鄒葉青，柳豐萍，鄒懷宇，蔣玉瓊，羅發(fā)香，鄒 彤

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種全球范圍內(nèi)的慢性疾病，已成為全球致死原因的第3位疾病。COPD發(fā)病機制尚未完全清楚，但氧化應(yīng)激機制已得到認(rèn)可［1］。同時，低蛋白現(xiàn)象在營養(yǎng)不良COPD病人中表現(xiàn)突出，它將使病情進(jìn)一步惡化［2］。本研究旨在根據(jù)COPD的發(fā)病機制和維生素C、維生素E的抗氧化功能及蛋白質(zhì)對于呼吸肌的輔助康復(fù)作用提出一種抗氧化維生素聯(lián)合適量蛋白質(zhì)療法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在病人和家屬知情同意的基礎(chǔ)上，自2013年12月—2014年6月在我院老干部病區(qū)和出院處選擇120例COPD穩(wěn)定期病人。與病人簽訂知情同意書后，將入選病人隨機分成觀察組和對照組，每組均為60例。觀察組1例病人因病情惡化退出實驗、1例因死亡退出實驗；對照組1例病人因死亡退出實驗。因此，觀察組58例病人資料納入分析，對照組59例病人資料納入分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》；有吸煙史；既往無支氣管哮喘史；支氣管擴張試驗陰性；無慢性心力衰竭、腎臟疾病、腫瘤或其他危及生命的疾?。?個月內(nèi)未服用或吸入糖皮質(zhì)激素。COPD穩(wěn)定期標(biāo)準(zhǔn)：按照慢性阻塞性肺疾病全球倡議（global initiative for chronic obstructive Lung disease，GOLD）標(biāo)準(zhǔn)診斷，評估前6周沒有急性加重、沒有可逆性氣流阻塞、沒有特異質(zhì)、吸入沙丁胺醇400μg后第1秒時間肺活量（FEV1）變化＜15%或絕對值＜200mL的病人被認(rèn)為是不可逆性氣流阻塞。經(jīng)比較，兩組病人在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史和吸煙量、肺功能和健康相關(guān)生活質(zhì)量評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 干預(yù)期為6個月，給予抗氧化維生素和適量蛋白質(zhì)。維生素C片（由浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）每次100mg～200mg，每日3次；維生素E膠丸（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠生產(chǎn)）每次0.1g，每日2次。蛋白質(zhì)攝入量：根據(jù) Harris－Benedict公式和其他學(xué)者的研究成果，由課題組擬定基礎(chǔ)能量消耗（BEE）計算公式［3］。男性 BEE＝［66.47＋13.75（W）＋5.003 3（H）－6.755（A）］×1.16×1.3；女性BEE＝［65.51＋9.56（W）＋1.8496（H）－4.675 6（A）］×1.19×1.3，其中 W＝體重（kg），H＝身高（cm），A＝年齡（歲），1.16和1.19為校正系數(shù)，1.3為離床活動病人能量消耗系數(shù)。接下來，根據(jù)1g蛋白質(zhì)產(chǎn)生能量為16.7kJ計算每日每例病人蛋白質(zhì)攝入量（占BEE的20%）。最后，請病人或家屬列出他們常用食物，計算每種食物每日攝入量。護士每周電話督促兩次，并詢問病人服藥和飲食情況。如遇某些病人依從性欠佳，則由護士上門隨訪，予以針對性護理。

1.2.2 對照組 僅予以飲食原則介紹。自制飲食，不作具體指導(dǎo)。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 肺功能檢查 于干預(yù)前及干預(yù)后分別測量兩組病人的肺功能，具體指標(biāo)包括用力肺活量（FVC）、FEV1和1秒率（FEV1／FVC）、最大呼氣流量（PEF）等參數(shù)。

1.2.3.2 健康相關(guān)生活質(zhì)量評分（Score of Healthrelated Quality of Life，HRQOL） 采用圣喬治呼吸問卷 （the St.George’s Respiratory Questionaire，SGRQ）［4］于干預(yù)前后對兩組病人生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評價，包括癥狀、活動能力、疾病影響3個方面。以0分～100分來表示，得分越高表明疾病對生活質(zhì)量的影響程度越大，某一單項評分和總分出現(xiàn)4分的變化則具有臨床意義。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0對資料進(jìn)行分析，使用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組病人干預(yù)前后肺功能變化及健康相關(guān)生活質(zhì)量評分比較（±s）

表1 兩組病人干預(yù)前后肺功能變化及健康相關(guān)生活質(zhì)量評分比較（±s）

組別 例數(shù) 時間 肺功能健康相關(guān)生活質(zhì)量評分活動能力 疾病影響 呼吸癥狀 總分觀察組 58 干預(yù)前 1.6±0.0 0.8±0.1 52.8±0.4 4.2±1.0 51.9±0.4 46 FVC（L） FEV1（s） FEV1／FVC（%） PEF（L／s）.0±0.3 62.3±0.2 54.0±0.3干預(yù)后 2.2±0.1 1.3±0.0 59.8±0.8 4.4±0.7 34.4±0.2 27.1±0.3 42.2±0.3 35.4±0.3對照組 59 干預(yù)前 1.7±0.0 1.1±0.0 53.4±0.4 4.1±1.1 52.5±0.3 44.5±0.5 62.1±0.3 54.6±0.2干預(yù)后 1.8±0.0 1.0±0.0 54.0±0.3 4.2±0.9 51.4±1.0 41.6±0.7 59.4±1.2 53.7±1.1注：兩組干預(yù)后比較，均P＜0.05。

3 討論

3.1 維生素C和維生素E聯(lián)合作用有利于中和氧化應(yīng)激反應(yīng) COPD病人的肺組織長期暴露于內(nèi)源性物質(zhì)（如吞噬細(xì)胞釋放物）或外源性（如空氣污染和香煙煙霧）物質(zhì)產(chǎn)生的氧化劑中，體內(nèi)抗氧化酶活性下降、非酶性抗氧化劑減少等因素共同導(dǎo)致體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強。氧化應(yīng)激反應(yīng)不僅直接損傷肺組織，而且可使抗蛋白酶氧化失活、炎癥細(xì)胞滲出、炎前介質(zhì)基因表達(dá)增加［5］，從而促進(jìn)COPD的發(fā)生、發(fā)展，使病人呼吸功能進(jìn)一步下降。維生素C是一種有效的自由基清除劑，它可直接中和自由基，禁止巨噬細(xì)胞分泌超氧負(fù)離子，通過谷胱甘肽過氧化物酶途徑修復(fù)對類脂膜的氧化損傷，顯著提高超氧化物歧化酶抗氧化酶活性［6－8］。同時，參與體內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，起到保護巰基的作用，能使巰基酶的－SH處于還原狀態(tài)，還原型谷胱甘肽（G－SH）又能使細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化物還原，起到保護細(xì)胞膜的作用，從而發(fā)揮緩解氧化應(yīng)激反應(yīng)對肺組織的損傷作用。此外，維生素C還有膠原羥基化作用，保證肺泡Ⅱ型細(xì)胞的正常分化，使氧化損傷造成的裸露肺泡復(fù)原。維生素E可作為自由基的清除劑抵抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)表面活性物質(zhì)的合成，抵抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，向其提供氫離子，使脂質(zhì)過氧化鏈?zhǔn)椒磻?yīng)中斷；維生素E與超氧化物歧化酶、谷胱甘肽氧化物一起構(gòu)成體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)，保護細(xì)胞膜及細(xì)胞內(nèi)的核酸免受自由基攻擊；維生素E的酚環(huán)中的氫可由于振動而被釋放，提供電子給自由基使之穩(wěn)定，其本身變成脫氫維生素E，后者在維生素C的作用下又可還原為維生素E，二者構(gòu)成相互增強的抗氧化劑；維生素E還可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定，減少黏稠痰的生成，從而改善呼吸癥狀［9，10］。

3.2 適量蛋白質(zhì)攝入有利于增強肺功能和免疫功能氧化應(yīng)激反應(yīng)使病人體內(nèi)的氧化物與蛋白質(zhì)分子中的甲硫氨酸、半胱氨酸、酪氨酸等殘基直接發(fā)生反應(yīng)，破壞蛋白質(zhì)的一級結(jié)構(gòu)，最終使蛋白質(zhì)功能受損、酶失活。因此，60%以上的病人出現(xiàn)了蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。呼吸肌是呼吸運動的動力泵，而蛋白質(zhì)是肌肉組織合成的必備物質(zhì)，蛋白質(zhì)及其合成酶的減少將直接影響呼吸肌的運動。其次，清蛋白降低會引起血漿膠體滲透壓下降，加重肺水腫，使機體缺氧更加嚴(yán)重。此外，病人的T淋巴細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）功能也將受到影響，嚴(yán)重影響呼吸系統(tǒng)的防御功能和免疫功能，增加了肺的易感性，影響疾病的治療和預(yù)后［11］。因此，應(yīng)給病人增加蛋白質(zhì)的攝入量。但是，蛋白質(zhì)的過量攝入也會使病人的中樞通氣驅(qū)動作用增加，從而使呼吸負(fù)荷增大［12］，所以本研究根據(jù)病人的性別、年齡、是否離床活動等因素自行擬定公式計算出每例病人的BEE，從而為進(jìn)一步科學(xué)估算其蛋白質(zhì)需要量提供依據(jù)。

3.3 定期電話隨訪有利于提高病人飲食依從性 由于COPD是慢性不可治愈性疾病，在長期治療過程中病人和家屬易喪失治療信心，本研究通過電話隨時了解病人的依從情況，針對病人遇到的具體困難進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。另外，定期電話隨訪可讓病人和家屬感受到社會支持和關(guān)心，從而增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

穩(wěn)定期COPD病人增加抗氧化維生素的攝入、科學(xué)制定蛋白質(zhì)攝入量能有效改善病人的肺功能和與健康相關(guān)生活質(zhì)量，采取適當(dāng)方式督促病人及家屬對于提高服藥和飲食治療依從性非常重要。

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