李來好 張長江 李洪珂 楊賢玉 潘 登 王鵬程 周 君

經(jīng)肌間隙入路治療胸腰段椎體骨折

李來好 張長江 李洪珂 楊賢玉 潘 登 王鵬程 周 君

目的 與傳統(tǒng)骶棘肌剝離入路進行對比, 研究經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路治療胸腰段椎體骨折的手術(shù)方法、療效及優(yōu)勢。方法 選取43例胸腰段椎體骨折患者, 均行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng), 采用撐開復位內(nèi)固定術(shù)進行治療。隨機分為椎旁肌間隙入路22例(椎旁肌間隙入路組), 傳統(tǒng)骶棘肌剝離入路21例(傳統(tǒng)骶棘肌剝離入路組)。記錄兩組患者手術(shù)時間、出血量, 術(shù)前1 d及術(shù)后1、6個月視覺模擬(VAS)評分。對相關臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果 椎旁肌間隙入路組手術(shù)時間短, 出血量少, 術(shù)后于1、6個月隨訪時候無明顯肌肉萎縮, VAS評分均明顯低于傳統(tǒng)骶棘肌剝離入路組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 肌間隙入路相比開放入路具有置釘容易、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點, 臨床療效滿意。

肌間隙入路；胸腰椎體；骨折；內(nèi)固定

在傳統(tǒng)的胸腰椎后路手術(shù)中, 一般需要對雙側(cè)椎旁肌肉、韌帶等軟組織進行剝離, 這樣就容易對椎旁肌肉造成缺血以及失神經(jīng)支配, 破壞脊柱正常的生理組織, 術(shù)后瘢痕愈合后,容易影響腰背部肌肉的強度, 容易殘留腰背部疼痛［1］。為了減少對椎旁肌的損傷, 各種胸、腰椎后路微創(chuàng)入路手術(shù)方法應運而生, 經(jīng)多裂肌間隙對于只需行后路撐開復位, 無須椎管減壓的胸腰段椎體骨折的治療有其獨到的優(yōu)勢。本研究采用經(jīng)多裂肌間隙入路, 手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、對椎旁肌的損傷、干擾少等優(yōu)點, 取得良好療效, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月～2013年6月本院收治的43例胸腰段椎體骨折患者作為本次研究的對象, 隨機分為椎旁肌間隙入路組22例, 男16例, 女6例, 年齡19～46歲,平均年齡37.6歲；傳統(tǒng)骶棘肌剝離入路組21例, 男18例,女3例, 年齡17～45歲, 平均年齡34.6歲。其中T12椎體骨折為18例, L1椎體骨折16例, L2椎體骨折9例。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標準 患者的損傷時間在2周以內(nèi), 拍片顯示為：新鮮骨折；患者為單純性胸腰椎椎體骨折, 沒有脊髓神經(jīng)癥狀；Denis分型為前柱無壓縮或者壓縮但不伴后柱損傷的爆裂型骨折, 患者在手術(shù)中不需要后路椎管減壓。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng),采用撐開復位內(nèi)固定術(shù)進行治療。22例患者采用肌間隙入路, 全身麻醉滿意后, 患者取俯臥位, 保持腹部懸空(應用體位墊子), C型臂常規(guī)術(shù)前透視以定位骨折椎體, 以骨折椎體為中心, 用劃線筆后正中做標記；常規(guī)消毒鋪巾, 沿標記線逐層切開皮膚、皮下軟組織, 自胸、腰背筋膜表面分離, 肌間隙入路治療無需椎管減壓的胸、腰椎體骨折。剝離皮下組織至后正中線旁開2～3 cm, 尋找多裂肌和最長肌肌肉間隙,用骨膜剝離子鈍性分開肌間隙后, 用電刀剝離顯露上關節(jié)突外側(cè)緣及橫突, 以上關節(jié)突外緣線、橫突中線交點為進釘點,用定位針常規(guī)定位, C形臂透視確認定位針位置良好后, 開路錐及開口器開口, 絲攻擴大進釘釘?shù)? 擰入椎弓根螺釘,安裝兩側(cè)釘棒及頂絲, 用撐開器撐開使骨折椎體復位, C型臂透視, 復位滿意, 擰緊頂絲, 沖洗縫合手術(shù)傷口, 術(shù)畢不用放置引流。21例患者采用傳統(tǒng)骶棘肌剝離入路采取后正中切口, 切斷肌肉、韌帶在棘突的起點, 用電刀骨膜下剝離多裂肌至關節(jié)突和橫突水平, 剩下的其余步驟與同肌間隙入路治療組基本一致。

1.4 觀察指標 比較兩組術(shù)中、術(shù)后出血量和手術(shù)時間；對所有患者進行門診定期復診隨訪, 評估在手術(shù)前1 d和術(shù)后的1、6個月后的VAS評分；并在末次隨訪中評估患者平背畸形發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

椎旁肌間隙入路組手術(shù)時間45～75 min, 術(shù)中出血量80～130 ml；傳統(tǒng)骶棘肌剝離入路組70～106 min, 出血250～300 ml,兩者比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 術(shù)后1、6個月肌間隙入路組VAS評分明顯低于傳統(tǒng)骶棘肌剝離入路組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。內(nèi)固定系統(tǒng)于肌間隙內(nèi), 無死腔存留。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量、VAS評分比較()

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量、VAS評分比較()

注：與傳統(tǒng)骶棘肌剝離入路組比較,aP＜0.05

指標 椎旁肌間隙入路組(n=22)傳統(tǒng)骶棘肌剝離入路組(n=21)平均手術(shù)時間(min) 60±15a 83±17平均手術(shù)出血量(ml) 105±15a 280±23疼痛VAS(分)術(shù)前 9.1±0.4 9.0±0.5術(shù)后1個月 2.1±0.4a 3.1±0.4術(shù)后6個月 0.6±0.4a 2.6±0.4

3 討論

從解剖結(jié)構(gòu)過程中可以看到胸、腰背部筋膜切開后, 即可發(fā)現(xiàn)最長肌呈縱向排列, 最長肌內(nèi)側(cè)的多裂肌沿著肌肉間隙向深層顯露, 這樣切開后容易顯露小關節(jié)突和橫突, 在進行椎弓根螺釘?shù)闹踩霑r比較方便, 胸腰段椎體無肋骨的保護,這種解剖結(jié)構(gòu)的特殊性決定了手術(shù)椎弓根螺釘?shù)闹萌牖蛘吆笸鈧?cè)融合的操作較方便。

傳統(tǒng)的脊柱外科手術(shù)治療方法, 在顯露過程中會形成大范圍的椎旁肌剝離和牽拉, 使得肌肉神經(jīng)損傷較重, 容易引起術(shù)后椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配, 導致平背畸形和頑固性腰背部疼痛等腰椎術(shù)后失敗綜合征［2］, 在胸腰段椎體骨折患者治療中, 近年來相關報道強調(diào)了開放手術(shù)的治療中, 對于不需椎管內(nèi)減壓的病例采用Wiltse復位和后路器械堅固固定的優(yōu)點, 方向前等［3］、范順武等［4］在其研究中分析總結(jié)了肌間隙入路具備的4個優(yōu)勢：①從多裂肌和最長肌間隙進入, 不需損傷肌肉, 術(shù)后肌間不形成瘢痕組織；②肌肉在棘突和椎板的腱性起點, 維持了肌肉正常的生理特性；保留了多裂；③入路為腰神經(jīng)后大支內(nèi)側(cè)分支區(qū)域, 可以清楚地見到神經(jīng)并予以保護, 避免了盲目剝離而致神經(jīng)損傷；④置釘即位于肌間隙中, 不需廣泛牽開肌組織, 從而減少了對肌肉組織的牽拉損傷。王延國［5］在其等腰椎后路不同顯露方式對多裂肌影響的實驗研究中發(fā)現(xiàn), 采用不破壞椎旁肌的棘突正中劈開入路術(shù)后磁共振成像, 顯示椎旁肌萎縮程度明顯少于椎旁肌剝離組。對比健康人與慢性腰痛患者的磁共振圖像,發(fā)現(xiàn)慢性腰痛患者的多裂肌萎縮, 并伴有纖維化和脂肪沉積。本手術(shù)治療的入路, 優(yōu)點在于肌肉剝離少、激惹程度小, 術(shù)中在于重建脊柱的正常排列和穩(wěn)定性, 最大限度的減少、避免了傳統(tǒng)手術(shù)中大范圍剝離雙側(cè)多裂肌的缺陷。肌間隙入路相比開放入路具有置釘容易, 術(shù)中創(chuàng)傷小, 術(shù)后恢復快, 對脊旁肌的損傷少等優(yōu)點, 缺點是L3以下骶棘肌發(fā)達, 不適合本術(shù)式。手術(shù)出血量及時間與傳統(tǒng)入路比較均有明顯減少,肌間隙入路避免了脊旁肌的鈍性和銳性剝離, 椎旁肌肉、韌帶、神經(jīng)等軟組織的損傷明顯減小, 同時可以避免多裂肌的神經(jīng)損傷, 這樣的手術(shù)方法明顯降低了術(shù)中創(chuàng)傷導致的椎旁肌的退變以及在手術(shù)后發(fā)生腰背疼痛的幾率, 近期及遠期臨床療效有了明顯的改善。且本術(shù)式操作比較簡單、置釘直接、不需要特殊器械, 具有非常容易推廣的優(yōu)點, 這種手術(shù)方法符合微創(chuàng)理念, 是一種實用性強的治療胸腰段骨折的手術(shù)方式。

［1］ Kim CW.Scientific basis of minimally invasive spine surgery prevention of multifidus muscle injury during posterior lumbar surgery.spine, 2011, 35(26 Suppl):S281-S286.

［2］ Onesti ST.Failed back syndrome.Neurologist, 2004, 10(5):259-264.

［3］ 方向前, 胡志軍, 范順武, 等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙入路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究.中華骨科雜志, 2009, 29(4):315-319.

［4］ 范順武, 胡志軍, 方向前, 等.小切口與傳統(tǒng)開放術(shù)式行后路腰椎椎體間融合術(shù)對脊旁肌損傷的對比研究.中華骨科雜志, 2009, 29(11):1000-1004.

［5］ 王延國.腰椎后路不同顯露方式對多裂肌影響的實驗研究.山東大學, 2010.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.043

2015-01-04］

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