閉塞試驗(yàn)并不能準(zhǔn)確評(píng)估載瘤動(dòng)脈閉塞后腦血流的代償情況[11,25,31]，嚴(yán)重的腦血管痙攣會(huì)進(jìn)一步減少同側(cè)的腦血流，而導(dǎo)致腦梗塞的發(fā)生[11]。另外，孤立手術(shù)后沒有了本側(cè)的血管路徑，對(duì)于遲發(fā)性的腦血管痙攣的治療少了一種可能。

支架重疊技術(shù)旨在消除進(jìn)入動(dòng)脈瘤的血流，降低血流對(duì)動(dòng)脈瘤壁的沖擊[7,14,27,32,33]。支架重疊技術(shù)可以增加支架的金屬覆蓋率和厚度，因此對(duì)于血流的重構(gòu)作用和血管壁的支撐作用加強(qiáng)。此種作用有助于重建血泡樣動(dòng)脈瘤脆弱的瘤頸并防止其增大[7]，它也可以促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成[34]，同時(shí)保持載瘤動(dòng)脈的暢通，降低繼發(fā)腦缺血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此種技術(shù)具有挑戰(zhàn)性，第2枚支架很容易卡在第1枚支架的網(wǎng)眼里，影響第2枚支架的定位和釋放。建議早期隨訪，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈復(fù)發(fā)，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救治療[14]。

有學(xué)者們建議應(yīng)用覆膜支架來治療[28]，如文中病例。但覆膜支架比較硬，不易通過虹吸彎，很難到達(dá)合適的位置來封堵血泡樣動(dòng)脈瘤[34]。另外，如果后交通動(dòng)脈或脈絡(luò)膜前動(dòng)脈從病變血管段發(fā)出，覆膜支架的應(yīng)用也受到限制。目前覆膜支架的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，需要大宗病例總結(jié)。

新發(fā)展的支架有望促進(jìn)血管內(nèi)皮的生長(zhǎng)，而減少血小板功能的活化[31]，典型代表是 SILK支架[29,32,33,35-38]和 Pipeline支架[30,36-43]，在治療血泡樣動(dòng)脈瘤的治療中有很多成功病例報(bào)道；這些支架在血管內(nèi)壁形成一個(gè)框架，內(nèi)皮細(xì)胞在上面生長(zhǎng)，在置入部位和動(dòng)脈瘤瘤頸形成全覆蓋，甚至對(duì)于載瘤動(dòng)脈達(dá)到血管重建的效果。然而，也有報(bào)道，此類支架在蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期應(yīng)用應(yīng)該謹(jǐn)慎，原因是有比較高的再出血發(fā)生率[44]。另外，治療的即刻效果并不能達(dá)到動(dòng)脈瘤閉塞，因此短時(shí)間內(nèi)仍然有再出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，該治療應(yīng)用于血泡樣動(dòng)脈瘤進(jìn)一步需要大宗病例和長(zhǎng)期隨訪研究。

2014年，Gonzalez等[42]對(duì)血泡樣動(dòng)脈瘤進(jìn)行了系統(tǒng)的綜述分析，文獻(xiàn)報(bào)道了314例血泡樣動(dòng)脈瘤，其中221例首次接受了開顱手術(shù)治療，87例首次接受了血管內(nèi)栓塞治療。開顱手術(shù)組，有73例(35.4%)動(dòng)脈瘤增大或破裂出血，有46例(22.3%)需要補(bǔ)救手術(shù)，其中應(yīng)用最多補(bǔ)救手術(shù)是沒有搭橋的孤立手術(shù)(11例)和動(dòng)脈縫合(10例)；在血管內(nèi)栓塞治療組，有44例(50.1%)，發(fā)生了動(dòng)脈瘤增大或再出血，有32例(36.8%)需要補(bǔ)救手術(shù)，其中最常見的補(bǔ)救手術(shù)是開顱孤立手術(shù)(7例)。

血泡樣動(dòng)脈瘤在支架輔助彈簧圈栓塞后復(fù)發(fā)是很常見的[7,42]。在本病例中，如果選擇開顱手術(shù)來補(bǔ)救，術(shù)前頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈需要暴露出來，以備動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)臨時(shí)阻斷之用。因?yàn)橹Ъ苤萌牒?，在開顱手術(shù)中希望在顱內(nèi)臨時(shí)阻擋頸內(nèi)動(dòng)脈近端是不可能的[18]。此外，患者的血小板活化功能受到明顯抑制，開顱手術(shù)有很大的出血風(fēng)險(xiǎn)。如果選擇血管內(nèi)栓塞治療來補(bǔ)救，可能的措施有孤立動(dòng)脈瘤、進(jìn)一步填塞彈簧圈和置入支架。CT提示腦血管痙攣引起額葉梗塞，孤立手術(shù)很有可能加重腦梗塞。將微導(dǎo)管穿過重疊的LVIS支架的網(wǎng)眼，很具有挑戰(zhàn)性，另外在已經(jīng)增大的血泡樣動(dòng)脈瘤的瘤腔內(nèi)填塞彈簧圈，很有可能引起動(dòng)脈瘤破裂。在兩個(gè)重疊支架里面進(jìn)一步置入支架，更具有挑戰(zhàn)。基于以上分析，筆者并沒有采取補(bǔ)救手術(shù)，而是采取保守治療，幸運(yùn)的是患者不但恢復(fù)良好，而且動(dòng)脈瘤不再顯影，載瘤動(dòng)脈保持通暢。

3.抗血小板治療

為了防止支架置入術(shù)后血栓形成，抗血小板治療已經(jīng)被列入常規(guī)，文獻(xiàn)報(bào)道的每日劑量并不統(tǒng)一，波立維75～600 mg；阿司匹林75～325 mg[33]。術(shù)中，筆者靜脈注射欣維寧，主要目的是保證抗血小板藥物的生物利用度。根據(jù)本文筆者超過600例支架置入的經(jīng)驗(yàn)，欣維寧靜脈注射，后續(xù)口服阿司匹林和波立維抗血小板方案是安全和有效的。當(dāng)然，這個(gè)抗血小板方案仍需要大宗病例隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證。

檢測(cè)血小板功能的實(shí)驗(yàn)很多，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板功能對(duì)于獲得最優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)/獲益比率是有益的。流式細(xì)胞檢測(cè)是一項(xiàng)主流的評(píng)估血小板活化功能實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，其檢測(cè)的主要活化指標(biāo)是PAC-1，CD62P和P2Y12，其中CD62P的表達(dá)可以作為反映血小板集聚功能的指標(biāo)。在此次病例中，患者入院時(shí)和停用抗血小板藥物后8 d的CD62P表達(dá)是正常的。但第3次腦血管造影提示動(dòng)脈瘤增大時(shí)，CD62P的表達(dá)明顯低于正常。由此可見，血小板活化功能檢測(cè)在解釋病情和指導(dǎo)治療方面有很大幫助。然而，到目前為止，還沒有相關(guān)的大宗病例的臨床試驗(yàn)。

本文病例，血泡樣動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞后復(fù)發(fā)，經(jīng)過保守治療痊愈，避免了進(jìn)一步開顱手術(shù)或血管內(nèi)栓塞治療。對(duì)于栓塞治療術(shù)后復(fù)發(fā)的血泡樣動(dòng)脈瘤，當(dāng)沒有其他更合適的補(bǔ)救措施時(shí)，保守治療可以嘗試。筆者不能確定該個(gè)案經(jīng)驗(yàn)?zāi)懿荒芡馔啤５强梢钥隙▌?dòng)態(tài)復(fù)查血小板功能對(duì)于指導(dǎo)本病例的治療有很大意義，另外，血泡樣動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)查腦血管造影，嚴(yán)密隨訪是必要的。

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10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.05.013

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