卜秀梅，王 雪，董 博，孫曉婷

隨著生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及現(xiàn)代護士角色功能的拓展，如何培養(yǎng)符合社會需要的高素質(zhì)護理人才是護理教育者面臨的重要課題。核心勝任力是實現(xiàn)職業(yè)工作目標(biāo)必不可少的能力，是一種可遷移的能力，它使勞動者能夠迅速適應(yīng)崗位的變化，順利進行職業(yè)活動，具有普遍性、可遷移性和工具性的特點［1］。《內(nèi)科護理學(xué)》作為護理專業(yè)核心能力課程，其實踐教學(xué)是?？谱o理技能培養(yǎng)的一種重要途徑。然而，目前《內(nèi)科護理學(xué)》實踐教學(xué)既沒有統(tǒng)一的教學(xué)大綱，又沒有專門的教材，且授課形式單一，又因近年各大院校護理招生規(guī)模不斷擴大，各種因素導(dǎo)致臨床見習(xí)流于形式。2012年3月—2014年12月我們在內(nèi)科護理學(xué)課程建設(shè)基礎(chǔ)上，構(gòu)建“三位一體”內(nèi)科護理實踐教學(xué)體系，即將案例導(dǎo)入式?？萍寄芘嘤?xùn)、反思式臨床見習(xí)和基于云技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)平臺運用于內(nèi)科護理實踐教學(xué)中，以提高護生護理核心勝任力，取得一定成效?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010級護理專業(yè)本科生280人，其中男13人，女267人；年齡18歲～24歲，平均22.3歲，均為護理本科專業(yè)全國普通高校統(tǒng)招生，學(xué)制4年。隨機分為觀察組和對照組，各140人，對照組實踐課采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，觀察組實踐課教學(xué)則采用改革后教學(xué)體系。兩組護生在年齡、性別、高考錄取平均分、理論課程設(shè)置、前一學(xué)年綜合測評平均成績方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。選用教材、授課內(nèi)容、學(xué)時、理論及實踐課授課均相同。

1.2 方法

1.2.1 準備階段

1.2.1.1 教學(xué)研討 召集實踐教學(xué)相關(guān)老師進行教學(xué)改革專題研討，明確研究目的，改變教學(xué)理念，請校內(nèi)專家論證構(gòu)建“三位一體”內(nèi)科護理實踐教學(xué)體系可行性。

1.2.1.2 集體備課 在尤黎明主編、人民衛(wèi)生出版社出版的第5版《內(nèi)科護理學(xué)》基礎(chǔ)上，教師團隊編寫實訓(xùn)及臨床見習(xí)教材、教學(xué)大綱、教案、操作流程及?？萍寄芸己藰?biāo)準。模擬病房實訓(xùn)和醫(yī)院臨床見習(xí)學(xué)時比例1∶1。實訓(xùn)項目12項，以教師團隊編寫的典型病例導(dǎo)入，分別結(jié)合呼吸機、除顫儀、血糖儀使用、骨髓穿刺護理、糖尿病病人胰島素皮下注射方法及膳食方案等專科護理知識闡述，涉及知識、態(tài)度、技能3個領(lǐng)域，必要時進行角色扮演。

1.2.1.3 教師準備 組織實訓(xùn)課教師進行案例導(dǎo)入式?？萍寄芘嘤?xùn)，組織臨床帶教教師進行反思式臨床帶教理念及方法培訓(xùn)，制作光盤，運用云技術(shù)進行內(nèi)科護理學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，修訂完成醫(yī)院臨床見習(xí)檔案管理、護生臨床護理個案查房評價、護生臨床見習(xí)帶教規(guī)范流程及護理臨床專題講座規(guī)范等教學(xué)管理及質(zhì)量評價體系。

1.2.1.4 護生準備 召集護生展開護理科研及相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)，有效利用學(xué)校圖書館及網(wǎng)絡(luò)資源，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力。就上述內(nèi)容召開動員大會，認真聽取師生反饋。教師課前給予護生病例，護生須認真復(fù)習(xí)理論知識，5人或6人為一組，各組查閱有關(guān)文獻，就病例護理問題及措施提出質(zhì)疑。

1.2.2 實施階段

1.2.2.1 對照組 按教學(xué)大綱和教學(xué)進度安排采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，流程為相關(guān)理論知識點回顧、技能操作演示、多媒體影音課件或電子化標(biāo)準模擬人應(yīng)用、分小組互相練習(xí)、抽取2組～4組回示教（其余護生注意觀察并給予點評）、評論總結(jié)。

1.2.2.2 觀察組 運用“三位一體”實踐教學(xué)體系組織實踐教學(xué)內(nèi)容。具體教學(xué)安排如下：①實訓(xùn)課前護生必須上校園網(wǎng)及以小組形式進行實訓(xùn)項目相關(guān)內(nèi)容的預(yù)習(xí)。實訓(xùn)課上所講項目均設(shè)定疾病發(fā)生場景，以語言模擬、角色扮演等形式開展，護生以小組為單位分析不同時段病人發(fā)生了什么，應(yīng)予以何種專科護理操作，時刻體現(xiàn)人文關(guān)懷，實施后反饋自評得失，教師走動指導(dǎo)，隨時解決護生提出的質(zhì)疑。最后，師生就本次學(xué)習(xí)過程的優(yōu)缺點進行評論總結(jié)。②臨床見習(xí)前，護生利用網(wǎng)絡(luò)檢索不同系統(tǒng)疾病護理相關(guān)內(nèi)容，小組討論各系統(tǒng)疾病護理要點，教師按照護理臨床專題講座規(guī)范備課，進入臨床見習(xí)后，教師引導(dǎo)護生就所見具體病例增加感性認識，護生書寫臨床見習(xí)反思日記，利用網(wǎng)上作業(yè)模板管理上傳給老師批閱，進行師生間互動，教師肯定護生的創(chuàng)新性思維并及時布置新作業(yè)，提供相關(guān)信息資源鏈接。

1.2.3 評價方法 行全程跟蹤的多元復(fù)合式考核辦法，實行過程性評價與期末終結(jié)性評價相結(jié)合。①比較兩組護生《內(nèi)科護理學(xué)》學(xué)習(xí)成績，包括理論測試和技能考核兩部分。理論測試平時網(wǎng)上作業(yè)占總成績20%，期末試卷總成績占80%，同一套試題兩組同步進行，試題密切結(jié)合執(zhí)業(yè)注冊護士考試內(nèi)容，體現(xiàn)3個層次的教育目標(biāo)。技能考核由教師將12項技能考核項目精心設(shè)計融入不同病例中，并于考前統(tǒng)一講解考試流程，每位護生設(shè)3個考站，第一考站要求護生根據(jù)病例列出護理計劃；第二考站要求護生根據(jù)上述情景實施一項操作，過程中必須運用語言模擬；第三考站要求護生針對病例首優(yōu)護理問題做現(xiàn)場健康指導(dǎo)。以百分制（計劃30分、實施50分、指導(dǎo)20分，共100分）計入期末實驗成績。②比較兩組護生關(guān)懷能力量表得分。采用馬芳等對美國護理學(xué)家Nkongho編制的關(guān)懷能力評價量表翻譯和修訂后的中文版，共37個條目，由理解、耐心、勇氣3個維度構(gòu)成［2］。③鑒于目前專業(yè)認證評估標(biāo)準強調(diào)課程評價應(yīng)有廣泛利益方參與［3］，研究小組自制3份調(diào)查問卷：教師同行評價、護生自評、用人單位評價跟蹤調(diào)查，比較兩組護生的得分情況。針對上述量表及問卷，調(diào)查前選定5位護理教育專家進行量表及問卷效度測定，分別為0.83，0.76，0.81，0.94，并選取研究對象15人做預(yù)實驗，2周重測信度分別為0.80，0.85，0.83，0.88。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料輸入SPSS13.0軟件包進行分析。計數(shù)資料采用百分率表示，進行χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生《內(nèi)科護理學(xué)》學(xué)習(xí)成績比較（見表1）

表1 兩組護生《內(nèi)科護理學(xué)》學(xué)習(xí)成績比較（±s） 分

表1 兩組護生《內(nèi)科護理學(xué)》學(xué)習(xí)成績比較（±s） 分

組別 人數(shù) 理論測試 技能考核觀察組140 82.5±6.5 83.6±7.2對照組 140 76.6±5.4 77.4±6.3 t值 8.26 7.67 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組護生關(guān)懷能力各維度得分比較（見表2）

表2 兩組護生關(guān)懷能力各維度得分比較（±s） 分

表2 兩組護生關(guān)懷能力各維度得分比較（±s） 分

組別 人數(shù) 理解 耐心 勇氣觀察組140 79.5±6.4 60.4±5.1 65.2±6.3對照組 140 74.3±7.2 58.3±4.3 61.3±8.4 t值 6.39 3.72 4.39 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組護生自評教學(xué)效果比較（見表3）

表3 兩組護生對內(nèi)科護理學(xué)實踐教學(xué)效果評價調(diào)查人

2.4 兩組護生臨床實習(xí)跟蹤調(diào)查情況比較 對2010級畢業(yè)臨床實習(xí)的280名護生跟蹤調(diào)查，在實習(xí)結(jié)束后向其所在實習(xí)單位發(fā)放醫(yī)生和指導(dǎo)教師對護生工作滿意度調(diào)查表各140份，有效回收率100%。見表4。

表4 醫(yī)生和指導(dǎo)教師對護生工作滿意度調(diào)查結(jié)果 人

2.5 兩組教師同行教學(xué)質(zhì)量反饋情況比較 教學(xué)督導(dǎo)及同行對內(nèi)科護理學(xué)實踐課的聽課記錄共100人次，各組50人次，分為優(yōu)秀、良好、一般、較差4個等級。見表5。

表5 內(nèi)科護理學(xué)實踐教學(xué)教師聽課反饋調(diào)查 人次

3 討論

3.1 “三位一體”內(nèi)科護理實踐教學(xué)體系能綜合運用多種教學(xué)方法，利于提高護生護理核心勝任力 護理核心勝任力是護理人員所具備的能夠勝任護理工作崗位需要的知識、技能、能力和特質(zhì)，順利進行職業(yè)活動的普適性能力，包括專業(yè)和倫理實踐能力、評判性思維和分析能力、護理活動管理能力和增加病人保健能力［4］。本研究中，運用由案例導(dǎo)入式?？萍寄芘嘤?xùn)、反思式臨床見習(xí)和基于云技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)平臺構(gòu)建的“三位一體”內(nèi)科護理實踐教學(xué)體系，結(jié)果顯示觀察組學(xué)習(xí)成績、自我評價、醫(yī)生及帶教教師等人評價均高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明該教學(xué)體系的運用能促進護生自主學(xué)習(xí)，潛移默化正向影響護生，提高其護理核心勝任力。這與美國科羅拉多護理學(xué)院運用Lenburg的勝任力效果和表現(xiàn)評估模型（COPA）建立的課程模式的結(jié)果相一致［5］。這是因為在本研究中綜合運用了多種先進的教學(xué)方法，如合作學(xué)習(xí)強調(diào)護生之間、師生之間的多種形式協(xié)作，共同探討，不斷迸發(fā)新知識、新思維的火花，從而擴展邏輯思路，增強對知識的理解和剖析深度，這有助于護生評判性思維能力和科研意識的提高［6］；互動式學(xué)習(xí)不僅強調(diào)角色互換、師生雙向交流，本研究中更加強調(diào)多媒體互動學(xué)習(xí)環(huán)境的創(chuàng)建和應(yīng)用，有助于提高護生自主學(xué)習(xí)能力；情景模擬學(xué)習(xí)不斷再現(xiàn)臨床各種常見情景，有助于鞏固和強化護生的可操作性職業(yè)行為［7］；教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)精心設(shè)計的案例導(dǎo)入式?？谱o理技能培訓(xùn)不但訓(xùn)練護生系統(tǒng)分析病人的護理問題，還能有選擇地實施護理行為，這有助于培養(yǎng)其全面考察問題及解決實際問題的能力。因此，該體系一方面綜合運用多種教學(xué)方法，能最大限度地優(yōu)化整合教學(xué)資源，使理論知識在實踐中得到強化，起到了“與其授之以魚、不如授之以漁”的作用；另一方面在該體系中教師團隊通過加工臨床典型病例，編寫實踐課系列教材，制定教學(xué)大綱及考核標(biāo)準，亦是一教學(xué)相長的過程。因此，在本研究中教學(xué)督導(dǎo)及同行評價比較方面觀察組教師明顯高于對照組，這進一步說明該體系的運用可使師生達到雙贏。

3.2 “三位一體”內(nèi)科護理實踐教學(xué)體系的運用，有助于提高護生護理人文關(guān)懷能力 護理人文關(guān)懷能力是護士將內(nèi)在的人文素養(yǎng)外化為自覺地、創(chuàng)造性地服務(wù)于病人的實際本領(lǐng)和才能［8］，它首先體現(xiàn)在對神圣生命的敬畏和尊重，其核心是關(guān)心病人的需求，尊重病人的生命價值、尊嚴與權(quán)利［9］。本研究中，觀察組人文關(guān)懷能力量表各維度得分明顯高于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明該體系的運用有助于提高護生護理人文關(guān)懷能力。這與李薇等［10，11］的研究結(jié)果相一致，這是因為在“三位一體”內(nèi)科護理實踐教學(xué)體系中始終貫穿著情景模擬，讓護生進行角色扮演，在臨床見習(xí)中強調(diào)運用反思日記撰寫法。國內(nèi)外學(xué)者研究證實，角色扮演使護生深入分析角色的需求，通過換位思考體驗病人的內(nèi)心感受，對護士職業(yè)產(chǎn)生角色認同，有助于培養(yǎng)護生的同理心、愛傷觀念等內(nèi)在品質(zhì)，促進健康專業(yè)價值觀念，護生的溝通交流及協(xié)調(diào)管理能力也在與“病人”及“病人家屬”的接觸中得以強化和鞏固［12，13］。同時，本研究中強調(diào)臨床見習(xí)護生每天以日記的形式反思自己照護病人的經(jīng)過，案例分析研討會上敘述自己的關(guān)懷故事，教師積極啟發(fā)和誘導(dǎo)護生分析其照護對病人產(chǎn)生的影響，引導(dǎo)護生在反思中感悟關(guān)懷。現(xiàn)代教育理論認為學(xué)習(xí)不是簡單的知識傳遞，書寫臨床反思日記本身是挖掘個體品德教育資源的過程，蘊涵著促進個體生命道德潛能實現(xiàn)的功效，在“關(guān)懷榜樣”的人格感化中獲得道德情感的體驗，有助于護生根據(jù)自身經(jīng)驗背景分析病人的關(guān)懷需求，在適當(dāng)?shù)那榫诚?，通過“主動探索”實現(xiàn)對所學(xué)知識意義的建構(gòu)，在體驗中感悟，在感悟中學(xué)習(xí)，有助于培養(yǎng)其對他人關(guān)愛需求的敏感性，發(fā)揮實施關(guān)懷行為的主動性，進而不斷提高人文關(guān)懷能力［14，15］。由此可見，不論是在實訓(xùn)室的模擬場景進行角色互換，還是臨床見習(xí)中的反思日記撰寫，護理教師的職業(yè)素養(yǎng)以及在工作細節(jié)中的人文關(guān)懷理念展現(xiàn)在護生面前，可多渠道激發(fā)護生情感，內(nèi)化為護生穩(wěn)定的職業(yè)品質(zhì)。進一步說明“三位一體”內(nèi)科護理實踐教學(xué)體系有助于彰顯隱性課程的育人功能，而本研究實習(xí)結(jié)束時用人單位評價結(jié)果也表明并預(yù)示著這種內(nèi)化的職業(yè)情感教育將持久地影響護生未來的護理職業(yè)生涯。

綜上所述，“三位一體”內(nèi)科護理實踐教學(xué)體系集案例導(dǎo)入式?？萍寄芘嘤?xùn)、反思式臨床見習(xí)和基于云技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)平臺于一身，其構(gòu)建及運用能深度優(yōu)化整合時間、空間、人力、物力、財力等教學(xué)資源，提高教學(xué)質(zhì)量，使護生在體驗中不斷提高人文關(guān)懷能力，這充分證明改革內(nèi)科護理實踐的行動導(dǎo)向教學(xué)能夠全面提升護生護理核心勝任力［16］。

［1］ 楊依，蔣曉蓮.勝任力本位教育在護理本科中的應(yīng)用進展［J］.中華護理教育，2012，9（2）：86－88.

［2］ 陳瑜，翟惠敏，趙陽，等.在校護理本科生人文關(guān)懷能力評價［J］.護理學(xué)雜志，2013，28（20）：7－9.

［3］ 卜秀梅，董博，鄭方遒，等.APIE導(dǎo)引模式在本科生內(nèi)科護理實踐教學(xué)中的應(yīng)用［J］.護理研究，2012，26（4A）：937－940.

［4］ 王敏，孔德潤.基于護理核心勝任力本位教育的高職內(nèi)科護理學(xué)教學(xué)改革［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（18）：2748－2749.

［5］ 沈春玲，呂雪麗，李宏.護理核心勝任力本位教育的研究現(xiàn)狀［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（2）：212－213.

［6］ 王俊杰.論合作學(xué)習(xí)與護理本科生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)［J］.中華護理教育，2011，8（3）：140－141.

［7］ 朱麗麗，薛松梅.強化護理本科生核心勝任力培養(yǎng)的兒科護理學(xué)教學(xué)實踐［J］.中華護理教育，2013，10（6）：253－254.

［8］ Meng Meng，Xiuwei Zhang，Anli Jiang.A theoretical framework of caring in the Chinese context：A grounded theory study［J］.J Adv Nurs，2011，67（7）：1523－1536.

［9］ 史瑞芬，陳瑜，翟惠.哲學(xué)視域下的護理人文關(guān)懷思考［J］.護理學(xué)雜志，2013，28（20）：1－2.

［10］ 李薇，王靜，張金華.反思性教學(xué)法在培養(yǎng)護理本科生人文關(guān)懷能力中的應(yīng)用［J］.護理研究，2013，27（9B）：2932－2933.

［11］ 高青，許翠萍，褚梁梁，等.護理人員人文關(guān)懷能力的多元化培訓(xùn)［J］.護理學(xué)雜志，2013，28（20）：10－11.

［12］ 趙志敏，陳曉霞，張發(fā)慶，等.我國涉外護理專業(yè)人文關(guān)懷教育模式現(xiàn)狀［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（17）：2096－2098.

［13］ 趙婷婷，徐麗華，楊云衣，等.上海市某民辦高校護理本科生人文關(guān)懷品質(zhì)現(xiàn)狀調(diào)查［J］.護理研究，2013，27（11B）：3635－3636.

［14］ 郭瑜潔，管曉敏，徐田.護理本科護生人文關(guān)懷品質(zhì)現(xiàn)狀及其影響因素［J］.中國實用護理雜志，2013，29（5）：70－74.

［15］ 高晨晨，姜安麗.敘事教育在護理人文關(guān)懷教育中的應(yīng)用［J］.解放軍護理雜志，2013，30（11）：31－33.

［16］ 張海燕，郭書芹，尤雪劍，等.行動導(dǎo)向教學(xué)對提高護生護理核心勝任力的效果［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（13）：1580－1581.