付文芹 潘福根 高如峰 劉佐慶 雷景輝

空心釘聯(lián)合帶線錨釘內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨大結(jié)節(jié)骨折

付文芹 潘福根 高如峰 劉佐慶 雷景輝

【摘要】目的 探討空心釘聯(lián)合帶線錨釘內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床療效。方法 回顧性分析 2010 年 8 月至 2014 年 8 月，我院收治的 59 例老年骨質(zhì)疏松性肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的資料，男 31 例，女 28 例；年齡 60～93 歲，平均 76.9 歲；左側(cè) 22 例，右側(cè) 37 例；均為閉合性骨折；單純大結(jié)節(jié)骨折 16 例，同時(shí)合并肩關(guān)節(jié)脫位 43 例。術(shù)中采用空心釘固定聯(lián)合錨釘固定骨折塊，末次隨訪時(shí)按照 Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：其中疼痛 35 分，功能 30 分，活動(dòng)度 25 分，解剖位置 10 分。90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差。結(jié)果 59 例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為 37～67 min，平均 48.3 min；術(shù)后隨訪 6～18 個(gè)月，平均 13.4 個(gè)月。無血管、腋神經(jīng)損傷及傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生；骨折均獲骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為 10～15 周，平均 13.6 周，無內(nèi)固定松動(dòng)、骨折塊移位發(fā)生。末次隨訪時(shí)按照 Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu) 46 例 ( 78% )，良 9 例 ( 15% )，可 4 例 ( 7% )，全組優(yōu)良率 93%。結(jié)論 空心釘聯(lián)合帶線錨釘內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合良好、患肢功能恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種有效、可靠的方法。

【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松性骨折；老年人；肱骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；內(nèi)固定器

隨著生活水平和醫(yī)療水平的不斷提高，我國人均壽命不斷延長，老齡化人口不斷增多，老年骨質(zhì)疏松性肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者也不斷增加。骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)量差、骨折塊粉碎、骨對(duì)內(nèi)固定物的把持力下降等特點(diǎn)增加了臨床治療的難度。2010 年8 月至 2014 年 8 月，我院采用空心釘聯(lián)合錨釘內(nèi)固定治療 59 例老年骨質(zhì)疏松性移位肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，療效滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

1. 一般資料：本組 59 例，男 31 例，女 28 例；年齡 60～93 歲，平均 76.9 歲；左側(cè) 22 例，右側(cè)37 例；全部為閉合性骨折；單純大結(jié)節(jié)骨折 16 例，同時(shí)合并肩關(guān)節(jié)前脫位 43 例；伴臂叢神經(jīng)牽拉傷2 例。致傷原因：行走時(shí)摔傷 22 例，騎三輪車或自行車摔傷 24 例，交通傷 11 例，高處跌落傷 2 例。入院后完善常規(guī)肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列 X 線、CT 掃描及三維重建檢查，對(duì)合并肩關(guān)節(jié)脫位的患者，入院后急診在丙泊酚靜脈全身麻醉下行手法復(fù)位，復(fù)位成功后再行 CT 掃描及三維重建檢查，骨折按 Neer 分型為二部分骨折，骨折移位＞0.5 cm。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～7 天，平均 3.8 天。

2. 手術(shù)方法：采用靜脈復(fù)合全身麻醉，仰臥，沙灘椅位，肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，在肩峰前外下方約2 cm 處，縱行切開皮膚，長約 4 cm，分開皮下組織、深筋膜，取三角肌前中束間隙入路鈍性分開，在分開及牽拉三角肌的過程中應(yīng)注意避免過度向下劈裂三角肌而損傷腋神經(jīng)；通過旋轉(zhuǎn)上肢可使移位的大結(jié)節(jié)骨折塊得到滿意的顯露，可以見到骨折塊近端一般為較薄的骨皮質(zhì)，經(jīng)常粉碎，清理骨折端之間軟組織及血腫，用較粗的絲線縫合肩袖牽拉骨折塊，使之復(fù)位，然后予 2 枚克氏釘臨時(shí)固定；透視滿意后，擰入長度合適的空心釘，視骨折塊大小一般為 2～3 枚，在大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方遠(yuǎn)離骨折線約1 cm 處擰入 1 枚錨釘，縫合肩袖，適當(dāng)收緊打結(jié)，透視及活動(dòng)肩關(guān)節(jié)證實(shí)固定牢靠、無肩峰下撞擊，手術(shù)結(jié)束。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗菌、消腫、止痛對(duì)癥支持治療，術(shù)后第 2 天予以降鈣素治療骨質(zhì)疏松[1]，頸腕帶懸吊傷肢 2 周，術(shù)后 1 天進(jìn)行肱二頭肌等長收縮功能鍛煉。術(shù)后 3 天起進(jìn)行被動(dòng)及小范圍功能鍛煉，如鐘擺樣運(yùn)動(dòng)。術(shù)后 1 周進(jìn)行被動(dòng)盡可能的大范圍活動(dòng)；術(shù)后 2 周起鼓勵(lì)使用患肢參與日常生活活動(dòng)，如洗臉、刷牙、梳頭等；術(shù)后 6 周攝片，骨折線模糊，加強(qiáng)鍛煉，開始行患肩主動(dòng)全范圍活動(dòng)。術(shù)后 10～15 周攝片，骨折愈合，在肩關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)的同時(shí)可逐漸加強(qiáng)力量訓(xùn)練，并逐漸負(fù)重。

4. 療效評(píng)價(jià)：術(shù)后定期門診預(yù)約隨訪，隨訪內(nèi)容包括肩關(guān)節(jié)前、后位及側(cè)位 X 線片；末次隨訪時(shí)按照 Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：其中疼痛 35 分，功能 30 分，活動(dòng)度 25 分，解剖位置10 分。90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差。

結(jié) 果

59 例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為 37～67 min，平均 48.3 min；術(shù)后隨訪 11～21 個(gè)月，平均 15.4 個(gè)月。無血管、腋神經(jīng)損傷及傷口感染等早期并發(fā)癥發(fā)生；骨折均獲骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為 10～15 周，平均 13.2 周，無大結(jié)節(jié)骨折塊再移位發(fā)生，骨折愈合后，17 例應(yīng)患者要求取出空心釘。末次隨訪時(shí)按照 Neer 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組病例優(yōu)46 例 ( 78% )，良 9 例 ( 15% )，可 4 例 ( 7% )，全組優(yōu)良率 93% ( 圖 1 )。

圖 1 患者，女，73 歲，摔傷致右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折 a：術(shù)前 CT 三維重建顯示骨折移位；b～c：為術(shù)后第 2 天及術(shù)后6 個(gè)月 X 線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢靠Fig.1 A 73-years-old female patient had elderly osteoporotic fracture of the humeral greater tuberosity in the right side, which was caused by falling a: The preoperative CT reconstruction showed fracture and dislocation; b-c: X-ray film at 2 days and 6 months after the operation, showing good reduction and reliable internal fixation

討 論

1. 肱骨大結(jié)節(jié)損傷的特點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)在解剖上是岡上、下肌和小圓肌的止點(diǎn)，臨床上單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折約占整個(gè)肱骨近端骨折的 20%，關(guān)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折創(chuàng)傷機(jī)制的研究較多，主要的學(xué)說有：( 1 ) 受傷時(shí)肩袖肌肉強(qiáng)力收縮導(dǎo)致肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折；( 2 ) 受傷時(shí)存在肩關(guān)節(jié)前脫位，盂唇的剪切力造成大結(jié)節(jié)骨折[2]。也有研究表明在肩關(guān)節(jié)極度外旋時(shí)，大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊導(dǎo)致骨折。Bahrs 等[3]對(duì) 1985 年至 2001 年收治的 103 例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者的受傷機(jī)制、影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析后認(rèn)為，受傷時(shí)肩袖肌肉收縮時(shí)導(dǎo)致的骨性結(jié)構(gòu)撕脫性骨折并非大結(jié)節(jié)骨折的主要原因，大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊或在肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，大結(jié)節(jié)與盂唇之間的剪切和壓縮而造成的骨折才是大結(jié)節(jié)骨折的主要原因。老年骨質(zhì)疏松性肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者由于局部骨小梁稀疏，骨質(zhì)量差，骨的強(qiáng)度降低，在日常生活中輕微的暴力即可導(dǎo)致肱骨大結(jié)節(jié)骨折，骨折塊經(jīng)常粉碎，在肩袖與大結(jié)節(jié)連接的腱骨結(jié)合部常為菲薄的碎裂骨皮質(zhì)。

2. 骨質(zhì)疏松性肱骨大結(jié)節(jié)骨折治療存在的問題：對(duì)于確診的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，經(jīng)典的觀點(diǎn)認(rèn)為骨折移位＞0.5 cm 即可考慮切開復(fù)位內(nèi)固定治療[4]。治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的目的在于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系，重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，牢固固定，早期功能鍛煉。隨著微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)固定材料的發(fā)展，肱骨大結(jié)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)的選擇有多樣性：切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定[5]、切開復(fù)位肱骨近端鋼板內(nèi)固定、切開復(fù)位縫線內(nèi)固定等，臨床報(bào)道治療效果都較為滿意。

骨質(zhì)疏松性肱骨大結(jié)節(jié)骨折由于脆性骨折、內(nèi)固定物固著能力低等特點(diǎn)，必然給骨折的手術(shù)治療帶來很大困難：( 1 ) 骨折發(fā)生后粉碎性骨折多見，無法用一種內(nèi)固定進(jìn)行牢固固定；( 2 ) 骨質(zhì)量差，對(duì)內(nèi)固定物把持力下降，內(nèi)固定物較易發(fā)生術(shù)后松動(dòng)，導(dǎo)致固定失??；( 3 ) 肱骨大結(jié)節(jié)肩袖的附著處骨皮質(zhì)菲薄，為松質(zhì)骨，在受傷時(shí)存在損傷及術(shù)中復(fù)位骨折塊時(shí)的牽拉，在骨折塊固定后易發(fā)生后期無法察覺的撕脫骨折；( 4 ) 骨質(zhì)疏松性患者骨折愈合遲緩[6]，需要延長功能鍛煉的時(shí)間，導(dǎo)致患者的肢體功能恢復(fù)慢且較差；( 5 ) 術(shù)后再骨折發(fā)生率高。以上特點(diǎn)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性肱骨大結(jié)節(jié)骨折的常規(guī)手術(shù)內(nèi)固定治療常會(huì)發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、術(shù)后骨折塊移位、肩袖損傷術(shù)后抬肩無力等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果。

3. 手術(shù)要點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：筆者采用空心釘聯(lián)合錨釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松新肱骨大結(jié)節(jié)骨折主要經(jīng)驗(yàn)有以下幾點(diǎn)：( 1 ) 復(fù)位時(shí)用絲線縫合肩袖牽拉骨折塊，使之復(fù)位，避免直接牽拉骨折塊所引起的肩袖附著處骨質(zhì)隱性骨折；( 2 ) 在使用空心釘固定骨折塊時(shí)，以盡量少的螺釘固定，如果骨折塊較小，可以僅使用 1～2 枚空心釘，避免過多空心釘固定引起骨折塊碎裂，置釘時(shí)準(zhǔn)確掌握方向，其方向盡量和骨折面垂直，增加骨與螺釘?shù)哪Σ亮?，防止骨折塊旋轉(zhuǎn)，對(duì)于單枚空心釘固定尤其重要。螺釘長度需要穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)以增加把持力，無須過度旋緊螺釘，避免釘尾處骨塊粉碎；( 3 ) 螺釘固定后，在骨折線周圍骨質(zhì)較好的部位置入帶線錨釘縫合肩袖，分散骨折塊移位的應(yīng)力，減少錨釘?shù)拿摮鰴C(jī)會(huì)；( 4 ) 因?yàn)楣潭ɡ慰浚g(shù)后 1 天患者即可進(jìn)行功能鍛煉，利于肢體功能恢復(fù)；( 5 ) 術(shù)后注意骨質(zhì)疏松的藥物治療，一方面可以提高骨量、改善骨質(zhì)量，另一方面可以降低再骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本組59 例患者無血管、腋神經(jīng)損傷及傷口感染等術(shù)后并發(fā)癥；骨折均獲骨性愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)、骨折塊移位發(fā)生，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，優(yōu)良率為94%。

綜上所述，采用空心釘聯(lián)合錨釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性肱骨大結(jié)節(jié)骨折是一種有效的手術(shù)方式，可以取得良好的療效，值得在臨床上推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：王萌 )

. 肩關(guān)節(jié)外科 Shoulder surgery .

Cannulated screw joint suture anchor internal fixation in the treatment of elderly osteoporotic fracture of the

humeral greater tuberosity

FU Wen-qin, PAN Fu-gen, GAO Ru-feng, LIU Zuo-qing, LEI Jing-hui

Department of Orthopedics, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, 201700, PRC
Corresponding author: GAO Ru-feng, Email: gaorufeng@medmail.com.cn

【Abstract】Objective To discuss the effects of cannulated screws joint suture anchor internal fixation in the treatment of elderly osteoporotic fracture of the humeral greater tuberosity. Methods Fifty-nine patients with elderly osteoporotic humeral greater tuberosity fracture were admitted to our department from August 2010 to August 2014. There were 31 males and 28 females with an average age of 76.9 years ( range: 60-93 years ), involving 22 in the left and 37 right. All cases were of closed fractures. Sixteen patients were of simple greater tuberosity fracture. Forty-three were of greater tuberosity fracture combined with shoulder dislocation. In surgery, cannulated screws and joint anchor screws were used to fix fracture blocks. Neer shoulder function assessment criteria ( 90-100 points, excellent; 80-89 points, good; 70-79 points, fair; <70 points, poor ) was conducted at the latest follow-up: pain 35 points, function 30 points, range of motion ( ROM ) 25 points, anatomical position 10 points. Results All the 59 patients were successfully operated on in a mean time of 48.3 min ( range: 37-67 min ). The mean follow-up period was 13.4months ( range: 6-18 months ). No neurovascular complications or wound infection occurred. All patients obtained bony union after the mean time of 13.6 weeks ( range: 10-15 weeks ). No hardware failure or re-displacement of the fracture block occurred. According to Neer shoulder function assessment: excellent in 46 cases ( 78% ), good in 9 cases ( 15% ), and fair in 4 cases ( 7% ). The overall excellent and good rate was 93%. Conclusions It demonstrates satisfactory results in the treatment of the humeral greater tuberosity with cannulated screws joint suture anchors internal fixation in elderly osteoporotic fracture with small lesion, reliable fixation, good bone healing, quick recovery of the affected limb, and less complications. It is considered as a safe and effective method.

【Key words】Osteoporotic fractures; Aged; Humeral fractures; Fracture fixation, internal; Internal fixators

( 收稿日期：2014-04-28 )

通信作者：高如峰，Email: gaorufeng@medmail.com.cn

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.005
作者單位：201700 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科

中圖分類號(hào)：R681, R683.4