王春玲

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,北京 100144)

?

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的超聲診斷價(jià)值

王春玲

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,北京 100144)

目的 探討超聲對妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧分析經(jīng)病理證實(shí)的71例妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人超聲聲像圖特征。結(jié)果 葡萄胎病變局限于宮腔，內(nèi)充滿大小不等的蜂窩狀或片狀無回聲，彩色多普勒顯示宮腔內(nèi)多無血流信號，宮壁血流信號較正常妊娠者稍豐富，宮壁阻力指數(shù)(RI)為0.58±0.06，呈高阻，子宮動(dòng)脈RI為0.72±0.11。惡性病變肌層或其他部位出現(xiàn)浸潤灶，多呈低弱回聲，彩色多普勒肌層血流信號異常豐富，頻譜多普勒顯示RI呈低阻，子宮動(dòng)脈RI為0.64±0.10，肌層病灶RI為0.39±0.05，肌層無回聲區(qū)周邊多出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺。有效化療后病灶減小，回聲逐漸增強(qiáng)，血流信號減少，RI逐步恢復(fù)正常,肌層病灶RI為0.56±0.07。71例病人超聲診斷符合率92.96%(66/71)，誤診5例，占7.04%(5/71)。結(jié)論 超聲檢查在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的早期診斷、療效觀察及隨訪中有較高的實(shí)用價(jià)值。

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾??；超聲檢查,多普勒；診斷

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病包括良性病變和惡性病變，良性病變?yōu)槠咸烟?，惡性病變又稱滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及罕見部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等疾病[1],是危及女性生殖健康的疾患之一。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的早期診斷、合理治療對預(yù)后有非常重要意義。2009年1月—2013年1月，我院收治妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人71例，本文對其聲像圖進(jìn)行回顧性分析，旨在探討超聲對其診斷價(jià)值，為早期診斷、合理治療提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院收治滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病人71例，年齡26～54歲，平均為(39.2±12.4)歲。以停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血、腹痛或刮宮術(shù)后、葡萄胎清除術(shù)后、正常產(chǎn)后反復(fù)陰道出血為主要臨床表現(xiàn)，均經(jīng)超聲檢查及臨床病理檢查證實(shí)。

1.2超聲檢查方法

采用GE S6和東芝Aplioxu彩超，探頭頻率分別為3.5、7.0 MHz，行經(jīng)腹部、經(jīng)陰道或兩者聯(lián)合超聲檢查。經(jīng)腹超聲檢查需充盈膀胱，經(jīng)腹壁掃查；經(jīng)陰道超聲檢查需排空膀胱，檢查時(shí)取膀胱截石位，消毒外陰，探頭外套安全套。兩種方法探頭均涂耦合劑，多角度掃查子宮、雙附件區(qū)、腹盆腔間隙及盆壁、宮旁組織，觀察子宮是否增大，宮腔內(nèi)或肌壁病灶大小、回聲，與肌層的分界；彩色多普勒顯像模式下觀察病灶內(nèi)部及周邊(病灶周圍1 cm)血流分布特點(diǎn)及程度。測定時(shí)避免加壓，采用脈沖多普勒技術(shù)在血流豐富的病灶內(nèi)進(jìn)行多點(diǎn)取樣，測量滋養(yǎng)層與子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)，并觀察頻譜形態(tài)特征。

2 結(jié) 果

2.1超聲診斷與病理診斷符合情況

本文71例病人病理檢查診斷為葡萄胎54例，其中完全性葡萄胎52例，部分性葡萄胎2例；浸潤性葡萄胎11例，絨毛膜癌6例。本文5例葡萄胎病人于4～8個(gè)月后發(fā)生惡變。超聲與病理診斷符合率為92.96%(66/71)，超聲誤診為難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)5例，占7.04%(5/71)。

2.2超聲灰階聲像圖特點(diǎn)

2.2.1葡萄胎 本文50例聲像圖表現(xiàn)為子宮體積增大，宮腔內(nèi)充滿密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲和彌漫大小不等的蜂窩狀(圖1A)或片狀無回聲，其中2例宮腔內(nèi)還可見部分胚胎組織及胎盤，子宮壁回聲均勻，病變與子宮肌壁界限清晰。3例宮腔囊性區(qū)內(nèi)見團(tuán)塊狀中等偏強(qiáng)或不均質(zhì)回聲， 1例宮腔內(nèi)僅見囊樣結(jié)構(gòu)。

2.2.2惡性葡萄胎及絨毛膜癌 二者聲像圖均表現(xiàn)為子宮增大，早期肌層內(nèi)可見點(diǎn)狀或灶狀強(qiáng)回聲或僅肌壁回聲略粗糙，晚期子宮失去原有輪廓，內(nèi)膜厚薄不均，與肌層分界不清，肌壁厚薄不均，內(nèi)可見多個(gè)大小不等的蜂窩狀低弱或無回聲區(qū)(圖1B)，由肌層突向?qū)m腔內(nèi)或漿膜外浸潤。有效化療后肌層病灶逐漸減小，直至消失，回聲逐漸增強(qiáng)。

2.3彩色多普勒表現(xiàn)

葡萄胎宮腔內(nèi)異?；芈晠^(qū)大多無明顯血流信號，肌壁血流信號較正常妊娠者稍豐富，呈星點(diǎn)狀，典型惡性葡萄胎和絨毛膜癌肌壁血流信號異常豐富，呈五彩繽紛的彩團(tuán)狀(圖1C)，尤其低弱回聲區(qū)周圍可見環(huán)周鑲嵌狀血流信號。但肌層較小病灶局部僅為點(diǎn)狀血流。肌壁豐富的血流信號較二維病灶出現(xiàn)得早，有效化療后血流信號逐漸減少，直至消失，但其消退也較二維病灶時(shí)間長。

2.4頻譜多普勒表現(xiàn)

葡萄胎子宮內(nèi)膜下及肌壁內(nèi)頻譜呈高阻，RI為0.58±0.06，子宮動(dòng)脈RI為0.72±0.11；惡性葡萄胎和絨毛膜癌頻譜呈低阻，子宮動(dòng)脈的RI為0.64±0.10，肌層病灶處RI為0.39±0.05，肌層無回聲區(qū)周邊多出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺。有效化療后病灶頻譜形態(tài)由低平單峰帶狀曲線變?yōu)楦呒馇€，RI也逐步恢復(fù)到正常高阻狀態(tài)，RI為0.56±0.07。

A：完全性葡萄胎宮腔內(nèi)“蜂窩”狀回聲；B：浸潤性葡萄胎刮宮后3個(gè)月子宮前壁多個(gè)無回聲區(qū)；C：絨毛膜癌彩色多普勒顯示周邊血流信號豐富。

3 討 論

3.1滋養(yǎng)細(xì)胞疾病超聲診斷價(jià)值

滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是以妊娠滋養(yǎng)層異常增殖為特征的一組病變。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病從發(fā)病到開始治療時(shí)間的長短直接影響其預(yù)后，早期診斷及鑒別診斷至關(guān)重要。臨床常用人血絨毛膜促性腺激素(HCG)測定及診斷性刮宮作為鑒別妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的重要指標(biāo)。但有研究表明，清宮后8周僅82.4%的病人HCG降至正常[2]。臨床診斷性刮宮局限于宮腔，不能刮取到宮壁受侵蝕的病灶；CT、核磁共振檢查存在著價(jià)格昂貴、放射線損傷等不良因素；超聲檢查無輻射，價(jià)格低，操作方便，可清晰顯示子宮結(jié)構(gòu)層次、病變形態(tài)及回聲特點(diǎn)[3]。本文結(jié)果顯示，葡萄胎與惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤聲像圖上表現(xiàn)存在較大差異，葡萄胎病變局限于宮腔，內(nèi)充滿大小不等的蜂窩狀或片狀無回聲區(qū)，彩色多普勒顯示宮內(nèi)異常回聲區(qū)大多無明顯血流信號，肌壁血流信號呈星點(diǎn)狀，頻譜多普勒顯示子宮內(nèi)膜下及肌壁內(nèi)頻譜呈高阻，子宮動(dòng)脈多近正常；惡性病變肌壁及其他部位可見多個(gè)大小不等的蜂窩狀低弱或無回聲區(qū)的浸潤灶，由于滋養(yǎng)細(xì)胞逆行侵蝕子宮螺旋動(dòng)脈或較大的各級子宮動(dòng)脈分支，使子宮動(dòng)脈直接開放，進(jìn)入管壁缺乏肌肉和彈力組織結(jié)構(gòu)的新生血管造成了病灶區(qū)及其周圍血流異常豐富[1]，肌壁血流呈五彩繽紛的彩團(tuán)狀，尤其低弱回聲區(qū)周圍可見環(huán)周鑲嵌狀血流信號。由于顯示宮壁局限性的豐富血流信號比二維圖像改變出現(xiàn)早、消退晚，因而應(yīng)用彩色多普勒更能清晰顯示對于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病灶的位置、范圍、深度。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的頻譜多普勒也具有特征性改變，呈現(xiàn)低阻，肌層無回聲區(qū)周邊多出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，具臨床指導(dǎo)意義。

3.2超聲監(jiān)測治療結(jié)果

本文5例葡萄胎病人刮宮后4～8個(gè)月超聲隨訪發(fā)現(xiàn)肌層浸潤灶，結(jié)合HCG等臨床指標(biāo)及時(shí)進(jìn)行了化療?；熯^程中，應(yīng)用超聲觀察病灶、異常血流信號是否逐漸減少，病灶處及子宮動(dòng)脈RI是否逐漸升高，以指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案。結(jié)果顯示，有效化療后病灶變小，肌層浸潤灶回聲逐漸增強(qiáng)，血流信號減少，頻譜形態(tài)由低平單峰略呈毛刺狀的帶狀曲線變?yōu)楦呒馇€，RI恢復(fù)到高阻。

3.3滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別診斷及誤診分析

滋養(yǎng)細(xì)胞疾病應(yīng)與流產(chǎn)、胎盤殘留、肌瘤囊性變、子宮內(nèi)膜癌等疾病鑒別，也應(yīng)與不典型的宮角妊娠、子宮肌壁間妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等子宮特殊部位異位妊娠相鑒別。絨毛膜癌與惡性葡萄胎的鑒別依賴于臨床病史：發(fā)生于產(chǎn)后、流產(chǎn)后，包括異位妊娠、稽留流產(chǎn)和人工流產(chǎn)后的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，幾乎全部為絨毛膜癌；葡萄胎排除后5個(gè)月以內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀者，多為侵蝕性葡萄胎，排除后0.5～1.0年內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀者，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌的可能性各占50%，1年以上者多為絨毛膜癌；混合回聲病灶中，絨毛膜癌的實(shí)質(zhì)性成分較多，彩色多普勒超聲顯示有動(dòng)靜脈瘺的表現(xiàn)[4]。

本組誤診5例，占9.52%，2例為妊娠8～9周葡萄胎病人，聲像圖僅見宮腔內(nèi)囊樣結(jié)構(gòu)中存在不規(guī)則不均質(zhì)回聲區(qū)或僅見囊樣結(jié)構(gòu)，彩色多普勒顯示宮腔內(nèi)未見明顯血流信號，誤診為難免流產(chǎn)，隨后的病理檢查提示為葡萄胎。另3例絨毛膜癌病人有明確陰道出血及組織排出史，宮內(nèi)見少量中等回聲團(tuán),肌壁回聲略增強(qiáng)，彩色多普勒顯示宮內(nèi)及肌壁血流信號不顯著,因此被誤診為不全流產(chǎn)。超聲檢查不能對所有滋養(yǎng)細(xì)胞疾病均作出明確診斷, 因而對不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)等刮出物應(yīng)常規(guī)送病理檢查，監(jiān)測HCG。 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷主要依靠臨床癥狀、HCG檢測、影像學(xué)檢查或病理結(jié)果[5]。目前，也有研究采用檢測葡萄胎組織中上皮性鈣黏素蛋白表達(dá)和基因啟動(dòng)子區(qū)CPG島甲基化狀態(tài)，以及P16、P15蛋白作為預(yù)測葡萄胎惡變及預(yù)后的指標(biāo)[6-7]。

綜上所述，超聲檢查可實(shí)時(shí)清晰顯示妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病宮腔或?qū)m壁病灶的大小、回聲特點(diǎn)、血流分布狀況及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變，對妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病早期診斷、鑒別診斷及監(jiān)測化療效果與預(yù)測病變轉(zhuǎn)歸均有重要價(jià)值[8]。

[1] 蘇娜. 子宮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的超聲造影研究[D]. 北京:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院, 2010.

[2] 李士珍,董英. 葡萄胎153例臨床分析[J]. 實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 1991,7(2):93-94.

[3] 謝晴,周琦,雷小瑩,等. 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病彩色多普勒超聲診斷及療效觀察[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2008,16(3):227-229.

[4] 吳乃森,接連利. 腹部超聲診斷與鑒別診斷學(xué)[M]. 3版. 北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2009:401.

[5] 向陽. 警惕滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷的陷阱[C]//中國抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)第十一屆全國學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編. 天津, 2011:27-32.

[6] 李雪,戴淑真,車艷辭,等. 上皮性鈣黏素及其基因啟動(dòng)子區(qū)甲基化與葡萄胎惡變關(guān)系[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2012,48(2):105-107,110.

[7] 王箴言,戴淑真,羅兵. p16及p15基因預(yù)測葡萄胎惡變的價(jià)值[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2005,20(2):117-118,121.

[8] 馮鳳芝,向陽. 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤早期診斷[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010,29(9):672-674.

(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

歡迎訂閱《齊魯醫(yī)學(xué)雜志》

《齊魯醫(yī)學(xué)雜志》是由青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院主辦、對國內(nèi)外公開發(fā)行的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)刊物。國內(nèi)公開刊號為CN 37-1280/R。本刊堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合、普及與提高并重的辦刊方針，主要報(bào)道基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和祖國醫(yī)學(xué)各學(xué)科領(lǐng)域最新的科研成果，以及臨床實(shí)踐中所取得的診療經(jīng)驗(yàn)。本刊所登論文均具有較高的創(chuàng)新性、科學(xué)性和實(shí)用性，對醫(yī)學(xué)實(shí)踐有較大的指導(dǎo)意義。

本刊立足山東，面向全國，面向基層，以臨床為主，既發(fā)表學(xué)術(shù)水平較高、結(jié)合臨床實(shí)踐的實(shí)驗(yàn)性論文，又注重廣大基層醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作需要，安排較大篇幅刊登臨床實(shí)用性較強(qiáng)的文章，為各級醫(yī)療衛(wèi)生人員提供學(xué)術(shù)交流園地，為醫(yī)學(xué)科研成果評定和職稱晉升提供資料和依據(jù)。為此，本刊既保留了論著、經(jīng)驗(yàn)介紹、護(hù)理體會(huì)、論著摘要、短篇報(bào)道、綜述和講座等常設(shè)欄目，又開辟有專家論壇、臨床病理(病例)討論、技術(shù)方法改進(jìn)、查房選錄、醫(yī)生手記、醫(yī)學(xué)問答、臨床用藥等新欄目。目的是加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，普及新的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高廣大醫(yī)學(xué)工作者的理論水平和學(xué)術(shù)水平，以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，為發(fā)展我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做貢獻(xiàn)，這就是本刊的辦刊宗旨。

《齊魯醫(yī)學(xué)雜志》現(xiàn)為雙月刊，國際標(biāo)準(zhǔn)16開本，126頁。每期定價(jià)10.00元，全年60.00元。本刊由郵局發(fā)行，郵發(fā)代號為24-130。聯(lián)系地址：青島市登州路38號《齊魯醫(yī)學(xué)雜志》編輯部，郵政編碼：266021。歡迎訂閱！

DIAGNOSTIC VALUE OF ULTRASONOGRAPHY IN GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASES

WANGChunling

(Department of Ultrasound, The Shougang Hospital of Beijing University, Beijing 100144, China)

ObjectiveTo assess the value of ultrasonography in the diagnosis of gestational trophoblastic diseases (GTDs).MethodsUltrasonographic features of 71 patients with GTDs confirmed by pathology were retrospectively analyzed.ResultsHydatidiform mole, the lesion was confined to cavity of uterus, filling with honeycomb or flake echoless. Color Doppler showed mostly no signals of blood flow within the uterine cavity, and blood flow signals in uterine wall were slightly riches than normal pregnancy. The resistance index (RI) of the uterine wall was 0.58±0.06, and RI of uterine artery was 0.72±0.11. In malignant diseases, infiltrative lesions appeared in muscular layer or other parts, mostly with faint echo. Color Doppler showed blood signals were unusually rich in muscular layer, and spectral Doppler indicated low resistance index. Uterine artery RI was 0.64±0.10, and muscular lesion RI was 0.39±0.05. Arteriovenous fistula was commonly seen around echo-free zone of muscular layer. After effective chemotherapy, the lesions became smaller, echo enhanced gradually, blood signals reduced and the resistance index gradually returned to normal, muscle wall RI was 0.56±0.07. The accordance rate of diagnosis in the 71 patients was 92.96% (66/71), diagnostic error in five patients.ConclusionUltrasonography has a higher practical value in regard to early diagnosis, its observation of curative effect and follow-up of gestational trophoblastic diseases.

gestational trophoblastic disease; ultrasonography, Doppler; diagnosis

2014-10-16;

2015-01-31

王春玲 (1967-)，女，主治醫(yī)師。

R737.3

A

1008-0341(2015)03-0303-03