王 莉

截至2012年，我國食管癌發(fā)病率僅次于胃癌而居于第2位，且以55歲～75歲的老年人為主［1］。由于食管癌確診時以中、晚期病人居多，僅有25%左右的病人可接受根治性手術(shù)，絕大多數(shù)病人需要接受放化療為主的綜合性治療方案來維持病人的生命。對于晚期食管癌病人而言，由于癌腫會導(dǎo)致較為嚴(yán)重的梗阻癥狀，從而造成吞咽困難、脫水以及營養(yǎng)不良等癥狀的出現(xiàn)，缺乏足夠的營養(yǎng)支持，機(jī)體組織、器官的生理功能會受到嚴(yán)重的威脅，造成各種不良反應(yīng)發(fā)生率及病死率均呈現(xiàn)攀升的態(tài)勢［2，3］。為了降低放療后不良反應(yīng)發(fā)生率，本研究采用集束化營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，病人生活質(zhì)量顯著改善，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年7月—2014年10月入住我院經(jīng)病理學(xué)檢查確診為食管癌的70例病人，均予放療。按照護(hù)理方式不同分為兩組，對照組34例，男21例，女13例；年齡49歲～78歲（64.30歲±9.30歲）歲；病程5個月至3年（1.59年±0.22年）；腫瘤部位：位于上段10例，中段16例，下段8例；臨床分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期20例。觀察組36例，男23例，女13例；年齡52歲～77歲（65.50歲±10.17歲）；病程7個月至3年（1.61年±0.23年）；腫瘤部位：位于上段12例，中段17例，下段7例；臨床分期：Ⅱ期15例，Ⅲ期21例。兩組食管癌病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診為食管癌；②需接受放療者；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且病人知情同意［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌者；②存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等臟器損傷者；③嚴(yán)重的精神疾病病人；④具有原發(fā)性疾病的低蛋白血癥者；⑤1周之內(nèi)自愿出院或者死亡者；⑥病人及其家屬對護(hù)理方案不知情［5］。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理干預(yù)方法 實施常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理：①遵醫(yī)囑給予病人飲食方面的指導(dǎo)；②放療過程中注意飲食調(diào)整，給予一般營養(yǎng)支持方案；③進(jìn)行常規(guī)食管癌及放療、化療知識口頭健康教育；④對于因放療產(chǎn)生的并發(fā)癥以及營養(yǎng)不良等方面的情況，及時給予積極的處理。

1.2.2 觀察組護(hù)理干預(yù)方法 實施集束化營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)：①選拔病區(qū)營養(yǎng)護(hù)士，對集束化營養(yǎng)護(hù)理方法相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)理人員營養(yǎng)學(xué)專業(yè)知識水平，掌握熱量換算相關(guān)知識，對病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行全面評估；②病人入院后，應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）評估表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，同時對相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)、生活質(zhì)量進(jìn)行測評；③同臨床醫(yī)師及營養(yǎng)師合作，制定一套完整的營養(yǎng)支持方案，由專業(yè)營養(yǎng)師配制營養(yǎng)餐，供病人食用；④病區(qū)責(zé)任護(hù)士對所有病人及其家屬進(jìn)行營養(yǎng)知識評估與教育，使其能夠按照正確的營養(yǎng)方案進(jìn)食，強(qiáng)化其對集束化護(hù)理干預(yù)措施的正確認(rèn)識；⑤加強(qiáng)對病人的心理護(hù)理，排解其對集束化營養(yǎng)方案的困惑，引導(dǎo)病人消除焦慮、抑郁等不良情緒反應(yīng)；⑥營養(yǎng)護(hù)士每周對放療病人進(jìn)行動態(tài)營養(yǎng)風(fēng)險篩查以及營養(yǎng)指標(biāo)測定、生活質(zhì)量評估等方面的工作，并注意將評估結(jié)果及時向臨床醫(yī)師與營養(yǎng)師匯報。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評價方法 對兩組病人護(hù)理干預(yù)前后營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，比較兩組護(hù)理干預(yù)后不良反應(yīng)緩解率。①不良反應(yīng)緩解率：對病人全身性反應(yīng)（精神不振、食欲減退、疲乏、惡心及嘔吐等）、局部反應(yīng)（皮膚反應(yīng)及口腔黏膜反應(yīng)）、胸部反應(yīng)（放射性食管炎、放射性肺炎）等方面的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計。有效緩解：放療療程1周之內(nèi)不良反應(yīng)出現(xiàn)次數(shù)較前次減少≥60%［6］。②SF－12生活質(zhì)量評價量表：Cronbach’sα系數(shù)為0.88，重測信度為0.83，主要包括軀體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色、心理衛(wèi)生8個領(lǐng)域，每項分值為1分～5分，分值越高，則表明病人生存質(zhì)量越佳［7］。③營養(yǎng)狀況：以血紅蛋白 （Hb）、前清蛋白（PA）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC）、清蛋白（ALB）水平作為營養(yǎng)狀況評估指標(biāo)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以百分比表示，以P＜0.0 5表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較（見表1）

表1 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組病人護(hù)理干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)水平比較（±s）

組別 例數(shù) 時間 Hb g／L ALB g／L PA mg／L TLC×109／L.90護(hù)理干預(yù)后 106.87±5.991）2） 30.20±2.221）2） 182.27±4.591）2） 2.87±0.591）2）對照組 34 護(hù)理干預(yù)前 115.98±6.88 33.38±3.29 199.90±16.72 3.32±0.87護(hù)理干預(yù)后 95.39±5.451） 25.55±2.761） 132.32±10.071） 1.78±0.431）1）與本組護(hù)理干預(yù)前比較，P＜0.05；2）與對照組護(hù)理干預(yù)后比較P＜0.05。觀察組 36 護(hù)理干預(yù)前 116.07±7.01 33.45±3.38 198.67±15.38 3.34±0

表2 兩組護(hù)理干預(yù)前后SF12評分比較（±s） 分

2.37±0.72 2.16±0.73 2.35±0.82 1.90±0.66護(hù)理干預(yù)后 4.66±1.151）2） 4.45±1.271）2） 3.97±0.961）2） 3.54±0.951）2）對照組 34 護(hù)理干預(yù)前 2.35±0.69 2.09±0.67 2.29±0.78 1.87±0.63護(hù)理干預(yù)后 3.68±0.961） 3.15±0.781） 3.32±0.961） 2.62±0.741）組別 時間 活力 社會功能 情緒角色 心理衛(wèi)生 總分觀察組 護(hù)理干預(yù)前 2.15±0.69 2.00±0.70 2.06±0.77 1.92±0.68 19.組別 例數(shù) 時間觀察組 36 護(hù)理干預(yù)前98±4.04護(hù)理干預(yù)后 4.33±1.021）2） 4.16±1.001）2） 3.78±0.931）2） 3.80±0.961）2） 36.55±9.281）2）對照組 護(hù)理干預(yù)前 2.27±0.69 2.02±0.65 2.02±0.73 1.93±0.65 19.36±3.99護(hù)理干預(yù)后 3.66±0.921） 3.18±0.781） 3.28±0.821） 2.69±0.781） 29.25±4.651）1）與本組護(hù)理干預(yù)前比較，P＜0.05；2）與對照組護(hù)理干預(yù)后比較P＜0.05。

2.3 兩組護(hù)理干預(yù)后不良反應(yīng)緩解率比較（見表3）

表3 兩組護(hù)理干預(yù)后不良反應(yīng)緩解率比較例（%）

3 討論

集束化護(hù)理是一組護(hù)理干預(yù)措施的總稱，每個元素均需經(jīng)過臨床證實，確保可改善病人的預(yù)后狀況，且遵循整體思想（即整體性實施效果要比單獨性實施效果理想）［8］。為了能夠更好地改善病人的營養(yǎng)狀況，本研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于病人的營養(yǎng)支持中，將一系列營養(yǎng)措施與護(hù)理措施有機(jī)整合，確保整個護(hù)理過程與營養(yǎng)支持的無縫隙對接，保證給予病人系統(tǒng)、完整以及連續(xù)的全方位呵護(hù)［9］。食管癌多發(fā)于老年人群，病人文化程度普遍較低，集束化護(hù)理過程中護(hù)理人員與臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師互相配合，適應(yīng)營養(yǎng)護(hù)理工作復(fù)雜性及易變性特點，彌補(bǔ)了營養(yǎng)師一線護(hù)理經(jīng)驗匱乏、護(hù)理人員營養(yǎng)知識不到位的缺陷，順應(yīng)了醫(yī)護(hù)一體化的發(fā)展趨勢。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理干預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)水平均高于對照組（P＜0.05），提示集束化護(hù)理干預(yù)能改善食管癌病人的營養(yǎng)狀況。

集束化護(hù)理干預(yù)不僅可以對病人的營養(yǎng)狀況加以關(guān)注，還能夠很好地關(guān)注病人的心理健康狀況［10］。在實際干預(yù)過程中，營養(yǎng)師注重病人的身體及營養(yǎng)狀況，護(hù)理人員關(guān)注病人的心理狀況，加強(qiáng)對病人的心理干預(yù)，與病人親切交談，排解其對自身病情的困惑，通過講解成功案例幫助病人樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，引導(dǎo)病人消除焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)，鼓勵病人積極配合營養(yǎng)干預(yù)方案的實施，幫助其積極應(yīng)對病情變化，從而提高病人的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示：觀察組護(hù)理干預(yù)后SF12各維度評分均高于對照組（P＜0.05），提示觀察組病人護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量優(yōu)于對照組。

為了有效降低食管癌病人術(shù)后復(fù)發(fā)，需對病人實施輔助放療。放療具有一定的毒副反應(yīng)，除殺滅癌細(xì)胞外，還會對正常組織細(xì)胞造成損害，導(dǎo)致病人出現(xiàn)各種并發(fā)癥。通過對病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可提高病人對放療并發(fā)癥的認(rèn)識，從而積極配合治療，提高治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示：護(hù)理干預(yù)后觀察組不良反應(yīng)（全身性反應(yīng)、局部反應(yīng)、胸部反應(yīng)）緩解率顯著高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，集束化護(hù)理干預(yù)可有效改善病人營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，提高不良反應(yīng)的緩解率。

［1］ 趙桂彬，曹守強(qiáng)，張凱，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌患者術(shù)后免疫功能和臨床結(jié)局的影響［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17（4）：356－360.

［2］ 周燕，王莉，盧秀芳.食管癌同步放化療患者的全程營養(yǎng)管理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（1）：74－75.

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［4］ 丁錦霞，徐學(xué)云，陶光州，等.醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理對食管癌放化療患者生活質(zhì)量的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，4（16）：1882－1884.

［5］ 凌峭.集束化干預(yù)在超高齡經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（13）：1521－1523.

［6］ 辛若梅，吳嬡.食管癌患者術(shù)前護(hù)理干預(yù)的效果評價［J］.中國實用護(hù)理雜志，2012，28（12）：45－46.

［7］ 程八五，查東升，陳斌.中段食管癌手術(shù)入路的探討［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15（8）：1007－1008.

［8］ 瞿祥風(fēng)，馬衛(wèi)萍.系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)對食管癌開胸術(shù)后恢復(fù)的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（36）：4471－4474.

［9］ 劉寒森，李娜.護(hù)理干預(yù)對2型糖尿病患者生活方式依從性的影響［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（4）：492－494.

［10］ 任莉，冉雪.食管癌患者圍術(shù)期的護(hù)理［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（7）：1155－1156.