嚴(yán)連鳳,勵(lì)建安,朱 毅△,馬 鑫,金宏柱
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,南京 210023;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,南京 210029)
推拿治療腦卒中后痙攣的Meta分析?
嚴(yán)連鳳1,勵(lì)建安2,朱 毅1△,馬 鑫1,金宏柱1
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,南京 210023;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,南京 210029)
目的:系統(tǒng)評(píng)價(jià)推拿治療腦卒中后痙攣的療效。方法:在中國(guó)知網(wǎng)、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索至2014年4月推拿治療腦卒中后痙攣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),應(yīng)用RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果:推拿治療腦卒中后痙攣在Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分及改良Barthel指數(shù)方面優(yōu)于對(duì)照組,而在改良Ashworth量表評(píng)分方面療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:推拿可明顯提高腦卒中后痙攣患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力,但對(duì)痙攣程度的改善無(wú)明顯療效。
推拿;腦卒中后痙攣;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);Meta分析
腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的疾病,近90%的患者3周后可能出現(xiàn)痙攣[1]。痙攣是中樞性癱瘓時(shí)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷綜合征的部分表現(xiàn)[2],可導(dǎo)致疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙、姿勢(shì)控制障礙、尿失禁、個(gè)人清潔等多方面問(wèn)題[3]。腦卒中后肢體痙攣的西醫(yī)藥治療多采用口服巴氯芬、替扎尼定和注射A型肉毒素以及康復(fù)治療。中醫(yī)藥治療痙攣多采用活血通絡(luò)類中藥以及針刺、推拿治療。推拿通過(guò)將痙攣的肌肉充分拉長(zhǎng)以松解黏連,從而達(dá)到解除痙攣的目的[4]。其臨床研究報(bào)道較多,但目前臨床療效尚缺乏循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。
1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn):研究類型:推拿治療腦卒中后痙攣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);研究對(duì)象:腦卒中后痙攣患者;干預(yù)措施:對(duì)照組為常規(guī)治療(康復(fù)、針灸、藥物),治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加推拿治療,或?qū)φ战M采用傳統(tǒng)推拿,治療組為某種特殊推拿手法;結(jié)局指標(biāo):主要指標(biāo)采用改良Ashworth量表評(píng)分(MAS),次要指標(biāo)為簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)、改良Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)量表(MBI)等。排除標(biāo)準(zhǔn):非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);數(shù)據(jù)報(bào)道有誤。
1.2 檢索策略
計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、PubMed、Web Of Science、EMBase中推拿治療腦卒中后痙攣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),檢索時(shí)限從建庫(kù)起至2014年4月。
中文檢索式:①腦卒中或卒中或中風(fēng)或偏癱或腦梗死或腦出血或出血性腦卒中或缺血性腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦血管病或腦栓塞或腦血栓形成;②痙攣或痙證或肌張力增高;③ 推拿或按摩;④①和②和③。
英文 檢 索 式: ① stroke orhemiplegia or hemiplegic paralysis or cerebral infarction or cerebral hemorrhage or subarachnoid hemorrhage or hemorrhagic stroke or ischemic stroke orcerebrovascular disease or cerebral embolism or cerebral thrombosis;②spasm or spasticity or cramp or hypermyotonia or hypertonia;③ Tuina or Chinese massage or Manual therapy④①and②and③
1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)
納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的評(píng)估方法,主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:隨機(jī)分配方法;分配隱藏;盲法;結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;選擇性報(bào)告;其他偏倚。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件RevMa5.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析,若P≥0.10、I2<50%,說(shuō)明無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,反之則用隨機(jī)效應(yīng)模型。若納入試驗(yàn)提供的數(shù)據(jù)不能進(jìn)行Meta分析,則僅對(duì)其進(jìn)行描述性分析。
2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果
通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索,共檢索到文獻(xiàn)149篇,根據(jù)檢索出的題目、摘要等信息,篩除綜述、病例報(bào)告、動(dòng)物試驗(yàn)等非臨床研究及與本研究主題不符的文獻(xiàn)97篇。進(jìn)一步閱讀全文后排除推拿為輔助療法15篇,明顯數(shù)據(jù)錯(cuò)誤1篇,最終納入研究共20篇[5-24]1720例受試者。
2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況(表1)
表1 納入研究的一般情況
2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)
納入的20篇文獻(xiàn)中,有18[5-15,17-18,20-24]篇描述隨機(jī)產(chǎn)生的方法,其中有4[6,8,12,20]篇采用隨機(jī)數(shù)字表法,6[5,10,11,14,22,24]篇為臨床隨機(jī)(按就診先后順序、住院?jiǎn)坞p號(hào)等),8篇僅報(bào)告采用隨機(jī),余下2篇[16,19]未 提 及 隨 機(jī);基 線 比 較 方 面,有16[6-12,14-16,18-22,24]篇說(shuō)明“2組具有可比性”或“無(wú)顯著性差異”,并進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,2[5,13]篇只簡(jiǎn)單陳列一些數(shù)據(jù)(如年齡、性別),則報(bào)告“2組有可比性”,余下2[17,23]篇未提及“2組有可比性”;全部文獻(xiàn)僅1[7]篇提及“單盲”,且未敘述操作方法。無(wú)文獻(xiàn)對(duì)退出或失訪病例進(jìn)行記錄。
2.4 Meta分析結(jié)果
2.4.1 推拿治療腦卒中后痙攣的Meta分析①推拿對(duì)腦卒中后痙攣患者痙攣程度的影響 評(píng)價(jià)指標(biāo)為MAS:有9項(xiàng)研究報(bào)道了推拿對(duì)腦卒中后痙攣患者運(yùn)動(dòng)功能的影響[6,7,9-11,16,22],共 621例患者。各組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,WMD值為 -1.42(95%CI,-3.19~-0.36),治療組與對(duì)照組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;②推拿對(duì)腦卒中后痙攣患者運(yùn)動(dòng)功能的影響評(píng)價(jià)指標(biāo)為FMA:有11項(xiàng)研究報(bào)道了推拿對(duì)腦卒中后痙攣患者運(yùn)動(dòng)功能的影響[5-10,15,16,18,22],共575例患者。各組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,WMD值為4.72(95%CI,2.96~6.48),治療組優(yōu)于對(duì)照組;③推拿對(duì)腦卒中后痙攣患者日常生活活動(dòng)能力的影響 評(píng)價(jià)指標(biāo)為MBI:有9項(xiàng)研究報(bào)道了推拿對(duì)腦卒中后痙攣患者日常生活活動(dòng)能力的影響[6,8,11,12,14,16,20,23,24],共415例患者。各組間異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,WMD值為10.39(95%CI,8.92~11.86),治療組優(yōu)于對(duì)照組。
2.4.2 推拿治療腦卒中后痙攣的亞組分析①推拿與常規(guī)治療比較,MAS共納入9篇文獻(xiàn),分析結(jié)果顯示,2組間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,WMD值為(1.37(95% CI,-1.46~-1.28),2組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。II. FMA共納入10篇文獻(xiàn),分析結(jié)果顯示2組間異質(zhì)性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,WMD值為4.51(95%CI,2.74~6.28),治療組優(yōu)于對(duì)照組。III.MBI共納入7篇文獻(xiàn),分析結(jié)果顯示,2組間不存在異質(zhì)性,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,WMD值為 10.08(95%CI,8.13~12.04),治療組優(yōu)于對(duì)照組。
②推拿手法間比較MBI共納入2篇文獻(xiàn),分析結(jié)果顯示,2組間不存在異質(zhì)性,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,WMD值為 10.79(95%CI,8.56~13.02),治療組優(yōu)于對(duì)照組。
其余5篇[13,15,21,23,24]評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)為有效率、表面肌電RMS測(cè)定、神經(jīng)功能缺損情況等,本身存在較大差異,故暫且不對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行分析。
2.5 發(fā)表偏倚
以MAS、FMA、MBI的OR值為橫坐標(biāo),以SE (MD)值為縱坐標(biāo)繪制倒漏斗圖。結(jié)果顯示,圖形基本不對(duì)稱,考慮存在發(fā)表偏倚。
2.6 敏感性分析
分析結(jié)果FMA評(píng)價(jià)指標(biāo)改用固定效應(yīng)模型,MBI評(píng)價(jià)指標(biāo)改用隨機(jī)效應(yīng)模型,其結(jié)果相近,表明Meta分析結(jié)果比較穩(wěn)定。而MAS評(píng)價(jià)指標(biāo)改用固定效應(yīng)模型,WMD值為-1.37(95%CI,-1.45~-1.28),結(jié)果不同,表明Meta分析結(jié)果不穩(wěn)定。
本Meta分析結(jié)果表明,推拿治療腦卒中后痙攣在改善患者運(yùn)動(dòng)功能和提高日常生活能力方面有顯著療效,但對(duì)于患者痙攣程度的改善無(wú)明顯優(yōu)勢(shì),可從以下4方面分析其結(jié)果不穩(wěn)定的影響因素:①研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格,患者病程、治療療程長(zhǎng)短不一,推拿手法的流派、操作力度、熟練度等不一致;②納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限,缺乏外文文獻(xiàn);③納入研究的文獻(xiàn)Cochrane評(píng)估質(zhì)量較低,且推拿治療難以做到雙盲,有一定的缺陷性,導(dǎo)致研究結(jié)果受人為主觀因素的干擾較大,影響數(shù)據(jù)的客觀性和真實(shí)性;④推拿效果差或陰性結(jié)果的文章不易發(fā)表,未納入研究。
因此,推拿治療腦卒中后痙攣的療效尚有待進(jìn)一步論證,也提示我們?cè)诮窈蟮呐R床研究中需注意以下幾點(diǎn):一是正確運(yùn)用隨機(jī)分組方法和隨機(jī)分配方案的隱藏;二是需足夠大的樣本量;三是詳細(xì)記載失訪和退出情況;四是制定嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn);五是制定操作手法的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)等。
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Meta-analysis on Tuina for Treatment of Spasm after Stroke
YAN Lian-feng1,LI Jian-an2,ZHU Yi1△,MA Xin1,JIN Hong-zhu1
(1.Second Clinical Medical College of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,China; 2.First Clinical Medical College of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China)
Objective:To assess the therapeutic effect of Tuina on spasm after stroke.Methods;The knowledge network in China,the Cochrane Library databases such as retrieval from building up to 4 months in 2014 about the massage randomized controlled trials for the treatment of seizures after stroke.Meta analysis using RevMan 5.0 software.Results In 20 randomized controlled trial,a total of 1720 patients.Meta analysis results showed that the massage treatment of seizures after stroke in Fugl-Meyer movement score[WMD value=4.72(95%CI,2.96 to 6.48)],and the modified Barthel[WMD value=10.39(95%CI,8.92 to 11.86)]is better than that in control group,and the modified Ashworth scale score[WMD value=1.42(95%CI,3.19~0.36)]the curative effect of the differences have no statistical significance. Conclusion:The massage treatment of patients with seizures after stroke in improving motor function and daily life has significant curative effect,but has no obvious effect on the improvement of the patient spasm degree.
Tuina;Spasm after stroke;Randomized Controlled Trials;Meta-analysis
R244.1
:A
:1006-3250(2015)12-1566-03
2015-03-26
國(guó)家科技支撐計(jì)劃(2013BAI10B04)-腦卒中后痙攣的中醫(yī)康復(fù)臨床規(guī)范研究;江蘇中醫(yī)藥管理局科技項(xiàng)目(lz13023)-推拿規(guī)范化治療腦卒中后痙攣的臨床隨機(jī)對(duì)照研究及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)效益評(píng)價(jià)
嚴(yán)連鳳(1990-),女,江蘇淮安人,醫(yī)學(xué)碩士,從事推拿治療腦卒中后痙攣的臨床與研究。
△通訊作者:朱 毅,Tel:15365132012,E-mail:zhuyi1010@ 163.com。